Az Egyesült Államokban évente bekövetkező 1,5 millió szívroham és 600 000 agyvérzés közel fele látszólag egészséges, normális vagy akár alacsony koleszterinszintű férfiakat és nőket érint. Az idősebb kor, a dohányzás, a cukorbetegség és a magas vérnyomás mind hozzájárulnak a szívbetegség kockázatához. Előfordulhat azonban, hogy vannak olyan családtagjai vagy barátai, akik szívbetegségben szenvednek, de e hagyományos rizikófaktorok közül kevés, vagy egyáltalán nincs ilyen.

A szívbetegség kockázatának jobb meghatározása és a klinikai események megelőzése érdekében sok orvos a globális kockázatfelmérés rutinszerű részeként elkezdte mérni a C-reaktív fehérjét (CRP). A szívbetegségek értékelésének ezt az olcsó és egyszerű megközelítését a közelmúltban mind a Centers for Disease Control and Prevention, mind az American Heart Association támogatta. Az új “nagy érzékenységű” CRP-mérőkkel mérve a CRP 1-nél kisebb, 1-3 és 3 mg/l (milligramm/liter) feletti szintje megkülönbözteti a jövőbeni szívroham és szélütés alacsony, közepes és magas kockázatával rendelkező egyéneket. A CRP-vizsgálat azonban nem helyettesíti a koleszterinszint-értékelést. A CRP-vizsgálatot inkább a koleszterinnel és más hagyományos kockázati tényezőkkel együtt kell használni az egyéni kockázat meghatározásához. Bizonyítékok arra is utalnak, hogy a magas CRP-szintű egyéneknél megnő a cukorbetegség kialakulásának kockázata. Ez a kardiológiai betegoldal elmagyarázza a CRP klinikai alkalmazását, és módszereket javasol a szívbetegségek megelőzésére azon betegek esetében, akiknél emelkedett CRP-szintet találnak.

Mi a CRP?

A CRP az immunrendszer kritikus összetevője, egy összetett fehérjerendszer, amelyet szervezetünk akkor állít elő, amikor súlyos fertőzéssel vagy traumával szembesül. A CRP-t közel 70 évvel ezelőtt fedezték fel az emberi gyulladásos választ vizsgáló tudósok. A CRP szívbetegségekben játszott szerepét azonban csak a közelmúltban fedezték fel.

Mindenki termel CRP-t, de különböző mennyiségben, számos tényezőtől függően, beleértve a genetikát, valamint az életmódbeli szokásokat. Átlagosan a dohányzó, magas vérnyomású, túlsúlyos és nem sportoló egyének CRP-szintje általában magas, míg a vékony, sportos egyéneké általában alacsonyabb. Mindazonáltal a CRP-szintek különböző emberek közötti eltéréseinek csaknem fele öröklődik, és így a szülők és nagyszülők által a génjeiken keresztül átörökített szintet tükrözi. Ez nem meglepő, tekintve, hogy a CRP alapvető szerepet játszik a gyulladásban, amely rendkívül fontos folyamat a sebgyógyulásban, a baktériumok és vírusok elhárításában, valamint számos, a túlélés szempontjából kritikus kulcsfolyamatban. Az elmúlt évtizedben végzett kutatások kimutatták, hogy a túl sok gyulladás bizonyos körülmények között káros hatással lehet, különösen az erekre, amelyek oxigént és tápanyagokat szállítanak a test összes szövetébe. A tudósok ma már megértették, hogy az érelmeszesedés (az a folyamat, amely az artériákban a koleszterin felhalmozódásához vezet) sok tekintetben az erek gyulladásos rendellenessége, ahogyan az ízületi gyulladás a csontok és ízületek gyulladásos rendellenessége.

Sok tanulmány megállapította, hogy a gyulladásos folyamatot tükröző vérmarkerek emelkedettek a későbbi szívbetegségek magas kockázatának kitett egyéneknél. A gyulladás a szívbetegség minden fázisában fontos szerepet játszik, beleértve az artériákban lévő ateroszklerotikus plakkok korai kialakulását, valamint e plakkok akut felszakadását, amely szívrohamot és túl gyakran hirtelen halált eredményez. A közelmúltig a gyulladás rendelkezésre álló markerei nem voltak alkalmasak az orvosi rendelőkben való használatra. Ezzel szemben a CRP nagyon stabil és meglehetősen könnyen mérhető.

CRP és a szív- és érrendszeri betegségek kockázata

Több mint egy tucat nagy tanulmány bizonyítja, hogy a CRP alapszintje látszólag egészséges férfiaknál és nőknél nagymértékben előrejelzi a szívroham, a stroke, a hirtelen szívhalál és a perifériás artériás betegségek kialakulásának jövőbeli kockázatát. Az orvosok azt is tudják, hogy a CRP-szintek előre jelzik a szívbetegségben már szenvedő betegek visszatérő koszorúéreseményeit, és hogy a szívroham akut fázisában lévő betegek prognózisa szorosan összefügg a CRP-szintekkel. A CRP legfontosabb jelenlegi felhasználási területe azonban az elsődleges megelőzés, vagyis a magas kockázat kimutatása olyan egyének körében, akiknél még nem ismert a probléma.

Az emelkedett CRP-szintű egyének kockázata körülbelül 2-3-szor nagyobb, mint az alacsony szintekkel rendelkezőké. Fontos, hogy orvosa “nagy érzékenységű” CRP-vizsgálatot kérjen, ha a CRP-t a szív- és érrendszeri kockázat felmérése céljából használja. Ennek oka, hogy a régebbi CRP-tesztek, amelyek alkalmasak a súlyos gyulladásos állapotok megfigyelésére, nem képesek pontosan mérni a szintet a kardiális kockázat kimutatásához szükséges tartományon belül. Hogy emlékeztessék az orvosokat erre a problémára, számos járóbeteg-laboratórium ma már kifejezetten feljegyzi a laboratóriumi kérőlapon, hogy a felkínált vizsgálat a “nagy érzékenységű CRP” vagy “hs-CRP”. A koleszterinszint-vizsgálathoz hasonlóan a hs-CRP-vizsgálat sem más, mint egy egyszerű, olcsó vérvizsgálat. Az általános kockázat felmérésének legegyszerűbb módja – és a további tűszúrás elkerülése -, ha a koleszterinszűrés alkalmával egyszerűen hozzáadjuk a CRP-értékelést.

Miért van szükség a CRP- és a koleszterinszint mérésére?

A koleszterinszint és a CRP egyaránt előrejelzi a kockázatot, de a koleszterinszint alapján nem lehet megjósolni a CRP-szintet (vagy fordítva). Ennek az az oka, hogy e vérvizsgálatok mindegyike a betegség folyamatának más-más összetevőjét veszi górcső alá. Ezt a független és additív hatást mutatja az 1. ábra, amely a CRP és az úgynevezett “rossz koleszterin” vagy LDL-koleszterin szintje szerint mutatja a kardiovaszkuláris események nélküli túlélést kezdetben egészséges egyének esetében. Mint látható, a legrosszabb túlélés (legmagasabb kockázat) azoknál tapasztalható, akiknek mind az LDL, mind a CRP szintje magas, míg a legjobb túlélés (legalacsonyabb kockázat) azoknál, akiknek mindkét marker szintje alacsony. Ugyanakkor minden negyedik személy a magas CRP/alacsony LDL-értékkel rendelkező csoportba tartozik. Az ilyen egyének kockázati szintje nagyobb, mint az alacsony CRP/magas LDL kategóriába tartozó egyéneké. A CRP értékelése nélkül az ilyen személyek kimaradnának, ha orvosaik csak a koleszterinszint-szűrésre hagyatkoznának.

Nagyon fontos felismerni, hogy a magas LDL-koleszterinszint továbbra is kritikus kockázati tényező, és hogy az LDL-koleszterin agresszív csökkentése a szív- és érrendszeri betegségek megelőzésének alapvető célja. Amint azonban a 2. ábrán látható, a CRP valójában erősebb általános előrejelzője a szívbetegségeknek és a stroke-nak, mint az LDL-koleszterin. Ezért a legújabb gyakorlati ajánlások szerint a koleszterinszintet és a CRP-t együttesen kell mérni, és a beavatkozásokat a két érték együttes információjára kell alapozni (lásd alább és a 3. ábrán).

A CRP-vizsgálatra vonatkozó döntés sok szempontból hasonló a koleszterinszint-vizsgálatra vonatkozó döntéshez; a magas szintek ismerete motiválnia kell a fogyásra, a diétára, a testmozgásra és a dohányzás abbahagyására. Mindezek az életmódbeli változtatások közismerten csökkentik annak kockázatát, hogy valaha is szívbetegségben szenvedjen, és mind csökkentik a CRP-szintet.

Hogyan viszonyul a CRP más “új kockázati tényezőkhöz”?

A CRP a kockázat erőteljes előrejelzője, különösen, ha koleszterinértékeléssel kombinálják. Néhány orvos úgy dönt, hogy a CRP-t más “új” rizikófaktorok paneljével együtt méri, beleértve a homociszteint és a lipoprotein(a)-t. Mások úgy dönthetnek, hogy a CRP-t olyan drágább vizsgálatokkal együtt mérik, amelyek specifikus koleszterin alfrakciókat mérnek. Minden közvetlen összehasonlításban azonban a CRP prediktív értéke lényegesen nagyobb volt, mint az alternatív “új” kockázati markereké. Továbbá csak a CRP bizonyította, hogy fontos prognosztikai információt ad hozzá a standard koleszterinszűrésből már rendelkezésre álló információhoz.

Egyes közösségekben a szívartériák és az aorta meszesedését kimutató képalkotó technikákat, beleértve az “egész testet átvilágító” vizsgálatokat is, szűrési technikaként javasolták. Bár a meszesedés jelenléte valóban növeli a szív- és érrendszeri kockázatot, az ilyen vizsgálatokat az Amerikai Szívgyógyász Szövetség nem ajánlja, és jelenleg nagyon drágák. További aggodalomra ad okot e képalkotó eljárásokkal kapcsolatban, hogy az eredményeket a betegek és az orvosok gyakran félreértelmezik, és szükségtelen koszorúér-beavatkozásokhoz vezethetnek, beleértve az angioplasztikát és a bypassműtétet. Bár a CRP-szintekről is kimutatták, hogy a koszorúér-kalcium minden szintjén prognosztikai információt adnak, ezt az információt elsősorban arra kell használni, hogy a veszélyeztetett egyéneket szív-egészségesebb életmódra ösztönözzék, nem pedig arra, hogy agresszív beavatkozó szívműtéteket kérjenek.

Hogyan befolyásolja a CRP a cukorbetegséget és a metabolikus szindrómát?

Az LDL-koleszterinnel ellentétben a CRP nemcsak a szívbetegséget, hanem a 2-es típusú cukorbetegség kialakulásának kockázatát is előre jelzi. A 3 mg/l-nél magasabb CRP-szinttel rendelkező egyéneknél 4-6-szor nagyobb a cukorbetegség kockázata, mint az alacsonyabb CRP-szinttel rendelkező egyéneknél. A szívbetegség és a cukorbetegség közötti kapcsolat egy része a gyulladásnak köszönhető, és sok beteg esetében ez a gyulladás viszont az elhízás, különösen a “centrális elhízás”, vagyis a has körüli hízásra való hajlam következménye. Ez azért van, mert a zsírsejtek vagy “adipociták” olyan hírvivő fehérjéket termelnek, amelyek bekapcsolják magának a CRP-nek a termelését.

A metabolikus szindróma olyan állapot, amely köztudottan hajlamosít a cukorbetegségre és a szívbetegségre. Az orvosok a metabolikus szindrómába akkor sorolják a betegeket, ha a következő 5 állapotból legalább 3-mal rendelkeznek: alacsony HDL-koleszterinszint, központi elhízás, magas trigliceridszint, emelkedett vércukorszint és magas vérnyomás. A metabolikus szindróma azonban számos, kevésbé könnyen mérhető rendellenességet is magában foglal, amelyek közé tartozik az inzulinrezisztencia és a véralvadási problémák. A CRP-szint a metabolikus szindróma összetevőinek számával együtt nő. A CRP-szintek még a metabolikus szindrómáról ismert egyének esetében is fontos prognosztikai információt adnak a kockázatról. Ezért ma már sok orvos a CRP-t is méri a metabolikus szindróma meghatározásának részeként. Ez a gyakorlat egyre gyakoribb az endokrinológusok és más, a cukorbetegség, valamint a szívbetegségek megelőzésében érdekelt orvosok körében.

Specifikus-e a CRP a szív- és érrendszeri betegségekre?

Mivel a CRP egy “akut fázisú reaktáns”, és nagyobb traumák és fertőzések során emelkedik, egyes orvosok aggódtak, hogy a CRP-vizsgálat túlságosan nem specifikus a klinikai felhasználáshoz. Számos tanulmány azonban azt mutatja, hogy a CRP, ha stabil egyéneken nagy érzékenységű tesztekkel megfelelően mérik, meglehetősen specifikus a jövőbeli kardiovaszkuláris események előrejelzésében. Egy nemrégiben végzett vizsgálatban az emelkedett CRP-szint a kardiovaszkuláris halálozás 8-szoros növekedésével járt együtt, de nem volt előrejelző értéke a más okból bekövetkező halálozásra. Más tanulmányok azt mutatják, hogy a CRP-szint előrejelzi a szívrohamot és a stroke-ot, de nem a rákot vagy más súlyos betegségeket. A tartósan emelkedett CRP-szint tehát a szívbetegség kockázatát és a cukorbetegeket érintő felgyorsult érelmeszesedést jelzi.

Melyik életkorban érdemes elvégeztetni a vizsgálatot?

A CRP-értékelésre először valószínűleg a 30-as évek közepén érdemes gondolni, ugyanabban az életkorban, amikor a legtöbb orvos a koleszterinszintet ellenőrzi. Jó bizonyíték van arra, hogy a CRP-szintek a tizen- és huszonéves korban nagyon jól előre jelzik a későbbi életkori szinteket. Az emelkedett CRP-szintek előre jelzik a következő 30-40 év kockázatát. Ez jó hír a megelőzés szempontjából, mert így elegendő idő áll rendelkezésre az életmódváltás bevezetésére, és adott esetben farmakológiai beavatkozások megkezdésére az első szívinfarktus és a stroke megelőzése érdekében.

A koleszterinszint-vizsgálattal ellentétben a CRP-értékeléshez nem kell koplalni, és a nap bármely szakában elvégezhető.

Mi a legjobb módja a CRP csökkentésének?

A CRP szerepét a jövőbeli szívroham és stroke előrejelzőjeként csak nemrég írták le, és fontos felismerni, hogy még nincs bizonyíték arra, hogy a CRP csökkentése önmagában feltétlenül csökkenti a szívbetegség kockázatát. Ugyanakkor csaknem 20 évbe telt, mire végleges, randomizált klinikai vizsgálatok kimutatták, hogy a koleszterinszint csökkentése csökkenti a szívkockázatot. Önnek és orvosának folyamatosan tájékozódnia kell az ezzel a fontos kérdéssel kapcsolatos, folyamatban lévő vizsgálatokról.

A jó hír az, hogy a CRP csökkentésének legjobb módjai már ismertek a szív- és érrendszeri kockázat csökkentésére. Ezek közé tartozik a diéta, a testmozgás, a vérnyomásszabályozás és a dohányzásról való leszokás. Így a CRP értékelésének fontos szerepe most az, hogy azonosítsa a magas kockázatú egyéneket (még akkor is, ha a koleszterinszint alacsony), és motiválja őket a szívbarát beavatkozásokra.

Mi a helyzet az aszpirinnel és a “sztatin” gyógyszerekkel?

Az aszpirin egy trombocitaellenes gyógyszer, amely – legalábbis férfiak esetében – bizonyítottan csökkenti az első szívroham kockázatát. Az aszpirin azonban gyulladáscsökkentő gyógyszer is, és kimutatták, hogy az aszpirin előnyének nagysága a megelőzés szempontjából azoknál a személyeknél a legnagyobb, akiknek magas a gyulladásos szintje, amit az emelkedett CRP-szint határoz meg. Az aszpirin szedésére vonatkozó döntésnél mérlegelni kell a lehetséges kockázatokat és előnyöket, és azt az orvossal konzultálva kell meghozni.

A sztatinok rendkívül hatékonyan csökkentik az első szívinfarktus és a stroke kockázatát (elsődleges megelőzés), valamint az ismétlődő események számát (másodlagos megelőzés). Bár ezek a gyógyszerek elsősorban az LDL-koleszterinszint csökkentésével hatnak, sok betegnél a CRP-szintet is csökkentik, és felmerült, hogy ennek a további “gyulladáscsökkentő” hatásnak is lehet klinikai haszna. Jelenleg a sztatinterápia az ismert szívbetegségben szenvedők, az emelkedett (160 mg/dl feletti) LDL-koleszterinszintűek és a cukorbetegek számára indokolt. A sztatin gyógyszerekkel kapcsolatos további információkért lásd a Gotto által készített kardiológiai betegoldalt (Statins: powerful drugs for lowering cholesterol: advice for patients, Circulation 2002;105:1514-1516).

Az, hogy az egyébként egészséges, alacsony LDL-, de magas CRP-szintű egyéneknek is statinterápiát kellene-e kapniuk, vitatott, és a JUPITER nevű nagyszabású klinikai vizsgálatot éppen ennek a kérdésnek a megválaszolására tervezték. Ha Önt érdekli a vizsgálatban való részvétel, hívja az 1-888-660-8254-es telefonszámot, vagy keresse fel az http://www.JUPITERstudy.com internetes oldalt.

Kinek kellene CRP-t vizsgálni?

A Centers for Disease Control and Prevention és az American Heart Association azt javasolja, hogy az érrendszeri kockázat miatt aggódó egyéneknél a CRP-értékelést az átfogó globális kockázat-előrejelzés részeként vegyék figyelembe. A vizsgálatnak a legnagyobb haszna valószínűleg a “köztes” kockázatúak körében van, ahol a további prognosztikai információk valószínűleg megváltoztatják az általános kockázati becsléseket, és életmódváltásra ösztönöznek. A klinikai gyakorlat hatékonysága és a szükségtelen vérvételek elkerülése érdekében sok orvos egyszerűen kiegészíti a CRP-vizsgálatot a szokásos koleszterinszint-értékeléssel. A CRP-vizsgálat nem tekinthető kötelezőnek, inkább az orvos belátása szerint kell elvégezni.

A Centers for Disease Control and Prevention és az American Heart Association is támogatta a CRP-értékelés alkalmazását azoknál, akiknek korábban már volt szívinfarktusuk, valamint az akut szívbetegségi szindrómával kórházba kerülők körében. A sürgősségi osztályon a mellkasi fájdalom szindrómával érkező betegek CRP-szintjét is ellenőrizhetik a koszorúér-betegség szempontjából magas kockázatú betegek azonosítása érdekében.

Hogyan értelmezzem a CRP-vizsgálat eredményeit?

A CRP-eredmények értelmezése egyszerű (4. ábra). Minden laboratóriumnak mg/l-ben (milligramm/liter) kell közölnie az értékeket. Az 1 mg/L alatti CRP-szintek kívánatosak, és alacsony általános kardiovaszkuláris kockázatot tükröznek. Az 1 és 3 mg/l közötti CRP-szintek mérsékelt kockázatot jeleznek, míg a 3 mg/l feletti CRP-szintek meglehetősen magas érrendszeri kockázatra utalnak. Amint azt fentebb említettük és az 1. és 3. ábrán leírtuk, ez akkor is igaz lehet, ha az Ön koleszterinszintje alacsony.

Elképzelhető, hogy az Ön CRP-szintje nagyon magas (10 mg/L feletti). Ebben az esetben a vizsgálatot körülbelül 2-3 hét múlva meg kell ismételni, mivel a 10 mg/L feletti szintek akut fertőzés jelenlétét tükrözhetik (ezért ajánlott a CRP-értékelést akkor elvégeztetni, amikor Ön jól érzi magát). Ha az ismételt vizsgálat során a CRP-szint továbbra is magas marad, akkor Ön valószínűleg a magas kockázatú csoportba tartozik.

A posztmenopauzában lévő nőknél, akik standard ösztrogén vagy ösztrogén plusz progeszteron orális hormonpótló terápiát (HRT) szednek, általában emelkedik a CRP-szint. Az ebbe a csoportba tartozó nőknek meg kell vitatniuk a HRT relatív előnyeit és kockázatait, mivel a legújabb vizsgálatok nem mutatták ki, hogy a HRT csökkenti a kardiovaszkuláris kockázatot. Az orális HRT abbahagyása csökkenti a CRP-szintet. Úgy tűnik, hogy a helyi ösztrogének és a szelektív ösztrogénreceptor-modulátorok (SERMS) nem emelik a CRP-t.

A CRP-szintek férfiaknál és nőknél hasonlóak. A középkorú amerikaiak átlagos CRP-értéke körülbelül 1,5 mg/L. Az amerikai lakosság körülbelül 25%-ának CRP-szintje nagyobb, mint 3 mg/L, ami a magas kockázat határértéke.

Footnotes

LinkGoogle Scholar