Pszichiátereket és más mentálhigiénés szakembereket gyakran kérdeznek arról, hogy az étrend és a táplálkozás milyen szerepet játszik az ADHD etiológiájában és tüneteinek kezelésében. Ez a cikk az étrend ADHD-tünetekhez hozzájáruló szerepét vizsgálja, beleértve azt is, hogy bizonyos élelmiszerek és adalékanyagok elhagyása, valamint más élelmiszerek vagy tápanyagok fogyasztása hogyan befolyásolhatja a tüneteket. A tápanyag-kiegészítés szerepét is áttekintjük, beleértve azokat a lehetséges mechanizmusokat, amelyek mögött meghúzódnak, hogy a tápanyag-kiegészítés miért enyhítheti a rendellenesség egyes tüneteit.

A kiiktató étrendek szerepe

A kiiktató étrendek az 1970-es évek óta szerepelnek az ADHD tüneteinek kezelésében, Feingold1 gyermekallergológus munkájával kezdődően, aki más élelmiszerek mellett az olyan élelmiszer-adalékanyagok, mint a színezékek és tartósítószerek kiiktatását is javasolta. Feingold elmélete szerint az erősen antigénes (gyakran allergiával és intoleranciával összefüggésbe hozott) élelmiszerek negatívan befolyásolják az ADHD-s gyermekek viselkedését (hiperkinézis). Annak ellenére, hogy sok család anekdotikusan arról számolt be, hogy ezeknek az élelmiszereknek a Feingold-diéta alapján történő elhagyása jelentősen javította gyermekeik viselkedését, a hatékonysági vizsgálatok kezdeti eredményei nem voltak meggyőzőek. Az ezeket a vegyes eredményeket követő évtizedben a stimuláns gyógyszerek kerültek előtérbe az ADHD elsődleges kezelésében, ami valószínűleg hozzájárult ahhoz, hogy csökkent a tudományos érdeklődés az ADHD étrendi beavatkozásai iránt.

Az elmúlt két évtizedben megújult a tudományos érdeklődés az ADHD étrendi beavatkozásai iránt. A Southamptoni Egyetem randomizált, kettős vak, placebo-kontrollált vizsgálataiban a 3 évesek és a 8 és/vagy 9 évesek közösségi mintáiban az élelmiszer-színezékek és tartósítószerek fogyasztása összefüggést mutatott a hiperaktív viselkedéssel.2,3 Bár a vizsgálat inkább közösségi, mint klinikai mintát tartalmazott, az eredmények a Feingold-diéta elméleti alapjainak újragondolásához vezettek, legalábbis néhány hiperaktív gyermek esetében.

A southamptoni vizsgálatban résztvevők genotípusainak további vizsgálata rávilágított az élelmiszer-adalékanyagokra adott egyéni reakciókat befolyásoló lehetséges mechanizmusokra. Stevenson és munkatársai4 szerint az ADHD-s gyermekeknél a hisztamin génpolimorfizmusok, amelyek a hisztaminerg rendszerben bekövetkező változásokhoz kapcsolódnak, magyarázzák az egyes élelmiszer-adalékanyagokra adott eltérő válaszokat.

Meta-elemzések kimutatták, hogy a gyermekek mintegy 8%-ánál bizonyos élelmiszerek, adalékanyagok és ételfestékek elhagyása jelentős javulást eredményezett az ADHD tüneteiben. Ezekre az eredményekre válaszul több európai nemzet betiltotta bizonyos mesterséges ételszínezékek használatát, mivel erősek a bizonyítékok arra vonatkozóan, hogy ezek a színezékek káros hatással lehetnek a gyermekkori viselkedésre, miközben semmilyen táplálkozási értéket nem nyújtanak a gyermek számára. Fontos azonban megjegyezni, hogy Nigg és munkatársai vizsgálatában6 a hatások nem voltak szignifikánsak a tanárok beszámolói és a megfigyelői mérések alapján.

Összességében az ételfestékek és adalékanyagok eltávolításának klinikai hasznosságát a nehézségekkel és a költségekkel szemben kell mérlegelni. Ideális esetben az olyan összetevőket, mint az élelmiszer-színezékek és tartósítószerek, minimalizálni kellene az élelmiszer-ellátásban, ahelyett, hogy elvárnánk a családoktól, hogy eligazodjanak ezen élelmiszer-adalékanyagok, különösen a színezékek kizárásában. Míg az élelmiszer-színezékek és adalékanyagok eltávolítása a betegek megterhelését igényli, ezek az összetevők semmilyen egészségügyi előnnyel nem járnak, és pusztán “esztétikai” jellegűek, amelyeket az élelmiszergyártók arra használnak, hogy a gyerekeket több feldolgozott élelmiszer fogyasztására csábítsák.

Egy tanulmány, amely tovább ment, mint az élelmiszer-adalékanyagok és színezékek ADHD-tünetekre gyakorolt hatásának vizsgálata, a The Impact of Nutrition on Children with ADHD (INCA) tanulmány.7 A vizsgálatban a teljes oligoantigén diéta vagy a “kevés élelmiszer diéta” (más potenciális allergének, például a búza, a tejtermékek, bizonyos húsok, szénhidrátok, gyümölcsök és zöldségek kiiktatása is) hatásait is vizsgálták. A néhány élelmiszert tartalmazó diétáknál néhány hétig (2-5 hétig) maradnak az élelmiszer-korlátozások, amelyek során az egyén csak néhány különböző hipoallergén élelmiszert (pl. rizs, pulyka, saláta, körte, víz) fogyaszthat, majd az élelmiszerek szélesebb választékát fokozatosan újra bevezetik.

Az ilyen diéták alkalmazása problematikus, mert az élelmiszer-korlátozások megnehezítik a vakítást. Ráadásul egy ilyen beavatkozás támogatásának vagy irányításának biztosítása kívül esik a legtöbb mentálhigiénés szakember szakértelmén. A családok számára az ilyen szintű étrendi korlátozás fenntartása kihívást jelenthet. Mindazonáltal az INCA-vizsgálat jelentős tünetcsökkenést mutatott ki az ADHD-s egyéneknél. A mechanizmusok azonban bizonytalanok, mivel a vizsgálat nem tudott összefüggést kimutatni az immunglobulin E (IgE) és IgG szintek és az erősen korlátozó étrendnek való kitettség között.

Az eliminációs/oligoantigén diétára vonatkozóan 0,29-es hatásméretet jelentettek 6 kontrollált vizsgálatban, amelyekben 195 résztvevő vett részt.6 Az eredmények szerint az ADHD-s gyermekek körülbelül egyharmada kiváló (>40%-os tünetcsökkenés) választ mutatott. Catalá-López és munkatársai8 szerint azonban az eliminációs diétával kapcsolatos kutatásokat jelentősen hátráltatja a módszertani heterogenitás, ami kis vagy pontatlan hatásméreteket eredményez, amelyeket óvatosan kell értelmezni. Bár a kevés élelmiszert tartalmazó diéta az ADHD-s gyermekek egy kisebbségénél viselkedésbeli és/vagy kognitív változásokat eredményezhet, annak az alcsoportnak az azonosítása, akiknél ez a kezelés beválik, nehezen megoldhatónak bizonyul, és a diéta ismét jelentős terhet jelent a családok számára.

Kazein- vagy gluténmentes diéta

Az ADHD-s betegek körében az ételallergiák fokozott gyakoriságáról szóló elbeszélések ellenére az ADHD és a tej- vagy kazeinintolerancia közötti kapcsolatot vizsgáló rendszeres áttekintések nem voltak meggyőzőek. Hasonlóképpen, annak ellenére, hogy a cöliákiában szenvedőknél a gluténintolerancia és a hiperaktivitási tünetek között összefüggés van, a bizonyítékok nem támasztják alá az ADHD és a cöliákia közötti egyértelmű kapcsolatot.9 Az oligoantigén diéták részeként a tejtermékek és a búza/glutén kizárásával viselkedésbeli javulást tapasztaltak. Nem világos azonban, hogy ezek a hatások maguknak ezeknek vagy más antigénes élelmiszereknek az eltávolításából erednek-e, vagy másodlagos tényezők, például a bélmikrobióta megváltozása miatt.

A cukor szerepe

A cukor ADHD-tünetek kifejeződésében játszott szerepének megfontolása a cukor fogyasztása után a gyermekek fokozott hiperaktivitásának megfigyelései alapján merült fel. A keresztmetszeti vizsgálatok lineáris összefüggést mutatnak a cukortartalmú üdítőitalok fogyasztása és a hiperaktivitás között10. Tekintettel azonban ennek az összefüggésnek a kontextusára (pl. a gyermekek születésnapi partijai), a cukorfogyasztás és a hiperaktivitás közötti valódi összefüggést befolyásolhatják azok a környezeti és szituációs tényezők, amelyekben nagy mennyiségű cukrot fogyasztanak.

Míg viszonylag jól bizonyított, hogy a rövid távú cukorfogyasztás nem hozható kapcsolatba az ADHD tüneteivel, Johnson és munkatársai11 elmélete szerint a cukor krónikus túlfogyasztása befolyásolhatja a dopaminszabályozást, és ezért etiológiai tényező lehet az ADHD-ban. Az Amerikai Gyermekgyógyászati Akadémia valóban azt ajánlja, hogy a jó mentális és fizikai egészség támogatása érdekében a cukrot az összes kalória kevesebb mint 10%-ára korlátozzák naponta (2 és 19 év közötti gyermekek esetében nagyjából napi 6 teáskanálnyit).

Teljes étrendi megközelítések

Sok családban felmerül a kérdés, hogy pusztán az egészséges táplálkozás segít-e az ADHD tünetein. Egyesek esetében ez igaz lehet. Bizonyos táplálkozási szokásokat összefüggésbe hoztak az ADHD tüneteivel. Azoknál a serdülőknél, akik nyugati étrendet fogyasztanak, amelyet a finomított szénhidrátok, cukrok és nátrium, az összes és telített zsírok magas bevitele, valamint az omega-3 zsírsavak, rostok és folsav alacsonyabb bevitele jellemez, az ADHD magasabb előfordulási gyakoriságát mutatták ki, még a zavaró változók ellenőrzése után is.12 Az ADHD és a rossz minőségű táplálkozás között megfigyelt kapcsolat kétirányú lehet, mivel az ADHD-s egyének a magasabb impulzivitás és a jutalmazási preferencia következtében rosszabb étrendi döntéseket hozhatnak a nem érintett társaikhoz képest.

Míg az egészséges táplálkozás az egyik szempont, egy másik figyelembe veendő tényező a 21. században fogyasztott élelmiszerek tápanyag-összetétele az 50 vagy 100 évvel ezelőttihez képest. Az 1940-es években 20 gyümölcs és zöldség ásványi anyag összetétele jelentősen alacsonyabb volt, mint ugyanezen gyümölcsök és zöldségeké az 1990-es években.13 A műtrágyával, növényvédő szerekkel és erős öntözéssel termesztett, nagy hozamú növények jelentős mértékben kimeríthetik a talajban ezeket a tápanyagokat.

Egyes családok számára az egészséges táplálkozás nehézséget jelent, mivel a feldolgozatlan élelmiszereket, köztük friss termékeket árusító szupermarketek nem elérhetők. Az “élelmiszersivatagok” olyan földrajzi régiók, ahol a jellemzően alacsonyabb társadalmi-gazdasági helyzetű lakosokat korlátozza a vegyesboltokban és gyorséttermekben elérhető választék. Az élelmiszersivatagokban a táplálkozási lehetőségek általában a magas só-, egészségtelen zsír- és cukortartalmú, feldolgozott élelmiszerekre korlátozódnak, a friss gyümölcsök, zöldségek és teljes kiőrlésű gabonafélék pedig alig vagy egyáltalán nem állnak rendelkezésre. Így még a jószándékú szülőknek is nehézséget okozhat a helytelen táplálkozás kezelése. Ez az a terület, ahol a táplálékkiegészítéssel kapcsolatos kutatások különösen érdekesek lehetnek.

Egyedi tápanyagokkal való kiegészítés

Az omega-3 és omega-6 alacsonyabb szérumszintje ADHD-s gyermekeknél vagy a többszörösen telítetlen zsírsavak (PUFA-k) rosszabb felszívódására és/vagy fokozott anyagcseréjére utal. Neurofiziológiai tulajdonságaik miatt a PUFA-k védő vagy moduláló szerepet játszhatnak a neurológiai folyamatokban, beleértve az idegi jelátvitelt, a szinaptikus működést és a neurotranszmitterek szabályozását.

A PUFA-k ADHD-s egyéneken végzett kontrollált kezelési vizsgálatainak eredményei azt mutatják, hogy a tüneti változások jelentősnek tűnnek egy jelentős kisebbség esetében, függetlenül az e populációra vonatkozó általános kis hatásméretektől. Tekintettel arra, hogy a kutatások az omega-3 zsírsavak csökkentését mutatták ki ADHD-s gyermekeknél, és a tünetek szerény javulását (a hatásméret becslései 0,18 és 0,31 között mozognak), ez ésszerű lehetőség a bevált terápiák mellett.14

A többi mikrotápanyag-kiegészítő, például az egyes vitaminok, ásványi anyagok, aminosavak esetében az eredmények ellentmondásosak. Számos kutató arra a következtetésre jutott, hogy az egyes tápanyag-intervenciók nem feltétlenül hatékonyak az ADHD tüneteinek javításában, talán az aberráns biokémiai útvonalak összetett kölcsönhatása miatt az ADHD-s embereknél. Figyelembe véve, hogy milyen sokféle tápanyagra van szükség a nagy anyagcsere-aktivitású agy fenntartásához, logikus, hogy a tápanyagok kombinációjával kiegészítve biztosítsuk az optimális agyműködéshez szükséges építőelemeket.

Multi-összetevős, széles spektrumú mikrotápanyagok

A széles spektrumú mikrotápanyagokkal (BSM) az ADHD kezelésében végzett kísérleteket eddig ellentmondások övezték, amelyek valószínűleg abból adódtak, hogy a nagyon kis dózisok alkalmazása nem jelentős hatást eredményezett; vagy mega-dózisok, amelyek a toxicitással és a mellékhatásokkal kapcsolatos problémákhoz vezettek. Az elmúlt évtizedben azonban számos vizsgálatban használtak BSM-et olyan dózisokban, amelyek elégségesek voltak az ADHD alapvető tüneteinek kezeléséhez, és a toxikus szintek alatt maradtak. Bár a vizsgálatok eltérő összetételűek voltak a BSM összetételét és időtartamát tekintve, mindegyik jelentős javulást eredményezett a viselkedéses működésben, beleértve az alapvető ADHD-tüneteket és/vagy az érzelmi szabályozást. Megnyugtató módon nagyon kevés mellékhatásról számoltak be, és nem volt különbség az aktív és a placebokezelés között.15

Két randomizált klinikai vizsgálat kis és közepes hatásmérettel jelentős javulást mutatott ki több működési területen, beleértve az ADHD tüneteit (különösen a figyelmetlenséget), valamint az érzelmi szabályozást az ADHD-s felnőttek és gyermekek esetében.16,17. Az ADHD-s felnőtt résztvevők egyéves nyomon követése azt mutatta, hogy a BSM-formulát folytató 20% körében az ADHD-tünetek a nem klinikai tartományban voltak – ez jelentős javulás a kiindulási értékhez képest.18

A BSM hatékonyságát illetően az ADHD esetében fontos megjegyezni, hogy az ADHD-val kapcsolatos BSM-kísérletek többségét gyógyszermentes egyénekkel végezték. Bár a BSM-nek a stimuláns gyógyszeres kezelés kiegészítéseként történő alkalmazásával kapcsolatban óvatosság indokolt, a korai kutatások arra utalnak, hogy bizonyos esetekben a gyógyszeradagok csökkentésére lehet szükség (orvosi felügyelet mellett), ha a tápanyagokkal együtt szedik őket.19 A dózis csökkentése feltehetően azért lehetséges, mert a tápanyagok erősítik a gyógyszeres kezelést, ezért óvatosnak kell lenni a kombinálással és az orvosi felügyelet szükségességével.

Bár az itt leírt, több összetevőből álló kísérletek mind ígéretesnek bizonyultak, a hatékonyságra vonatkozó véglegesebb ajánlások megfogalmazásához replikációra és hosszabb távú vizsgálatokra van szükség, beleértve a gyógyszert szedő klinikai populációkat is. A vizsgálatok során nem merültek fel jelentős biztonsági aggályok, ami arra utal, hogy legalábbis rövid távon a tápanyagok nincsenek negatív hatással a működésre vagy az általános egészségi állapotot jelző vérmarkerekre (pl. vérképzés, máj- vagy veseműködés). Az olyan mellékhatások, mint a gyomor-bélrendszeri zavarok általában enyhék, rövid ideig tartanak, és enyhülnek, ha a tablettákat étellel és vízzel együtt veszik be.

Következtetés

Egyre több kutatás utal arra, hogy az étrend, mind bizonyos adalékanyagok és/vagy allergének elhagyása, mind a tápanyagokban gazdag élelmiszerek fogyasztása szerepet játszik az ADHD-ban. Ezeknek az étrendi változtatásoknak a hatásai csekélyek, és az egyének közötti különbségek, például a genetikai polimorfizmusok és az ételérzékenységek miatt alakulhatnak ki. A kizárólagos étrendi beavatkozásoknál meggyőzőbbek azonban az omega-3 zsírsavakkal és/vagy BSM-formulákkal végzett kiegészítő vizsgálatok, amelyek nagy, de biztonságos dózisban biztosítják az optimális agyműködéshez szükséges tápanyag-építőelemeket.

Acknowledgements-Dr Johnstone-t az NIH-NCCIM 5R90AT00892403 támogatásával támogatta a Nemzeti Természetgyógyászati Egyetem és a Helfgott Kutatóintézet (Portland, OR); támogatást kapott továbbá az Oregon Health & Science University gyermek- és ifjúsági pszichiátriai tanszékétől.

Közzétételek:

Dr. Rucklidge a Klinikai Pszichológia professzora, Pszichológiai Tanszék, University of Canterbury, Christchurch, Új-Zéland. Dr. Taylor kutatási szakértő, Okinawa Institute of Science and Technology Graduate University, Okinawa, Japán. Dr. Johnstone kutató, Nemzeti Természetgyógyászati Egyetem, Helfgott Kutatóintézet, valamint pszichológus és klinikai kutató, Gyermek- és Ifjúsági Pszichiátria Tanszék, Oregon Health & Science University, Portland, OR.

A szerzők nem jelentenek összeférhetetlenséget a cikk témájával kapcsolatban.

1. Feingold BF. A mesterséges élelmiszer-aromákkal és -színezékekkel összefüggő hiperkinézis és tanulási zavarok. Am J Nurs. 1975;75:797-803.

2. Bateman B, Warner JO, Hutchinson E, et al. The effects of a double blind, placebo controlled, artificial food colorings and benzoate preservative challenge on hyperactivity in a general population sample of preschool children. Arch Dis Child. 2004;89:506-511.

3. McCann D, Barrett A, Cooper A, et al. Food additives and hyperactive behaviour in 3-year-old and 8/9-year-old children in the community: a randomized, double-blinded, placebo-controlled trial. Lancet. 2007;370:1560-1567.

4. Stevenson J, Sonuga-Barke E, McCann D, et al. The role of histamine degradation gene polymorphisms in moderating the effects of food additives on children’s ADHD symptoms. Am J Psychiatry. 2010;167:1108-1115.

5. Sonuga-Barke EJ, Brandeis D, Cortese S, et al. Nonpharmacological interventions for ADHD: systematic review and meta-analyses of randomized controlled trials of dietary and psychological treatments. Am J Psychiatry. 2013;170:279-289.

6. Nigg JT, Lewis K, Edinger T, et al. Meta-analysis of attention-deficit/hyperactivity disorder or attention-deficit/hyperactivity disorder symptoms, restriction diet, and synthetic food color additives. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2012;51:86-97.

7. Pelsser LM, Frankena K, Toorman J, et al. Effects of a restricted elimination diet on the behaviour of children with attention-deficit hyperactivity disorder (INCA study): a randomized controlled trial. Lancet. 2011;377:494-503.

8. Catala-Lopez F, Hutton B, Nunez-Beltran A, et al. The pharmacological and non-pharmacological treatment of attention deficit hyperactivity disorder in children and adolescents: A systematic review with network meta-analyses of randomized trials. PLoS One. 2017;12:e0180355.

9. Erturk E, Wouters S, Imeraj L, et al. Az ADHD és a cöliákia összefüggése: mi a bizonyíték? A szakirodalom szisztematikus áttekintése. J Atten Disord. January 2016; Epub ahead of print.

10. Lien L, Lien N, Heyerdahl S, et al. Üdítőital-fogyasztás és hiperaktivitás, mentális distressz és magatartási problémák serdülők körében Oslóban, Norvégiában. Am J Public Health. 2006;96:1815-1820.

11. Johnson RJ, Gold MS, Johnson DR, et al. Attention-deficit/hyperaktivitás zavar: itt az ideje újraértékelni a cukorfogyasztás szerepét? Postgrad Med. 2011;123:39-49.

12. Howard AL, Robinson M, Smith GJ, et al. Az ADHD összefügg a “nyugati” táplálkozási mintával serdülőknél. J Atten Disord. 2011;15:403-411.

13. Mayer AB. A gyümölcsök és zöldségek ásványi anyag tartalmának történeti változásai. Br J Food. 1997;99:207-211.

14. Hawkey E, Nigg JT. Omega-3 zsírsav és ADHD: vérszintelemzés és a szupplementációs vizsgálatok metaanalitikus kiterjesztése. Clin Psychol Rev. 2014;34:496-505.

15. Rucklidge JJ, Kaplan B. Széles spektrumú mikrotápanyag-kezelés a figyelemhiányos/hiperaktivitási zavar kezelésére: indoklás és eddigi bizonyítékok. CNS Drugs. 2014:1-11.

16. Rucklidge JJ, Frampton CM, Gorman B, et al. Felnőttek figyelemhiányos hiperaktivitási zavarának vitamin-ásványi kezeléséről: kettős vak, randomizált, placebo-kontrollált vizsgálat. Br J Psychiatry. 2014;204:306-315.

17. Rucklidge JJ, Eggleston MJF, Johnstone JM, et al. Vitamin-ásványi anyag kezelés javítja az agressziót és az érzelmi szabályozást ADHD-s gyermekeknél: teljesen vak, randomizált, placebokontrollált vizsgálat. J Child Psychol Psychiatry. 2018;59:232-246.

18. Rucklidge JJ, Frampton CM, Gorman B, et al. Felnőttek ADHD vitamin-ásványi anyagokkal történő kezelése: egy randomizált, kontrollált vizsgálat 1 éves naturalisztikus nyomon követése. J Atten Disord. 2017;21:522-532.

19. Gately D, Kaplan BJ. Multinutriens formulát fogyasztó bipoláris zavarban szenvedő felnőttek adatbázis-elemzése. Clin Med Psychiatry. 2009;4:3-16.