Abstract

A célok: A tanulmány célja annak vizsgálata volt, hogy a beteg anamnézise, a tünetek és a hasi bőr hegének jellemzői alapján meg tudjuk-e jósolni az intraabdominális összenövések jelenlétét és súlyosságát császármetszés előtt. Módszerek: Ebbe a prospektív vizsgálatba 143 olyan terhes nőt vontunk be, akiknek a kórtörténetében korábbi hasi műtét szerepelt, és császármetszéssel szültek. A műtét előtti hasi heg jellemzőit és tüneteit, valamint az intraoperatív hasi összenövéseket a Manchester Scar Scale, egy tüneti kérdőív és a More Comprehensive Adhesion Scoring Method segítségével értékelték. Eredmények: Az összenövésekkel rendelkező (n = 98) és az összenövések nélküli (n = 45) betegek kiindulási jellemzői hasonlóak voltak. Az adhéziós csoportban a hasi heg scoring paraméterei szignifikánsan emelkedtek. Nem volt azonban szignifikáns korreláció a teljes hegpontszám, az adhéziós pontszám és a tüneti pontszám között. Következtetés: Annak ellenére, hogy számos javasolt módszer áll rendelkezésre, a műtéttel kapcsolatos összenövések súlyosságának pontos előrejelzése meghaladja jelenlegi képességeinket. Ezért egészségügyi szolgáltatóként a szülészeknek kerülniük kell a császármetszés szükségtelen alkalmazását. Ez a megközelítés hatékonyabb, előnyösebb, megvalósíthatóbb és ésszerűbb, mint a műtéttel összefüggő összenövések előrejelzése.

© 2016 S. Karger AG, Basel

Bevezetés

A császármetszés (CD) a leggyakrabban végzett szülészeti műtét, és a CD végrehajtásának aránya gyorsan nő. Az Egyesült Államokban 2011-ben minden harmadik nő CD-vel szült; a fejlődő országokból magasabb CD-arányt jelentettek, 2008-ban 40%-os volt az incidencia . Bár a CD-t gyakran végzik magzati indikáció alapján, a hüvelyi szüléshez képest számos súlyos anyai és magzati szövődményt is okozhat, beleértve a súlyos vérzést, sokkot, szívmegállást, magzati veszteséget, súlyos fertőzéseket, vénás tromboembóliát, méhrepedést és méheltávolítást . Ezenkívül a CD egyik legfontosabb szövődménye az intraabdominális összenövések.

Az összenövések, amelyek az anatómiai struktúrák felszínei közötti rendellenes kötések, különböző súlyossággal jelentkezhetnek ismételt intraabdominális vagy kismedencei műtétek után. E kóros kötések következményei közé tartozik a bélelzáródás, a krónikus hasi és kismedencei fájdalom, az ismételt beavatkozás szükségessége, a méhen kívüli terhesség, a meddőség és a műtét során véletlenül bekövetkező szervsérülés vagy -vesztés.

Az intraabdominális összenövések műtét előtti azonosítására szolgáló megbízható, nem invazív módszer hiánya ellenére több szerző javasolta a hasi heg jellemzőit az összenövések jelenlétének és súlyosságának lehetséges előrejelzőjeként.

A CD potenciálisan súlyos szövődményei és a kapcsolódó morbiditás miatt célunk annak vizsgálata volt, hogy az intraabdominális összenövések jelenléte és súlyossága előre jelezhető-e preoperatívan egy 4 lépéses értékelési folyamat segítségével, amely a hasi heg jellemzőin és a kapcsolódó tüneteken alapul.

Anyagok és módszerek

Ezt a prospektív kohorszvizsgálatot az Ege University Hospital tercier referral centerében végeztük 2015 januárjától 2015 júniusáig tartó időszakban. Összesen 143 beteget, akik legalább egy korábbi hasi műtéten – beleértve a laparoszkópiát, laparotómiát vagy CD-t – estek át, terveztek elektív CD-re és vontak be a vizsgálatba. A szisztémás gyulladásos és érrendszeri betegségekben szenvedő betegeket, mint például fertőzések, beleértve a sebfertőzéseket (amelyek megváltoztathatják a hegképződést), cukorbetegség, endometriózis, szisztémás lupus erythematosus és más típusú vasculitisek, amelyek befolyásolhatják a sebgyógyulás jellegét, kizárták. A vizsgálat céljainak részletes ismertetését követően minden résztvevőtől tájékozott beleegyezést kértek. Az Ege Egyetemi Kórház etikai bizottsága jóváhagyta a vizsgálatot (hivatkozási szám: 14-4/4).

Minden beteget egy négylépcsős algoritmus alapján értékeltünk. Az egyes lépéseket különböző kutatók végezték, akiket a torzítás elkerülése érdekében nem tájékoztattak más értékelési pontszámokról.

Az első lépés a beteg anamnéziséből állt; értékelték az életkort, a paritást, a testtömegindexet, a dohányzást és a korábbi műtétek történetét (a műtétek száma és típusa, valamint az utolsó műtét óta eltelt idő). Mivel minden beteg kaukázusi volt, az etnikai hovatartozást kizárták a vizsgálati paraméterek közül. Ezenkívül minden beteg teljes vérképének eredményeit rögzítették. A második lépést a kutatócsoport egy másik tagja végezte a hasi összenövésekkel kapcsolatba hozható tünetek kikérdezésével. Minden beteget megkérdeztek a krónikus vagy időszakos kismedencei fájdalom, az urogenitális tünetek (dyspareunia, pollakiuria, vizeletvisszatartás, visszatérő hüvelyi fertőzés és kismedencei gyulladásos betegség ) és a gyomor-bélrendszeri tünetek (székrekedés és puffadás) gyakoriságáról az utolsó műtét óta. A tüneteket súlyosságuk szerint számszerűen 0-tól 3-ig értékelték.

A folyamat harmadik lépéseként a hasi hegek felmérését a műtőben végezték el, miközben a beteg altatásban, fekvő helyzetben, a hasra fókuszált standard műtéti fényforrás alatt feküdt. A csoport egy másik tagja minden alany hasi hegét a manchesteri külső hegskála segítségével értékelte, és minden hegről fényképfelvételt készített. Ezt a pontozási rendszert sikeresen alkalmazták a hegek széles skálájára, és jelentős leírókból áll, amelyeket a szövettani pontszámmal korreláltak . Ha több hasi heg volt, a kutató a legmagasabb pontszámmal rendelkező heget vonta be a statisztikai elemzésbe.

A végső lépésben a műtétet végző sebész, akit nem tájékoztattak az előző lépésekről, az összes beteget értékelte az intraabdominális összenövések tekintetében a More Comprehensive Adhesion Scoring Method (min-max pontszámok: 0-138) segítségével . Huszonhárom anatómiai helyet vizsgáltak meg a has- és medenceüregben, és értékelték az összenövések jelenlétét, súlyosságát (0 = nincs, 1 = filmszerű/érhálós, 2 = némi érhálós és/vagy sűrű, és 3 = összetartó) és kiterjedését (0 = nincs, 1 = fedettség <26%, 2 = fedettség 26-50%, és 3 = fedettség >50%). Az intraoperatív össztapadási pontszámok alapján a betegeket 2 csoportba soroltuk: tapadással vagy anélkül, azaz 0 vagy ≤1.

Az összes összegyűjtött adatot végül az SPSS statisztikai szoftvercsomag 17.0 verziójának (Chicago, IL, USA) segítségével elemeztük. A folytonos válaszok normalitási feltételezését a Shapiro-Wilk-teszttel ellenőriztük, a varianciák homogenitását pedig Levene-teszttel ellenőriztük. A 2 csoport közötti különbségek összehasonlítására a Student t-tesztet és a Mann-Whitney U-tesztet használtuk parametrikus, illetve nem parametrikus tesztként. A kategorikus paraméterek különbségeinek értékelésére a Fisher-féle egzakt tesztet és a chi-négyzet tesztet használtuk. A kétváltozós korrelációkat Pearson korrelációs együttható tesztjével vagy Spearman rangkorrelációs tesztjével elemeztük. Monte Carlo szimulációs módszert alkalmaztunk, ha a várható gyakoriságok 20%-nál alacsonyabbak voltak. A Salim és munkatársai által a császármetszés utáni hegek értékelése után közzétett tanulmány szerint a hegképződés rendellenes mintázatát feltételeztük az összenövésekkel küzdő nők 60%-ánál. A teljesítményelemzésünket 0,2 és 0,05 béta- és alfa-hibával végeztük. Az összenövések feltételezett aránya 35% volt az alacsony hegpontszámmal rendelkezőknél, szemben a magasabb hegpontszámmal rendelkezők 65%-ával. E paraméterek alapján kiszámítottuk, hogy legalább 100 beteg kerüljön be a vizsgálatba. A szignifikanciát p < 0,05-nél állapítottuk meg, és az adatokat átlag ± SD-ben ábrázoltuk.

Eredmények

A műtét előtti betegjellemzőket és a vérkép eredményeit az 1. táblázat mutatja. A dohányzási arány, a korábbi műtétek száma és a neutrofil frakció szignifikánsan magasabb volt az intraabdominális összenövésekkel rendelkező betegeknél.

A preoperatív tüneti értékelés összehasonlítását az intraabdominális összenövésekkel rendelkező és nem rendelkező betegeknél a 2. táblázat mutatja. A leggyakoribb tünetek a visszatérő hüvelyi fertőzés (26,5 vs. 20%) és a kismedencei fájdalom (22,4 vs. 15,5%) voltak. Szignifikáns különbség volt azonban a két csoport között a kismedencei fájdalom és a PID kifejeződésében, amely az összenövésekkel rendelkező betegeknél dominánsabb volt.

A hasi heg jellemzőit minden beteg esetében preoperatívan a Manchester Scar Scale segítségével értékelték. A feljegyzéseket a 3. táblázat mutatja be. Az összes heg pontszáma a szín, a megjelenés, a kontúr és a torzulás paramétereivel szignifikánsan emelkedett a hasi összenövésekkel rendelkező betegeknél. Emellett a szín volt a leginkább szignifikánsan megnövekedett hegparaméter a hasi összenövésekkel rendelkező betegeknél (p < 0,01).

A hasi összenövésekkel rendelkező betegeknél az átlagos összenövési pontszám 20,3 ± 13,1 volt (tartomány 4-55). Az összenövések leggyakoribb helye a hólyag (76,5%), a méh elülső felszíne (74,4%), az omentum (66,3%) és az elülső hasfal caudalis része (65,3%) volt. Az össztapadási pontszám a korábbi műtétek számával együtt növekedett; az összenövések súlyossága azonban nem mutatott hasonló összefüggést.

A műtét előtti tüneti pontszám, a hasi heg pontszáma és a hasi tapadási pontszám közötti összefüggések elemzése nem mutatott statisztikailag szignifikáns összefüggést sem a tünetek és az összenövési pontszám, sem a heg pontszáma és az összenövési pontszám között (4. táblázat). A tüneti pontszám és a hegpontszám között azonban statisztikailag szignifikáns korreláció volt, 18,4%-os alacsony jelentőséggel (p < 0,05).

Diszkusszió

A CD növekvő aránya, az anyai és magzati mortalitás és morbiditás egyidejű javulása nélkül, globális aggodalomra ad okot . Az ismételt CD-k a jelentések szerint fokozatosan növelik a súlyos anyai szövődményeket, beleértve a vérzés, méhrepedés, műtéti sérülés, összenövések és méheltávolítás magasabb arányát . Az anyai morbiditás jelentősen, 15-ről 83%-ra emelkedik a placenta previa és a placenta accreta jelenléte miatt, ami az ismételt CD-k esetében jelentősen megnőtt a hüvelyi szüléshez képest . A többszörös CD-k a cisztotómia, a húgyvezeték-sérülés, a bélsérülés, az ileusz és az intenzív osztályra való felvétel fokozott kockázatával is járnak . A növekvő számú CD nemcsak az anyai morbiditással, hanem olyan perinatális komplikációkkal is jár, mint a halvaszületés, koraszülés és a terhességi korhoz képest kis méretű magzatok . Ezenkívül a spontán abortusz és a császármetszéses heges méhen kívüli terhesség fontos aggodalomra ad okot .

Számos vizsgálat bizonyította, hogy a CD a tapadás kialakulásának nagy kockázatával jár, főként a méh és a környező szervek között . A beszámolók szerint az összenövések jelenléte és súlyossága a CD számának növekedésével nő. Az első császármetszés és a harmadik császármetszés után az összenövések előfordulása 46, illetve 75% volt . Bár az összenövések előfordulási gyakorisága a nőgyógyászati műtétekhez képest alacsonyabb az elsődleges CD-nél, az összenövésekkel küzdő nők aránya minden további CD-vel nő . Az összenövések által okozott számos súlyos szövődmény mellett az adhesiolízis kezelési eljárásai 1994-ben 1,3 milliárd dollár egészségügyi költséget okoztak az Egyesült Államokban .

A hasi összenövések olyan kóros, sávszerű struktúrák, amelyek a szervfelszínek között gyulladásos válaszként alakulnak ki műtét, fertőzés vagy kémiai irritáció után. A sebészeti traumát követően a peritoneális szövet sebgyógyulási folyamata egy nagyon összetett mechanizmust foglal magában, amely gyulladásos sejtekből, citokinekből, koagulációs molekulákból és fibrinlerakódásból áll . Ennek az összetett molekuláris és sejtes folyamatnak a kiegyensúlyozatlansága a műtét után azonnal kezdődő adhézió kialakulását eredményezi. A fertőzés, a szöveti iszkémia, a szövetek kiszáradása, az intraperitoneális vér és a reaktív idegen testek (például a kesztyűkből és varratokból származó talkumpor) gyakori kockázati tényezőként szerepelnek . A műtéti technikát, a genetikai tényezőket, a fehérvérsejteket és a fibroblasztok aktivitását szintén az összenövések kialakulásának kockázati tényezőiként javasolják .

Az összenövésekkel kapcsolatos számos aggodalom következményeként a kutatók a mögöttes okokat kutatják, és megpróbálnak megfelelő és elérhető módszereket találni az összenövésekkel kapcsolatos szövődmények előrejelzésére és csökkentésére. Ebben a tanulmányban az volt a célunk, hogy feltárjuk, vajon megjósolhatjuk-e a hasi összenövések jelenlétét és súlyosságát a CD előtt egyszerű és praktikus értékelési módszerekkel, amelyeket minden szülész könnyen elvégezhet, a nehezen hozzáférhető és megfoghatatlan technikák helyett.

A közelmúltban néhány szerző a hasi heg jellemzőit javasolta az intraabdominális összenövések súlyosságának lehetséges előrejelzőjeként, a bőr és a peritoneum gyógyulásának hasonlóságát javasolva. A Salim et al. és Kahyaoglu et al. által publikált 2 hasonló tanulmányban a depressziós hasi hegek összefüggésbe hozhatók az intraabdominális összenövésekkel. Stocker és munkatársai , részletesebb pontozási módszereket alkalmazva, azt javasolták, hogy a tapintható heggel rendelkező betegeknél a legnagyobb valószínűséggel kismedencei összenövések vannak.

Mindamellett fontos megfontolandó szempont, hogy a peritoneális sebgyógyulás a teljes felületen történik, ellentétben a bőrrel és más szövetekkel, amelyek a megszakadt hámszövet széleiről gyógyulnak . A gyógyulási viselkedésnek ez az alapvető különbsége megtöri a sérülésre adott válasz becsült hasonlóságát. A hasi összenövésekkel rendelkező betegeknél magasabb hasi hegpontszámot találtunk, de a hasi hegpontszám és a hasi összenövések pontszáma között nem volt statisztikailag szignifikáns korreláció. Ennek ellenére további, nagyobb létszámú vizsgálatokra van szükség ennek a kérdésnek a vizsgálatához.

A vér neutrofilek preoperatív frakciója, amelyek az adhézió kialakulásában döntő fontosságú sejtes szereplők, szignifikánsan megnövekedett az adhéziós betegeknél . Ugyanezt a különbséget azonban nem mutatták ki más sejtkomponensek esetében.

Az adhézióval kapcsolatos tünetek értékelése szerint a kismedencei fájdalom a leggyakrabban jelentett panasz . A kismedencei fájdalom mellett, mivel az összenövések megzavarhatják a kismedencei szervek működését, más gyanús tüneteket is megvizsgáltunk, mint például székrekedés, puffadás, dyspareunia, visszatérő hüvelyi fertőzés, PID, pollakiuria és vizeletvisszatartás. Nem volt azonban összefüggés a műtét előtti tüneti pontszám és az összenövések pontszáma között.

Összefoglalva, ez a vizsgálat azt mutatta, hogy számos javasolt módszer ellenére a műtéttel kapcsolatos összenövések súlyosságának pontos előrejelzése továbbra is meghaladja jelenlegi képességeinket. Bár bizonyos képalkotó módszereket, mint a transzabdominális és transzvaginális ultrahangvizsgálat, a zsigeri dia és a cine MRI az intraabdominális összenövések azonosítására alkalmas módszerekként javasoltak (76-92%-os pontossággal), valamennyi bejelentett vizsgálat nem volt vak, és egyikben sem vettek részt terhes betegek. Ez azért fontos, mert a terhes nőknél a növekvő méh miatt megváltozott a hasi anatómia. Ezeket a módszereket általában a felső hasi szegmens és a hasfal képalkotására is alkalmazzák, amelyek messze vannak a kismedencei üreg és az alsó hasi szegmens lényeges tereitől, amelyeket általában a szülészeti műtétek során operálnak. Ezért egészségügyi szolgáltatóként a szülészorvosoknak arra kell törekedniük, hogy megelőzzék a szükségtelen CD-műtéteket. Ez a megközelítés hatékonyabb, előnyösebb, megvalósíthatóbb és ésszerűbb, mint a műtéttel összefüggő összenövések előrejelzése.

Finanszírozás

Nincs külön finanszírozás.

Tájékoztató nyilatkozat

Minden szerző kijelenti, hogy nem áll fenn összeférhetetlenség.

Köszönet

A szerzők köszönetet mondanak dr. L.J. Stockernek a Southamptoni Egyetemről, az Egyesült Királyságból, az adhéziós pontozási módszer skálájának biztosításáért, amelyet tanulmányunkban használtunk.

A szerzői kapcsolatok

Cikk/közlemény részletei