A prosztataspecifikus antigén (PSA) szűrést csaknem 30 évvel ezelőtt fogadták el széles körben, és bár sok férfi javára vált, még mindig vannak velejáró hátrányai. Az érzékenység korlátai szükségtelen prosztata biopsziákhoz és klinikailag jelentéktelen prosztatarák (PCa) kimutatásához vezettek. A PSA-szűrés az 1990-es években kezdődött, ami a PCa gyakoriságának növekedését okozta, mivel több férfinál diagnosztizáltak korábbi stádiumú betegséget.1 A szűrés egyik mellékhatása az volt, hogy több alacsony kockázatú és gyakran indolens betegséget diagnosztizáltak, ami túlkezeléshez és az azt követő megnövekedett morbiditáshoz vezetett. A túlkezelésből eredő potenciális ártalmak és a két nagy szűrővizsgálat ellentmondásos eredményei miatt az Egyesült Államok Preventív Szolgáltatások Munkacsoportja (USPSTF) 2012-ben “D” ajánlást adott a PCa-szűrésre. 2-4 A nettó eredmény az általános szűrés csökkenése volt, ami a lokalizált PCa előfordulásának 7,5%-os csökkenésével, de az áttétes betegség előfordulásának 1,4%-os növekedésével járt. 5 Az USPSTF 2012-es döntése vitatott volt, mivel mind az orvosok, mind a betegek ellentmondásosnak találták ezt az ajánlást. Az egyéni szűrési gyakorlatok folytatódtak, bár a gyakorlatok igen változatosak.6,7 2017-ben az USPTSF egy előzetes “C” fokozatú ajánlást adott ki, amelyben rengeteg okot említett arra, hogy az orvosok a megfelelő jelöltekkel megbeszéljék a szűrést.8 Ezen okok között szerepelt az ERSPC (European Randomized Study of Screening for Prostate Cancer) vizsgálat megállapítása, amely szerint a szűrés továbbra is előnyös az 55-69 évesek körében, az aktív felügyelet fokozott alkalmazása a túlkezelés kockázatának csökkentése érdekében, valamint a szűrés szükségessége a PCa szempontjából leginkább veszélyeztetett személyek, például az afroamerikaiak és a PCa családi kórtörténetében szereplő férfiak esetében. Az orvosok és a betegek körében a PSA-szűréssel kapcsolatban kialakult ellentmondás és zűrzavar hangsúlyozza, hogy jobb módszerre van szükség a PCa szűrésére.

Multiparametrikus mágneses rezonancia képalkotás

A multiparametrikus mágneses rezonancia képalkotás (mpMRI) olyan kiegészítő vizsgálat, amelyet be kell építeni az emelkedett PSA értékkel rendelkező betegek kivizsgálásába, nemcsak a klinikailag jelentős betegség kizárása és így a biopszia elkerülése érdekében, hanem a biopsziát az elváltozások felé irányítani is, fokozva a biopszia hatékonyságát és növelve a klinikailag jelentős betegség kimutatási arányát.

Bár a prosztata mpMRI-je klinikailag hasznos képalkotó módot jelent, amely lehetővé teszi az orvosok számára a prosztata gyanús elváltozásainak megjelenítését, vannak velejáró korlátai, mint például a kis tumorok (<0,5 ml) nehézkes megjelenítése és az elváltozások méretének gyakori alulbecslése. Ennek ellenére az mpMRI továbbra is hatékony diagnosztikai eszköz marad. Az mpMRI pontosságát a PCa kimutatásában vizsgáló tanulmányok metaanalízise 44%-87%-os érzékenységet és 92%-94%-os negatív prediktív értéket talált. 9-11 A prosztatán belüli elváltozások jobb láthatóvá tétele vezetett a fúziós biopszia platformrendszerek kifejlesztéséhez, amelyek lehetővé teszik az urológusok számára a valós idejű ultrahang (US) és a korábban tárolt mpMRI képek egyesítését a gyanús elváltozások könnyebb megcélzása érdekében. Ezt a megközelítést alkalmazva Siddiqui és munkatársai 1003 férfi bevonásával végzett prospektív tanulmányukban összehasonlították a szisztematikus biopsziát a fúziós biopsziával, és a biopsziák közötti 69%-os egyezést találtak.12 Ami még fontosabb, hogy 17%-kal csökkent a klinikailag jelentéktelen (CI) betegség felismerése, ugyanakkor 30%-kal nőtt a magas kockázatú betegség felismerése.12 A transzrektális US (TRUS) által irányított biopsziát és az MRI fúziós biopsziát összehasonlító több tanulmány metaanalízise hasonló általános PCa-felismerési arányról számolt be, de a fúziós biopszia érzékenysége (91%) jobb volt a jelentős PCa felismerésében, miközben az alacsony kockázatú PCa elkerülése majdnem kétszer jobb volt, mint a TRUS által irányított biopsziaé. 13 Emellett a célzott biopsziák a PSA minden tartományában jobb eredményt mutattak, mint a transzrektális ultrahangos (TRUS) biopsziák. 14 A Shakir és munkatársai által végzett, biopszia-naiv férfiak és a korábban negatív biopsziát végző férfiak körében végzett vizsgálatban a célzott biopszia a PSA minden tartományában feljavította a szisztematikus biopsziát, és a PSA növekedésével a feljavítás aránya nőtt.15 Több vizsgálat is kimutatta az mpMRI/US fúziós biopszia előnyeit a csak TRUS biopsziával szemben, beleértve a klinikailag jelentős betegség diagnózisának javulását. Ez a technika lehetővé teszi az urológusok számára, hogy tovább válaszoljanak az USPSTF által eredetileg 2012-ben megfogalmazott kritikákra.

Míg az mpMRI hasznossága a biopsziák irányítására és javítására már bizonyított, a PCa szűrésében betöltött szerepe még nem jutott konszenzusra. Ezt szem előtt tartva a PROMIS vizsgálat célja annak meghatározása volt, hogy az mpMRI jobb-e a TRUS-vezérelt szisztematikus 12 magos biopsziánál a szignifikáns PCa kimutatásában a PSA-val végzett kezdeti szűrést követően. Ebbe a multicentrikus vizsgálatba 576 biopszia-naiv férfit vontak be, akiknél a rák gyanúja emelkedett PSA, kóros digitális rektális vizsgálat vagy családi anamnézis alapján merült fel. A felvétel után minden betegnél 1,5 Tesla mpMRI-t végeztek, mind a standard 10-12 magos TRUS-biopsziával, mind a sablonos prosztatatérképezés (TPM) 5 mm-es magos biopsziájával, mint a rák felismerésének arany standardjával.16 A TPM-biopsziákat vizsgálva ebben a kohorszban az általános rákfelismerési arány (CDR) 71% volt (408 férfi). Az mpMRI és a TRUS biopsziák érzékenységének és specificitásának meghatározásához a szerzők többféleképpen definiálták a klinikailag szignifikáns rákot: Gleason-pontszám (GS) ≥ 4+3 vagy rákmag hossza ≥ 6 mm (n=230), GS ≥ 3+4 vagy rákmag hossza ≥ 4 mm (n=331), vagy bármely GS ≥ 3+4 (n= 308).16 Az mpMRI és a TRUS-biopszia, a jelenlegi standard ellátás összehasonlításakor jelentős különbségeket tapasztaltak az előrejelző képességekben. Az mpMRI érzékenysége és specificitása a CS betegség kimutatására 87%-93% és 41%-47% között mozgott, szemben a 48%-60% és 96%-99%-os TRUS biopsziával. A klinikailag jelentős betegség negatív (NPV) és pozitív prediktív értéke (PPV) az mpMRI mint szűrőeszköz használatával 72%-89%, illetve 51%-69% között mozgott, a legmagasabb NPV-t a klinikailag jelentős betegség legszigorúbb definíciójának (GS ≥ 4+3) alkalmazásakor tapasztalták.16 A TRUS biopsziával való összehasonlítás során az NPV és a PPV 63%-74%, illetve 90%-99% között mozgott.16 Ez a vizsgálat bizonyította az mpMRI egyértelmű előnyét a klinikailag jelentős betegség kizárásában, különösen a szignifikancia kritériumainak szigorításával. Mindez azt jelenti, hogy az mpMRI szűrés potenciálisan elkerülheti a felesleges biopsziákat. Ezek a szerzők azt jósolták, hogy ha csak a pozitív képalkotó leletekkel (Likert-pontszám ≥ 3) rendelkező férfiaknál végeznének biopsziát, 158 (27%) férfinál megspórolnák a biopsziát.16 Emellett 5%-21%-kal csökkenne a klinikailag jelentéktelen rákok felderítése, és akár 18%-kal növekedne a jelentős rákok felderítése, feltéve, hogy az mpMRI a sablontérképezéshez hasonló rákfelismerési arányú fúziós biopsziához vezet.16

Kiegészítő tanulmányok vizsgálták az mpMRI NPV-jét. Egy 100 szövettanilag feltérképezett radikális prosztatektómiás mintán végzett vizsgálatban 99/100 betegnél azonosítottak léziókat a preoperatív mpMRI-vel. 10 Azonban, amikor a mintákat léziónként vizsgálták, az összes lézió (minden GS ≥ 3+4) 26 (16%-a) kimaradt.10 Egy másik, Rais-Bahrami és munkatársai által végzett vizsgálat az mpMRI klinikai hasznosságát értékelte a PSA-szűrés kiegészítéseként, és megállapította, hogy a PSA-val összehasonlítva az mpMRI hozzáadása 0,66-ról 0,80-ra növelte a görbe alatti területet (AUC) a bármely GS-ű PCa kimutatásakor a biopszia-naiv férfiaknál.17 Mivel mind az USPSTF, mind az urológusok aggódnak a PSA-szűrés érzékenységének hiánya miatt, az mpMRI hozzáadása értékes vizsgálat lett az érzékenység növelése és ezáltal ennek az aggodalomnak a kezelése érdekében.

A férfiak megkímélése a szükségtelen prosztata biopsziától elkerülhetővé teszi az eljárással járó szövődményeket, valamint az alacsony fokú betegség diagnózisának elkerülését. Ezért a biopszia elkerülésével a férfiak nem lesznek kitéve a prosztata biopszia gyakori morbiditásainak (pl. hematuria, perineális/rektális diszkomfortérzés vagy vizeletvisszatartás) és a potenciálisan végzetes fertőzéses szövődmények, például a szepszis kockázatának. A Steensels és munkatársai által 2011-ben közzétett tanulmány szerint a korábbi 6 év adataihoz képest a fluorokinolon-rezisztens Escherichia coli előfordulása 22%-ra nőtt, és a fertőző szövődmények miatti kórházi kezelés aránya megháromszorozódott, 3%-ra.18 A nemkívánatos eseményeket mindössze 44 férfinál tapasztalták, 8 (1%) esetben szepszis, 58 (10%) esetben pedig vizeletvisszatartás lépett fel.

A prosztata mpMRI-vel az urológusok hatékony eszközzel rendelkeznek, amellyel nemcsak a biopszia időpontját, hanem a biopszia helyét is meg tudják határozni. Annak ellenére, hogy nagyobb pontosságot biztosít a rákos elváltozások kimutatásában, az mpMRI kezdeti költségei miatt vita folyik arról, hogy mikor és hogyan építsék be az mpMRI-t a klinikai gyakorlatba. Jelenleg az mpMRI-t és a fúziós biopsziát mind az urológia, mind a radiológia szakértői ajánlják olyan betegek esetében, akiknél a korábbi szisztematikus biopszia negatív volt, és továbbra is emelkedik a PSA vagy fennáll a PCa gyanúja.19 Az mpMRI-szűrés legnagyobb hátránya a költség. Számos urológus és egészségpolitikai szakértő megkérdőjelezte, hogy a kezdeti mpMRI költséghatékonyabb lesz-e a klinikailag jelentősebb rák megtalálásában és a hiányzó rák folyamatos és szükségtelen kivizsgálásának elkerülésében. Faria és munkatársai a PROMIS vizsgálaton belül egy kohorszban a klinikailag jelentős és jelentéktelen betegség CDR-jét egyaránt felhasználták, hogy megvizsgálják az emelkedett PSA értékkel rendelkező betegek esetében az előzetes mpMRI rövid és hosszú távú költségeit. 20 E betegek felhasználásával költség- és életminőségi modellezést alkalmaztak az egy életévre jutó legköltséghatékonyabb stratégia meghatározására.20 A lokalizált és metasztatikus betegség előre jelzett kimenetelét és költségeit a PIVOT és a STAMPEDE vizsgálatok adatai alapján becsülték meg.20-22 Az mpMRI és a biopszia többféle szekvenálási útvonalát modellezték a klinikailag jelentős betegség CDR-jének maximalizálása és a költségek korlátozása érdekében. Az egységárra jutó életminőségi évek (QALY) maximalizálása során az elemzés azt állapította meg, hogy az előzetes mpMRI és az azt követő legfeljebb 2 fúziós biopszia elvégzése a legköltséghatékonyabb. Ezzel az algoritmussal az összes klinikailag jelentős daganat 85%-át diagnosztizálnák. Ez a költségelemzés hasonló a de Rooij és munkatársai által végzett másik modellezési tanulmányhoz. Ezek a szerzők egy feltételezett, emelkedett PSA értékkel (> 4 ng/ml) rendelkező hipotetikus beteg kezdeti és további vizsgálatának és a PCa bármely későbbi kezelésének költségeit vizsgálták, miközben feltételezték, hogy egy előzetes mpMRI-t végeztek fúziós biopsziával, szemben a szisztematikus TRUS biopsziával végzett standard vizsgálattal.23 Ez a tanulmány közel hasonló költséget talált az upfront mpMRI és a standard TRUS biopszia között (2423 € vs. 2392 €).23 A QALY-értékek figyelembevételével kiigazítva azonban az upfront mpMRI költséghatékonyabbnak bizonyult. 23

A prosztata mpMRI széles körű szűrésben való alkalmazásának további akadálya, hogy mind a radiológusoknak, mind az urológusoknak külön képzésre van szükségük ahhoz, hogy képesek legyenek az mpMRI pontos elvégzésére és értelmezésére. Speciális képzésre van szükség a minőségi MR-felvételek helyes elkészítéséhez, az indexléziók és a Gleason-pontszámok meghatározásához, valamint a prosztatán belüli konkrét tumorhelyszínek azonosításában való egyre nagyobb magabiztosság kialakításához. 24 A tapasztalatlan leolvasók közötti változékonyság akkor tapasztalható, ha a betegeket dedikált uroradiológusokkal rendelkező tercier ellátó központokba utalják. Hansen és munkatársai tanulmánya kimutatta, hogy a központok közötti nézeteltérés az esetek 54%-ában fordult elő.25 A tapasztaltabb uroradiológusok csökkentették az elváltozások túlolvasását, és ez javította az mpMRI NPV-jét és PPV-jét is.25 Szerencsére az mpMRI értelmezésére irányuló speciális képzés után a megfigyelők közötti egyetértés jó, és tovább javul a Prostate Imaging and Reporting Data Systems, version 2 (PI-RADSv2) pontozási rendszer alkalmazásával.26 A jelentés megbízhatóságát bizonyítja a PROMIS vizsgálat, amelyben az mpMRI-jelentések között 80%-os volt a megfigyelők közötti egyetértés.16

Összefoglalás

Noha a szakértők már most is ajánlják az mpMRI-t a rák folyamatos gyanújával és korábbi negatív biopsziával rendelkező betegek számára, úgy tűnik, hogy az mpMRI beépítése a PSA-szűrésbe a biopszia-naiv betegek esetében is óriási előnyökkel jár. Ugyanakkor az urológusok elkerülhetik az alacsony fokú PCa túldiagnosztizálását és kezelését, és a TRUS-biopsziák csökkentésével elkerülhetik az eljárási szövődményeket is. A PROMIS vizsgálat eredményei azt mutatják, hogy az mpMRI jelentősen felülmúlja a szisztematikus biopsziát a klinikailag jelentős betegség kizárásának képességében. Az előzetes mpMRI nemcsak a férfiak többségénél képes kizárni a magas fokú betegséget, és megkímélni őket a szükségtelen biopsziától, hanem a PCa jeleit mutató férfiaknál a standard TRUS-nál nagyobb pontossággal végezhető célzott MRI/US fúziós biopszia. Az előzetes mpMRI elleni érv mindig is a költségekre összpontosított. A kihagyott magas fokú betegség költségeinek figyelembevétele után azonban több modellvizsgálat is kimutatta, hogy az életminőséget figyelembe véve az előzetes mpMRI költséghatékonyabb. Ezek a tanulmányok alátámasztják, hogy az mpMRI beépítése az emelkedett PSA-értékkel vagy PCa-gyanúval rendelkező betegek szűrési protokolljába a célzott biopszia előtti és alatti jobb diagnózis érdekében indokolt. A negatív mpMRI-eredményeknek el kell tántorítaniuk a prosztata biopsziától a jelentős betegség alacsony hozama miatt és a fertőző szövődmények növekvő arányának elkerülése érdekében.

Autors

Jonathan B. Bloom, MD1

Graham R. Hale, BS1

Samuel A. Gold, BA1

Kareem N. Rayn, BS1

Vladimir Valera, MD1

Bradford J. Wood, MD3

Baris Turkbey, MD2

Peter L. Choyke, MD2

Peter a. Pinto, MD1

1Urológiai Onkológiai Osztály, Nemzeti Rákintézet, Nemzeti Egészségügyi Intézetek, Bethesda, MD

2Molekuláris Képalkotó Program, Nemzeti Rákintézet, Nemzeti Egészségügyi Intézetek, Bethesda, MD

3Center for Interventional Oncology, Nemzeti Rákintézet, Nemzeti Egészségügyi Intézetek, Bethesda, MD

Corresponding author: Peter A. Pinto, MD, Nemzeti Rákkutató Intézet, Bethesda, Maryland. E-mail cím: [email protected]

1. Cooperberg MR, Lubeck DP, Meng MV, et al. The changing face of low-risk prostate cancer: trends in clinical presentation and primary management. J Clin Oncol. 2004;22:2141-2149.

2. Moyer VA, Force USPST. A prosztatarák szűrése: U.S. Preventive Services Task Force ajánlási nyilatkozat. Ann Intern Med. 2012;157:120-134.

3. Schroder FH, Hugosson J, Roobol MJ, et al. Screening and prostate cancer mortality: results of the European Randomised Study of Screening for Prostate Cancer (ERSPC) at 13 years of follow-up. Lancet. 2014;384(9959):2027-2035.

4. Pinsky PF, Prorok PC, Yu K, et al. Extended mortality results for prostate cancer screening in the PLCO trial with median follow-up of 15 years. Cancer. 2017;123:592-599.

5. Houston KA, King J, Li J, Jemal A. A prosztatarák előfordulási arányának és a prosztata-specifikus antigén szűrés elterjedtségének tendenciái társadalmi-gazdasági státusz és régiók szerint az Egyesült Államokban, 2004-2013. J Urol. 2017; published online ahead of print.

6. Squiers LB, Bann CM, Dolina SE, et al. Prosztata-specifikus antigén vizsgálat: a férfiak válaszai a szűrés elleni 2012-es ajánlásra. Am J Prev Med. 2013;45:182-189.

7. Hutchinson R, Akhtar A, Haridas J, et al. Tesztelési és beutalási szokások az amerikai Preventive Services Task Force prosztataspecifikus antigén szűrés elleni ajánlása körüli években. Cancer. 2016;122:3785-3793.

8. Bibbins-Domingo K, Grossman DC, Curry SJ. Az amerikai Preventive Services Task Force 2017-es ajánlástervezete a prosztatarák szűréséről: Felhívás felülvizsgálatra és véleményezésre. JAMA. 2017;317:1949-1950.

9. Futterer JJ, Briganti A, De Visschere P, et al. Can clinically significant prostate cancer be detected with multiparametric magnetic resonance imaging? Az irodalom szisztematikus áttekintése. Eur Urol. 2015;68:1045-1053.

10. Borofsky S, George AK, Gaur S, et al. What are we missing? Hamisan negatív rákok a prosztata multiparametrikus MR-képalkotásakor. Radiology. 2017:152877.

11. Vargas HA, Hotker AM, Goldman DA, et al. A prosztata képalkotó jelentési és adatszolgáltatási rendszer (PIRADS v2) aktualizált ajánlásai a klinikailag jelentős prosztatarák kimutatására multiparametrikus MRI-vel: kritikus értékelés a teljes preparátumú patológia mint referenciastandard felhasználásával. Eur Radiol. 2016;26:1606-1612.

12. Siddiqui MM, Rais-Bahrami S, Turkbey B, et al. Az MR/ultrahang fúzióval irányított biopszia és az ultrahanggal irányított biopszia összehasonlítása a prosztatarák diagnózisában. JAMA. 2015;313:390-397.

13. Schoots IG, Roobol MJ, Nieboer D, et al. Magnetic resonance imaging-targeted biopsy may enhance the diagnostic accuracy of significant prostate cancer detection compared to standard transrectal ultrasound-guided biopsy: a systematic review and meta-analysis. Eur Urol. 2015;68:438-450.

14. Shakir NA, George AK, Siddiqui MM, et al. A prosztataspecifikus antigén küszöbértékének meghatározása a klinikailag jelentős prosztatarák kimutatásának optimalizálására mágneses rezonancia képalkotás/ultrahang fúzióval irányított biopsziával. J Urol. 2014;192:1642-1648.

15. Raskolnikov D, George AK, Rais-Bahrami S, et al. Multiparametrikus mágneses rezonancia képalkotás és képvezérelt biopszia a prosztatarák által okozott ondóhólyaginvázió kimutatására. J Endourol. 2014;28:1283-1289.

16. Ahmed HU, El-Shater Bosaily A, Brown LC, et al. A multiparametrikus MRI és a TRUS biopszia diagnosztikai pontossága prosztatarákban (PROMIS): párosított validáló megerősítő vizsgálat. Lancet. 2017;389(10071):815-822.

17. Rais-Bahrami S, Siddiqui MM, Vourganti S, et al. A biparametrikus mágneses rezonancia képalkotás (MRI) diagnosztikus értéke a prosztata-specifikus antigén (PSA) alapú prosztatarák kimutatásának kiegészítéseként olyan férfiaknál, akiknél nem történt előzetes biopszia. BJU Int. 2015;115:381-388.

18. Steensels D, Slabbaert K, De Wever L, et al. Fluorokinolon-rezisztens E. coli a transzrektális ultrahangvezérelt prosztata biopszián átesett betegek bélflórájában – át kell-e értékelnünk az antibiotikum-profilaxisra vonatkozó gyakorlatunkat? Clin Microbiol Infect. 2012;18:575-581.

19. Rosenkrantz AB, Verma S, Choyke P, et al. Prostate magnetic resonance imaging and magnetic resonance imaging targeted biopsy in patients with a prior negative biopsy: A consensus statement by AUA and SAR. J Urol. 2016;196:1613-1618.

20. Faria R, Soares MO, Spackman E, et al. A prosztatarák diagnózisának optimalizálása a multiparametrikus mágneses rezonancia képalkotás korában: Költséghatékonysági elemzés a Prostate MR Imaging Study (PROMIS) alapján. Eur Urol. 2017; online megjelent a nyomtatás előtt.

21. James ND, Spears MR, Clarke NW, et al. Túlélés újonnan diagnosztizált metasztatikus prosztatarák esetén a “Docetaxel-korszakban”: A STAMPEDE vizsgálat kontrollkarának 917 betegének adatai (MRC PR08, CRUK/06/019). Eur Urol. 2015;67:1028-1038.

22. Wilt TJ, Brawer MK, Jones KM, et al. Radical prostatectomy versus observation for localized prostate cancer. N Engl J Med. 2012;367:203-213.

23. de Rooij M, Crienen S, Witjes JA, et al. A mágneses rezonancia (MR) képalkotás és az MR-vezérelt célzott biopszia költséghatékonysága a prosztatarák diagnosztizálásában a szisztematikus transzrektális ultrahangvezérelt biopsziával szemben: modellező vizsgálat az egészségügy szempontjából. Eur Urol. 2014;66:430-436.

24. Garcia-Reyes K, Passoni NM, Palmeri ML, et al. A prosztatarák felismerése multiparametrikus MRI-vel (mpMRI): a dedikált olvasóoktatás hatása az index- és elülső rákdiagnózis pontosságára és megbízhatóságára. Abdom Imaging. 2015;40:134-142.

25. Hansen NL, Koo BC, Gallagher FA, et al. A prosztata multiparametrikus mágneses rezonanciás képalkotó vizsgálatának kezdeti és tercier központban végzett másodvéleményének összehasonlítása az ismételt biopszia előtt. Eur Radiol. 2017;27:2259-2266.

26. Purysko AS, Bittencourt LK, Bullen JA, et al. Accuracy and interobserver agreement for Prostate Imaging Reporting and Data System, Version 2, for the characterization of lesions identified on multiparametric MRI of the prostate. AJR Am J Roentgenol. 2017;209:339-349.