Az atipikus ductalis hyperplasia (ADH) vagy lebenyszerű neoplázia – atipikus lebenyszerű hyperplasia (ALH) vagy lebenyszerű carcinoma in situ (LCIS) – megállapításának legfontosabb következménye, hogy a beteg életében jelentősen megnő az emlőrák kialakulásának kockázata (ADH vagy ALH esetén 1-2 százalék évente, LCIS esetén körülbelül 2 százalék évente).1-3

Ezeket a betegeket alaposan tájékoztatni kell az emlőrák kockázatáról, valamint a megfelelő megfigyelési és kockázatcsökkentési stratégiákról, amelyeknek magukban kell foglalniuk a megelőző terápia megfontolását, amely bizonyítottan akár 70 százalékkal is csökkenti az emlőrák kialakulásának kockázatát az ilyen magas kockázatú emlőelváltozásokkal rendelkező nők esetében.2

A sebész számára egy másik fontos kérdés, hogy mikor kell műtétileg kimetszeni a magtűbiopszián (CNB) talált ADH vagy lobuláris neopláziás területet, hogy értékelni lehessen a rosszindulatúvá válás lehetséges upstagingjét.

Lobuláris neoplázia: ALH és LCIS

A lobuláris neoplázia olyan kifejezés, amely magában foglalja mind az ALH-t, mind a klasszikus LCIS-t, a különbséget csak a terminális ductus lobularis egység érintett százalékos aránya jelenti (az LCIS esetében nagyobb, mint az ALH esetében). Az emlőrák – invazív és ductus carcinoma in situ (DCIS) – kockázata mindkettő esetében fokozott, az ALH esetében körülbelül négy-ötszörösére, az LCIS esetében nyolc-kilencszeresére, mindkét emlő esetében fokozott a kockázat. Az abszolút kockázat legújabb becslései szerint az ALH esetében évi 1-2 százalék, az LCIS esetében évi 2 százalék.1-5

Az ALH és a klasszikus LCIS upgrade aránya a CNB-n a retrospektív vizsgálatokban a korai tanulmányokban széles skálán mozgott, de a következetes nagy magbiopsziákkal végzett kortárs vizsgálatok egyszámjegyű upgrade arányt mutatnak a tiszta lobuláris neoplázia esetében, tömeges elváltozás nélkül a képalkotáson. Az ALH-t az LCIS-től megkülönböztető újabb vizsgálatok az LCIS esetében magasabb upgrade-arányt mutatnak (7-28%), mint az ALH esetében (0-9%).6-8

A bizonyítékok túlsúlya tehát azt mutatja, hogy a tömeges elváltozás nélküli és a CNB-n tiszta ALH-t mutató betegek esetében nem szükséges a rutin kimetszés; a tiszta LCIS-t mutató (tömeges elváltozás nélküli) betegek esetében a kimetszést a beteg klinikai kontextusában kell megfontolni. Egy tanulmány a szűrő mágneses rezonanciás képalkotó eljárással (MRI) azonosított lobuláris neoplázia magasabb fokozati arányát állapította meg, különösen azoknál a nőknél, akiknél korábban már volt rákos megbetegedés.9 A comedo-necrosissal járó LCIS és a pleomorf LCIS esetében a fokozati arány akár 40% is lehet invazív rák, ezért ezeket ki kell vágni.10-11

ADH

ADH és az alacsony fokú DCIS szövettani fenotípusa azonos, és a megkülönböztetés elsősorban a jelen lévő atípia mennyisége alapján történik. Mivel az atipia lineáris kiterjedése az ADH és a DCIS megkülönböztetésének kritériuma, és mivel több vizsgálat is 10-30 százalékos upgrade-arányt mutatott ki az ADH esetében a CNB-n, a sebészi kimetszés a jól bevált standard ellátás.12 Mivel a sebészi kimetszés költséges és megterhelő a beteg számára, a folyamatban lévő kutatások célja az ADH alacsonyabb upgrade-aránnyal rendelkező alcsoportjának azonosítása, ahol a kimetszési biopszia biztonsággal elhagyható. Számos tanulmány értékelte az upgrade-hez kapcsolódó tényezőket, hogy megpróbálják azonosítani az alacsony upgrade-kockázatú alcsoportot.13,14 Az ezekben a tanulmányokban azonosított közös tényezők közé tartozik: nincs tömeges elváltozás, a mammográfiailag látható elváltozás nagy többségének (legalább 50 százalékának) eltávolítása, nincs nekrózis, és az ADH csak egy vagy két terminális ductus lobularis egységet érint.

Azoknak az ADH-s nőknek az esetében, akik megfeleltek ezeknek a kritériumoknak, az upgrade aránya csak 3-5 százalék volt. E kritériumok prospektív validálása azonban hiányzik, ezért a CNB-n talált ADH esetében továbbra is a sebészi kimetszés marad a standard ellátás.

Ha az ADH alacsony kockázatú alcsoportjában a sebészi kimetszés elhagyásának biztonságát meg lehetne állapítani, évente több mint 3000 nőt lehetne megkímélni egy olyan műtéttől, amelyből semmi haszna nem származik. Bármennyire is meggyőző ez a cél, korai lenne a műtéti kimetszés elhagyása a CNB-n lévő ADH esetében egy klinikai vizsgálaton kívül.

Következtetés

A lobuláris neoplázia és az ADH egyaránt az emlőrák hosszú távú fokozott kockázatát okozza, és a kockázatcsökkentési és felügyeleti stratégiák megvitatását kell kiváltania. A magbiopsziával azonosított ADH esetében a sebészi kimetszés a standard ellátás, bár a jelenlegi kutatási erőfeszítések egy olyan alcsoport azonosítására összpontosítanak, ahol a kimetszés biztonsággal elhagyható. A sebészi kimetszés ajánlott a “nem klasszikus” LCIS, például a pleomorf LCIS és a comedo-necrosissal járó LCIS, valamint a magbiopszián talált, MRI-n fokozódó léziókat tartalmazó LCIS esetében is. Az ALH esetében egyre több bizonyíték támasztja alá a műtéti kimetszés elhagyását, ha nincs tömeges elváltozás, nincs kísérő ADH, és a biopsziát vákuummal segített nagy magbiopsziával végezték, kiváló mintavételezéssel és a célképpel való egyezéssel. LCIS esetén a sebészi kimetszést a klinikai kontextus és a beteg céljainak figyelembevételével kell megfontolni (lásd 1. táblázat).

1. táblázat. Excizíciós biopsziára vonatkozó ajánlások

.

CNB lelet	Excizíciós biopsziára vonatkozó ajánlás
ALH egyező képalkotással	nem ajánlott
Klasszikus LCIS egybehangzó képalkotással	Figyelembe kell venni a kimetszést
Klasszikus LCIS MRI-vel azonosítva	Előre ajánlott
LCIS comedo-val.nekrózis	Javasolt
Pleomorf LCIS	Javasolt
ADH	Javasolt

1. Degnim AC, Dupont WD, Radisky DC, et al. Az atípusos hiperplázia kiterjedése rétegzi az emlőrák kockázatát 2 független női kohorszban. Cancer. 2016;122(19):2971-2978.
2. Coopey SB, Mazzola E, Buckley JM, et al. The role of chemoprevention in modifying the risk of breast cancer in women with atypical breast lesions. Breast Cancer Res Treat. 2012;136(3):627-633.
3. Menes TS, Kerlikowske K, Lange J, et al. Subsequent breast cancer risk following diagnosis of atypical ductal hyperplasia on needle biopsy. JAMA Oncol. 2017;3(1):36-41.
4. Chuba PJ, Hamre MR, Yap J, et al. Bilateral risk for subsequent breast cancer after lobular carcinoma-in-situ: Analysis of surveillance, epidemiology, and end results data. J Clin Oncol. 2005;23(24):5534-5541.
5. King TA, Pilewskie M, Muhsen S, et al. Lobular carcinoma in situ: A 29-year longitudinal experience evaluating clinicopathologic features and breast cancer risk. J Clin Oncol. 2015;33(33):3945-3952.
6. Mooney KL, Bassett LW, Apple SK. A magtűbiopsziával diagnosztizált magas kockázatú emlőelváltozások frissítési aránya: Egyetlen intézmény tapasztalatai és irodalmi áttekintés. Mod Pathol. 2016;29(12):1471-1484.
7. Sen LQ, Berg WA, Hooley RJ, Carter GJ, Desouki MM, Sumkin JH. A lobularis carcinoma in situ-t mutató magos emlőbiopsziát ki kell vágni, és atípusos lobularis hyperplasia esetén indokolt a megfigyelés. AJR Am J Roentgenol. 2016;207(5):1132-1145.
8. Nakhlis F, Gilmore L, Gelman R, et al. Incidence of adverse synchronous invasive carcinoma and/or ductal carcinoma in-situ in patients with lobular neoplasia: (TBCRC 020) eredményei. AJR Am J Roentgenol. 2016;23(3):722-728.
9. Khoury T, Kumar PR, Li Z, et al. Lobular neoplasia detected in MRI-guided core biopsy carries a high risk for upgrade: Négy különböző intézmény 63 esetének vizsgálata. Mod Pathol. 2016;29(1):25-33.
10. Wazir U, Wazir A, Wells C, Mokbel K. Pleomorf lobuláris carcinoma in situ: Jelenlegi bizonyítékok és szisztematikus áttekintés. Oncol Lett. 2016;12(6):4863-4868.
11. Flanagan MR, Rendi MH, Calhoun KE, Anderson BO, Javid SH. Pleomorf lobuláris karcinóma in situ: Radiológiai-patológiai jellemzők és klinikai kezelés. Ann Surg Oncol. 2015;22(13):4263-4269.
12. Bahl M, Barzilay R, Yedidia AB, Locascio NJ, Yu L, Lehman CD. Magas kockázatú emlőelváltozások: Egy gépi tanulási modell a patológiai frissítés előrejelzésére és a szükségtelen sebészeti kimetszés csökkentésére. Radiology. October 17, 2017 .
13. Nguyen CV, Albarracin CT, Whitman GJ, Lopez A, Sneige N. Atypical ductal hyperplasia in directional vacuum-assisted biopsy of breast microcalcifications: A sebészi kimetszés megfontolásai. Ann Surg Oncol. 2011;18(3):752-761.
14. Pena A, Shah SS, Fazzio RT, et al. Multivariate model to identify women at low risk of cancer upgrade after a core needle biopsy diagnosis of atypical ductal hyperplasia. Breast Cancer Res Treat. 2017;164(2):295-304.