HÁTTÉR

A szívelégtelenség (HF) összetett szindróma, és a szindróma számos definíciója ismert. Az utóbbi években a legtöbb definíció hangsúlyozta, hogy mind a HF tüneteinek, mind a folyadékvisszatartás fizikai jeleinek jelenlétére szükség van .

A natriuretikus peptidek, például a B-típusú natriuretikus peptid (BNP) és az N-terminális pro-B-típusú natriuretikus peptid (NT-proBNP) plazmakoncentrációjának használata a HF diagnosztizálásában és stádiumbeosztásában, a kórházi/elutazási döntések meghozatalában és a klinikai események szempontjából veszélyeztetett betegek azonosításában bizonyítékokon alapul.

A határérték kiválasztása meghatározza bármely biokémiai teszt klinikai teljesítményét. Gyakran a referenciaintervallum felső határát használják az egészséges és a beteg megkülönböztetésére. Továbbá minden teszteredményt az adott klinikai kontextusban kell értelmezni.

Az NT-proBNP referencia tartománya a kontrollpopuláció jellegétől függően változik. Az NT-proBNP-értékek összefüggésben vannak például az életkorral és a testtömegindexszel (BMI). Meg kell jegyezni, hogy csak kevés adat áll rendelkezésre olyan egészséges alanyokról, akiknél echokardiográfiával kizárták a szívműködési zavarokat .

Az NT-proBNP határértékének megválasztása a vizsgálat várható felhasználásától függ. Az akut tünetekkel rendelkező betegeken végzett számos vizsgálatban az NT-proBNP optimális határértéke az akut HF diagnózisához lényegesen magasabbnak bizonyult, mint a járóbeteg-populáción végzett vizsgálatokban megfigyelt optimális határértékek. Továbbá a határértékek eltérnek a kizárás és a kizárás esetében.

A népesség öregszik. Ez azt jelenti, hogy a szívelégtelenség prevalenciája növekedni fog, mivel a betegség előfordulási gyakorisága az életkor előrehaladtával növekszik. Ezért fontos eldönteni, hogy a klinikai biokémiai paraméterek esetében életkortól függő referenciaintervallumokat használjunk-e vagy sem.

RAJZISZTIKAI IRÁNYELVEK

A natriuretikus peptidek használatára vonatkozóan hivatalos irányelvek állnak rendelkezésre. Ilyen például az ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2008 és a NACB Biomarkers of acute coronary syndromes and heart failure 2007 .

Az ESC-irányelvek az ajánlásokban konkrét határértékeket adnak meg.

1. ÁBRA: Flowhart a szívelégtelenség (HF) diagnosztizálásához az NT-proBNP segítségével HF-re utaló tünetekkel rendelkező, kezeletlen betegeknél (kivonat az ESC-irányelvekből)

A NACB-irányelvek az ajánlásokban nem említenek konkrét határértékeket. A szövegben azonban különböző tanulmányokat és azok eredményeit idézik. Továbbá egy táblázatot is bemutatnak, amely a klinikai teljesítményt (szenzitivitás, specificitás, prediktív értékek és pontosság) mutatja.

I. TÁBLÁZAT: Prediktív értékek meghatározott határértékek mellett (kivonat a NACB-irányelvekből)

Határérték, pg/ml	300	450	600	900	1000
Pozitív prediktív érték	62 %	68 %	73 %	86 %	78 %
Negatív prediktív érték	99 %	99 %	97 %	94 %	94 %	91 %

Ha a NACB teljesítményjellemzőket az ESC ajánlásban használt értékekkel hasonlítjuk össze, látható, hogy 400 pg/ml-nél a negatív prediktív érték 99 %; tehát ennél a határértéknél nagyon valószínűtlen, hogy a teszt tévesen osztályoz egy beteg személyt.

Az is látható, hogy 1000 pg/ml alatti értékeknél a pozitív prediktív értékek nem elég magasak ahhoz, hogy az NT-proBNP-eredmények alapján végleges diagnózisra lehessen következtetni.

KORSZABADÍTOTT HATÁRÉRTÉKEK

Amikor az NT-proBNP-t az akut dekompenzált HF diagnózisának klinikai eszközeként használják, gyakran alkalmaznak korhoz igazított határértékeket, és ez több vizsgálatban is megfelelőnek bizonyult. A PRIDE vizsgálat egy gyakran idézett referencia.

A korhoz igazított határértékek alkalmazása megvitatható. Egyesek azt feltételezhetik, hogy az életkor előrehaladtával elfogadható, hogy bizonyos mértékű romlás állhat fenn, és az egészségügyi rendszer csak akkor tartja megfelelőnek a kezelést, ha az szélsőségessé válik. Mások hasznosnak tartják az életkorral korrigált határértékeket a klinikai gyakorlatban.

A kor nem feltétlenül jár együtt függetlenül az NT-proBNP megnövekedett szintjével.

Mégis úgy tűnik, hogy számos, idősebb betegeknél gyakrabban megfigyelhető rendellenesség szignifikánsan összefügg a megnövekedett NT-proBNP-szint kockázatával.

A szervközi átjárhatóság egyre inkább tudatosul bennünk, ezért az egyes betegek biológiai állapotának teljes körű becslése, a kísérő rendellenességek és a születési év szerinti besorolás fontos a diagnózis felállítása és a laboratóriumi eredmények értelmezése szempontjából.

Az életkorhoz kötött határértékek alkalmazása mellett szól, hogy a natriuretikus peptidek koncentrációját befolyásoló kardiovaszkuláris változók mellett az idős kor (és a veseelégtelenség) szívelégtelenség hiányában is magasabb értékekhez vezethet.

Az életkorhoz kötött határértékekre példákat Januzzi és munkatársai (2006) adtak . Azt találták, hogy az akut szívelégtelenség kizárására egyetlen életkortól független határérték (300 pg/ml) jobb volt. A kizárásnál azonban úgy találták, hogy optimális az életkor szerint differenciált határértékek alkalmazása. A határértékeket a II. táblázat tartalmazza.
II. TÁBLÁZAT: Életkor szerint csoportosított határértékek az akut szívelégtelenség diagnózisához

Kor	Határérték	Szenzitivitás, %
		97
50-75 év		90
> 75 év

Néhányan úgy találják, hogy a PRIDE vizsgálat irányelveit csak addig kell alkalmazni, amíg a betegnél a társbetegségek jelenlétét vagy hiányát nem diagnosztizálják .

Bernstein és munkatársai (2011) újraértékelték az NT-proBNP emelkedés értelmezésének referencia tartományát azzal a feltételezéssel, hogy a PRIDE tanulmány eredményein alapuló értelmezés nem kizárólag az életkortól függ, és nem veszi kellőképpen figyelembe a kísérő betegségeket, amelyek a szívelégtelenségtől függetlenül is növelhetik az NT-proBNP szintet.

Bernstein és munkatársai a következőket találták az NT-proBNP és az életkor tekintetében:

• Az NT-proBNP erőteljes növekedése > 50 éveseknél
• Az NT-proBNP 7 %-os évtizedenkénti növekedése > 50 éveseknél
• A becsült glomeruláris filtrációs ráta (eGFR) 4 %-os évtizedenkénti csökkenése > 50 éveseknél
• Az NT-proBNP emelkedése az életkorral összefüggésben van az eGFR-rel rendelkező betegek arányával
• Az NT-proBNP emelkedése késleltethető vagy gyorsítható a betegség társbetegségei alapján

A Bernstein és munkatársai végső következtetése, hogy az NT-proBNP-szintek csak az NT-proBNP-t növelő fő zavaró társbetegségek eltávolítása után értékelhetők pontosan.

Azt javasolják, hogy a klinikusok kezdetben alkalmazhatják a PRIDE-kritériumokat, de fontolóra kell venniük egy alternatív megközelítés elfogadását. Bernstein és munkatársai a társbetegségek hiányának megállapítása után új tartományt állapítottak meg.

Megállapították, hogy 50 év feletti, társbetegségek nélküli normális személyek esetében a referencia-tartomány felső határa ~1000 pg/ml.

“STANDARDIZÁCIÓ” AZ NT-proBNP ASSAYS

Minden kereskedelmi NT-proBNP-tesztet vagy egy adott cég engedélye alapján, vagy maga az adott cég állít elő.

Az új NT-proBNP-módszernek nagyon szigorúan meg kell felelnie a cég módszerének ahhoz, hogy engedélyt kapjon az adott cégtől.

Az NT-proBNP-nek nincs hivatalos nemzetközi szabványosítása, de az összes forgalmazott diagnosztikai NT-proBNP-tesztnek van egyfajta “harmonizációja”.

Ez azt is jelenti, hogy az összes NT-proBNP-teszt eredménye felcserélhetően használható. Ezért függetlenül attól, hogy melyik NT-proBNP-tesztet használja, bármelyik vizsgálat cut-off adatait használhatja, amelyiket összehasonlíthatónak találja a saját beállításával.