Terápia

TOPIKUMOK

A lokális terápia kiválasztásának a pattanások súlyosságán és típusán kell alapulnia. A helyi retinoidok, a benzoil-peroxid és az azelainsav hatékony kezelések enyhe akne esetén. A helyi antibiotikumok és a bakteriosztatikus és gyulladáscsökkentő tulajdonságú gyógyszerek hatékonyak az enyhe és közepesen súlyos gyulladásos akne kezelésére. A kiválasztott helyi gyógyszerek adagolását, hozzávetőleges költségét és mellékhatásait a 2. táblázat foglalja össze.

A helyi készítmények megfelelő kiválasztása csökkentheti a mellékhatásokat és növelheti a betegek compliance-jét. Szerencsére a legtöbb aknés gyógyszer többféle formában is kapható. A krémeket és krémeket általában a száraz vagy érzékeny bőrre tartják fenn, míg a géleket az olajra hajlamos bőrre írják fel. Az előírt gyógyszeres kezelés ideje alatt a betegeknek hígító hatású arclemosókat és hidratáló krémeket kell használniuk.

Retinoidok és retinoid analógok

A topikus tretinoin (Retin-A) egy komedolitikus szer, amely normalizálja a hámszöveti bélés deszkamációját, ezáltal megakadályozza a pilosebaceus kivezetés elzáródását.8 Úgy tűnik, hogy ez a szer közvetlen gyulladáscsökkentő hatással is rendelkezik.9 Az A-vitamin származéka, a tretinoin krém, gél és folyékony formában kapható. A tretinoin mikrogömbökben (Retin-A Micro) a tretinoin egy polimerbe van kapszulázva, amely lassan szabadítja fel a hatóanyagot, ami kevesebb irritációt eredményez, mint más tretinoin készítmények esetében.10 Minden retinoid esetében a látható javulás nyolc-tizenkét hetes kezelés után következik be.

A tretinoint az ultraibolya (UV) fény inaktiválja és a benzoil-peroxid oxidálja. Ezért csak éjszaka szabad alkalmazni, és soha nem benzoil-peroxiddal együtt. A tretinoin a szaruréteg elvékonyításával csökkentheti a natív UV-védelem mennyiségét; ezért napi fényvédő használata ajánlott. Mivel a tretinoin által okozott irritáció dózisfüggő, a kezelést alacsony dózissal kell kezdeni. A betegeknek alkalmazásonként csak borsónyi mennyiségű készítményre van szükségük.

A tretinoin teratogenitására nincs erős bizonyíték, a tretinoin továbbra is a C terhességi kategóriába tartozik. 1998-ban publikált tanulmány11 a helyi tretinoin transzdermális felszívódására összpontosított, és megállapította, hogy a felszívódó koncentráció az endogén retinoidszint alatt van. A helyi tretinoin terhesség alatti alkalmazásával kapcsolatban azonban nem született végleges konszenzus. Bölcs dolog lehet elkerülni a helyi retinoidok vagy retinoid analógok alkalmazását olyan nőknél, akik a kezelés alatt teherbe eshetnek.

Az adapalén (Differin) egy helyi szintetikus retinoid analóg, amely normalizálja a tüszőhámsejtek differenciálódását és közvetlen gyulladáscsökkentő tulajdonságokat mutat. Kettős vak vizsgálatok kimutatták, hogy a 0,1 százalékos adapalén gél ugyanolyan hatásos, mint a 0,025 százalékos tretinoin gél.12 Az adapalén mind a tolerálhatóság, mind a hatás gyorsasága tekintetében jobb, mint a 0,025 százalékos tretinoin gél,12 és hatásában egyenértékű a 0,1 százalékos tretinoin mikrogömbökkel.13 Az adapalén ésszerű választás első vonalbeli helyi retinoidként; ez a szer különösen hasznos lehet olyan betegeknél, akik nem képesek elviselni a tretinoin által okozott irritációt.

A tazarotén (Tazorac) 0,05 és 0,1 százalékos gél és krém formában kapható. Ez egy X. terhességi kategóriájú szer. A tazarotén irritálóbb lehet, mint más retinoidok. A dózissal összefüggő erythema és égő érzés a leggyakoribb mellékhatások. Vizsgálatok szerint a tazarotén gél hatékonyabb keratolitikus, mint a 0,025 százalékos tretinoin gél14 és a 0,1 százalékos tretinoin mikrogolyós gél.15 Mivel a tazarotén fokozhatja az irritációt, általában második vonalbeli retinoid lehetőségnek tekintik olyan betegeknél, akik nem reagáltak a helyi tretinoin- vagy adapalénterápiára.

Topikus antibiotikumok

Az akne kezelés másik fő támasza ezek a szerek. A helyi antibiotikumokat általában retinoidokkal vagy benzoil-peroxiddal együtt alkalmazzák bármilyen fokú gyulladásos aknés betegeknél. A leggyakrabban alkalmazott helyi antibiotikumok a klindamicin és az eritromicin. Ezeket a gyógyszereket általában naponta egyszer vagy kétszer alkalmazzák.

Benzoil-peroxid és benzoil-peroxid kombinációk

A benzoil-peroxid olcsó és recept nélkül kapható. Erősebb hatással van a papulákra, mint a tretinoin, de gyengébb hatással van a komedókra.16 A helyi antibiotikumok és a benzoil-peroxid kombinációi növelik a hatékonyságot és csökkentik az antibiotikum-rezisztenciát a P. acnes kolonizációban szenvedő betegeknél. A készítmények gél formájában kaphatók, és közéjük tartozik az 1 százalékos klindamicin 5 százalékos benzoil-peroxiddal (BenzaClin) és a 3 százalékos eritromicin 5 százalékos benzoil-peroxiddal (Benzamycin). A készítmények egyformán hatékonyak a pattanások kezelésében.17 Egy vizsgálat18 , amely az 1 százalékos klindamicin és 5 százalékos benzoil-peroxid kombinációját hasonlította össze az 1 százalékos klindamicinnel önmagában, a kombinált készítményt hatékonyabbnak találta, és kevesebb P. acnes rezisztenciát mutatott.

Azelainsav

Ez a szer egy dikarbonsav, amely bakteriosztatikus és keratolitikus tulajdonságokkal rendelkezik. Az azelainsav (Azelex) különösen hatékony lehet a posztinflammatorikus hiperpigmentációval járó akne kezelésében.19

Más helyi hatóanyagok

A vény nélkül kapható termékek elsődleges vagy kiegészítő kezelésként használhatók. További vényköteles helyi szerek közé tartozik a szulfacetamid (Klaron) és a 10 százalékos szulfacetamid 5 százalékos kénnel (Sulfacet-R). A szulfacetamid termékek krém, gél és lemosó formulákban kaphatók. Ezek a készítmények általában nem számítanak első vonalbeli terápiának, de olyan betegeknél alkalmazhatóak, akik más helyi szereket nem tolerálnak.

Szisztémás szerek

Orális antibiotikumok

Ha az akne ellenáll a helyi terápiáknak, szájon át szedhető antibiotikumok alkalmazhatók. Az orális antibiotikumok általában kezdeti terápiát jelentenek a közepesen súlyos vagy súlyos gyulladásos aknés betegeknél. A szisztémás antibiotikumok csökkentik a P. acnes kolonizációt és saját gyulladáscsökkentő hatásuk van. Az első vonalbeli orális antibiotikumok közé tartozik a tetraciklin és az eritromicin. Mivel a P. acnes rezisztenciája az eritromicinnel szemben növekszik, ez az antibiotikum kezd másodvonalbeli szerré válni, amelyet akkor alkalmaznak, ha a tetraciklin vagy más makrolid antibiotikumokkal végzett kezelés sikertelen vagy nem tolerálható.20

A tetraciklint éhgyomorra kell bevenni. A vaspótlás és a tejtermékek csökkentik az antibiotikum szisztémás felszívódását. A fogak elszíneződésének és a csontozat növekedésének gátlása miatt a tetraciklin nem alkalmazható terhes nőknél és kilenc évnél fiatalabb gyermekeknél. A mérsékelt vagy súlyos fototoxicitás és a gyomor-bélrendszeri intolerancia szintén korlátozhatja a tetraciklin alkalmazását.

A doxiciklin (pl. Vibramycin, Doryx) gyakran alkalmazható mérsékelt vagy súlyos acne vulgaris kezelésére. A vele járó fényérzékenység azonban korlátozhatja hasznosságát.

A minociklin (Minocin) hatásos aknés gyógyszer, de az ezzel az antibiotikummal történő kezelés általában olyan betegeknek van fenntartva, akik nem reagálnak a fent említett kezelési lehetőségekre vagy nem tolerálják azokat.21 A ritka, de súlyos mellékhatások gyakoribbak a minociklint szedő betegeknél, mint a tetraciklinnel vagy doxiciklinnel kezelt betegeknél.22

Az orális antibiotikumokat hat-nyolc hétig kell szedni, mielőtt az eredmények nyilvánvalóvá válnának, és a kezelést hat hónapig kell folytatni a mikrobiális rezisztencia kialakulásának megelőzése érdekében.23 A gyulladás megszűnése után az orális antibiotikumokat abba lehet hagyni. A helyi antibiotikumok a további kezelés során folytathatók. Egyes betegeknél hosszú távú szájon át szedhető antibiotikumos kezelésre lehet szükség a pattanások ellenőrzéséhez és a hegesedés megelőzéséhez. Az akne kezelésére szolgáló szisztémás gyógyszerek adagolását, hozzávetőleges költségét és mellékhatásait a 3. táblázat foglalja össze.

Orális antibiotikumok és orális fogamzásgátló tabletták (OCP-k)

Az orális antibiotikumok együttes alkalmazása esetén aggodalomra ad okot az OCP-k hatékonyságának csökkenése. Bár ezt az aggodalmat nem támasztották alá kutatások, egyes betegtájékoztatók figyelmeztetést tartalmaznak az OCP hatékonyságának csökkenésére az egyidejű ampicillin- vagy tetraciklin-terápia esetén. A farmokinetikus adatok áttekintése csak a rifampin (Rifadin) egyidejű alkalmazása esetén mutatta ki a fogamzásgátló szteroidhormonok csökkenését.24 Ennek ellenére bölcs dolog lehet tájékoztatni az orális antibiotikumterápiában részesülő betegeket az OCP kudarcának lehetőségéről, és javasolni egy második fogamzásgátló módszer alkalmazását.

OCP-k

A fogamzásgátlók értékes kiegészítői lehetnek a női betegek aknéjának kezelésében. Az OCP-k csökkentik a keringő androgének mennyiségét, ezáltal csökkentik a faggyútermelést.25 Az OCP-kben lévő ösztrogén növeli a nemi hormonokat megkötő globulin mennyiségét, ami viszont csökkenti a szabad tesztoszteronszintet. Az ösztrogén csökkenti a gonadotropinok elülső agyalapi mirigy általi szekrécióját is, aminek következtében csökken a petefészkek által termelt androgének mennyisége. Ha az akne kezelésére OCP-t alkalmaznak, az orvosnak olyan készítményt kell felírnia, amely alacsony androgén lehetőséggel rendelkező progesztineket tartalmaz.25 A megfelelő progesztinek közé tartozik a noretindron (Norlutin), a noretindron-acetát (Aygestin), az etinodiol-diacetát (Zovia) és a norgestimát (Ortho-Cyclen). Végső soron az OCP kiválasztásának a tolerálhatóságon és a megfelelőségen kell alapulnia.

Isotretinoin

Ezt az A-vitamin-származékot súlyos, gyakran nodulocisztás és gyulladásos akne kezelésére használják. Az izotretinoin (Accutane) az akne kialakulásához hozzájáruló négy patogén faktor ellen hat. Ez az egyetlen olyan gyógyszer, amely hosszú távon képes elnyomni az aknét. Ahhoz, hogy ezt a gyógyszert felírhassa, az orvosnak regisztrált tagjának kell lennie a gyártó System to Manage Accutane-Related Teratogenicity (SMART) programjának. A SMART programot az Egyesült Államok Élelmiszer- és Gyógyszerügyi Hivatalával (FDA) közösen fejlesztették ki a nem kívánt terhességek minimalizálására és a betegek felvilágosítására az izotretinoin lehetséges súlyos mellékhatásairól és teratogenitásáról, amely az X. terhességi kategóriába tartozó gyógyszer.26

Az izotretinoin-terápia ritka mellékhatásai a hepatitis, a hipertrigliceridémia, az intrakraniális hipertónia, az arthralgia, a myalgiák, az éjszakai vakság és a hyperostosis.27 A szérum májfunkciós teszteket és a trigliceridszintet havonta ellenőrizni kell az izotretinoint kapó betegeknél. Ha az izotretinoin a terhességi időszakban jelen van, súlyos, több rendszert érintő magzati rendellenességeket okozhat.27 Ezért az izotretinoin-kezelés alatt és a kezelés befejezése után egy hónapig a fogamzásgátlás két formáját kell alkalmazni. Annak biztosítása érdekében, hogy a női betegek a kezelés megkezdésekor ne legyenek terhesek, az izotretinoin felírása előtt két negatív vizelet terhességi tesztre van szükség. A terhességi állapotot havi rendszerességgel újra ellenőrzik.26

Az izotretinoin és a depresszió közötti kapcsolat ellentmondásos. Egy 2000-ben közzétett metaanalízis áttekintette a depresszió, öngyilkosság vagy pszichiátriai zavarok állítólagos kockázatát az izotretinoint szedő betegeknél, és nem talált bizonyítékot arra, hogy a gyógyszer a depresszió, öngyilkosság vagy más pszichiátriai zavarok fokozott kockázatával járna.28 Ugyanakkor számos esetjelentés28 és esetsorozat28 írt le olyan helyzeteket, amikor a depresszió az izotretinoin terápia megkezdésekor kezdődött.