Abstract

Ezzel a beszámolóval egy 5 éves kisfiú közösségben szerzett tüdőgyulladásának bonyolult esetét mutatjuk be. A beteg először a pulmonológiai klinikán jelentkezett asztma diagnózissal és visszatérő tüdőgyulladással a közelmúltban. A két ambuláns szájon át szedhető antibiotikum kúrának való rossz megfelelés miatt a tüdőgyulladás tünetei tartósan fennálltak, és a radiológiai leletek nem oldódtak meg, ami parenterális antibiotikum adását indokolta. Két tünetmentes hét ellenére a beteg a tünetek kiújulásával visszatért a sürgősségi osztályra, ahol a képalkotó vizsgálat kavitatív elváltozást mutatott ki, ami elhúzódó parenterális antibiotikum-kúrát igényelt. Ez a jelentés tovább erősíti a részlegesen kezelt fertőzések káros hatását, amely az antibiotikum-kezelés rossz betartásához kapcsolódik.

1. Bevezetés

A szisztémás antibiotikum-kezelésnek való megfelelés hiánya a betegeknél közismerten súlyos következményekkel jár, és a legújabb szakirodalomban 39,4 és 50,5% közöttire becsülték . Különböző tényezők játszanak szerepet az antibiotikumok be nem tartásában, beleértve az országot, a napi adagolási rendet, a beteg életkorát, az orvos hozzáállását és a beteg antibiotikumokkal kapcsolatos hozzáállását, de gyakran a beteg feledékenységének tulajdonítják . A nem megfelelőség nagyobb valószínűséggel fordul elő a férfiak és a fiatalabb betegek körében, mint társaiknál . Jól ismert, hogy a rossz adherencia szövődményekhez vezethet, beleértve a kezelés sikertelenségét, az antibiotikum-rezisztenciát, további kórházi felvételeket, extra gyógyszerek használatát és a betegek egészségi állapotának romlását; azonban kevés, vagy egyáltalán nincs jelentés az antibiotikumok be nem tartásának a betegek egészségére gyakorolt közvetlen következményeiről . Az Antibiotikum-rezisztencia elleni világszövetség (WAAAR) a gyermekekre/tizenévesekre irányuló oktatást nevezte meg az antibiotikum-rezisztencia növekvő gyakoriságának megelőzésére irányuló egyik intézkedésként. Ebben a jelentésben bemutatunk és megvitatunk egy egyszerű, gyakran ambulánsan sikeresen kezelt, közösségben szerzett tüdőgyulladás esetét, amely krónikus kavitatív elváltozással bonyolódott, amely hörgőtükrözést és hosszan tartó intravénás antibiotikum adást igényelt a légúti tisztítás és a nebularizált terápia fokozásával. Ezt az eredményt az orális antibiotikum-kezelési ütemterv ismételt be nem tartásával tartották összefüggőnek. Az olyan kockázati tényezőket, mint az immunhiány és egyéb társbetegségek, széleskörű kivizsgálással megvizsgálták és kizárták.

2. Az eset bemutatása

Egy 5 éves fiú, akinek a kórtörténetében kontrollálatlan, közepesen tartós asztma szerepelt, asztma kezelése céljából jelentkezett a pulmonológiai klinikán. A betegnek korábban normális fejlődési előzményei voltak, naprakész volt az immunizációs nyilvántartása, beleértve a Streptococcus pneumoniae-t és a Haemophilus influenzae-t, és említésre méltó kórtörténetében jelentős volt a visszatérő középfülgyulladás az orális antibiotikumok rossz betartása miatt, amelyet később sikeresen kezeltek parenterális antibiotikumokkal. A beteg bemutatásakor a közelmúltban a bal alsó lebenyben közösségi eredetű tüdőgyulladásban szenvedett, amelyet a sürgősségi osztályon egy adag intramuszkuláris ceftriaxonnal kezeltek, amelyet egy szokásos 10 napos amoxicillinkúra követett. A beteg családját arra utasították, hogy bontsák fel a kapszulát és keverjék össze a port étellel a compliance javítása érdekében, mivel a korábban felírt antibiotikumokkal kapcsolatban ismert volt a rossz ízletesség. A beteg két héttel később visszatért a sürgősségi osztályra a tünetek súlyosbodásával, és szájon át szedhető cefdinirrel kezelték a megoldatlan tüdőgyulladás miatt. Ezt követően négy nappal később a pulmonológiai klinikán látták akut panaszok nélküli ellátás megállapítása céljából. Flutikazon/szalmeterol és ötnapos szájon át szedhető prednizolon kezelését kezdték meg egy akut asztmás exacerbáció kezelésére.

Egy hónappal később a beteg lázzal és fokozott köhögéssel jelentkezett a sürgősségi osztályon, és jobb középső lebeny tüdőgyulladást diagnosztizáltak nála. Intramuszkuláris ceftriaxonnal kezelték, amit egy otthoni orális antibiotikum-kúra követett, amelyet a jelentések szerint befejezett. Két héttel később a beteg ismét visszatérő tünetekkel jelentkezett a sürgősségi osztályon, és jobb alsó lebeny tüdőgyulladást diagnosztizáltak nála, amelynek ambuláns kezelése sikertelen volt. A beteget ezt követően felvették az orvosi osztályra, és egyszeri adag intravénás ceftriaxonnal kezelték. Másnap stabil állapotban, cefdinir és azitromicin kezelés mellett hazaengedték. A beteg ambulánsan követte a pulmonológusát és háziorvosát. A kórházi laboratóriumi vizsgálatok, beleértve a teljes vérképet differenciáldiagnosztikával, a perifériás vértenyésztést, a verejtékklorid-tesztet, az immunglobulin-vizsgálatot, a T-sejtszámot és az Aspergillus ellenanyagot, nem voltak feltűnőek. A kéthetes utánkövetéskor a betegnek tartós láza, ziháló légzése, nappali és éjszakai köhögése, légszomja, mozgásintoleranciája és nehézlégzése volt. A beteget további kivizsgálásra tervezték nagyfelbontású, kontrasztanyag nélküli mellkasi CT-vel és flexibilis bronchoszkópiával, bronchoalveoláris mosással és orrnyálkahártya-biopsziával a primer ciliáris diszkinézia (PCD) megállapítása céljából. Az ismételt mellkasi röntgenfelvétel ekkor a jobb alsó lebeny jobb oldali konszolidációját mutatta ki, a várakozásoknak megfelelően teljes feloldódás nélkül. A CT-vizsgálat enyhe fokú bronchiectasiát mutatott ki az alsó lebenyekben, kétoldalt, amely a jobb oldalon konszolidációval, a bal oldalon lineáris atelectasiával és hegesedéssel társult, egyéb, krónikus gyulladásos vagy fertőző folyamatra utaló, nem specifikus bizonyítékokkal. A bronchoszkópia többszörös nyálkadugót azonosított a jobb bronchus intermediusban (1-3. ábra), a jobb középső lebenyben (4. és 5. ábra) és a jobb alsó lebenyben (6. ábra). A bronchoszkópos minta durva vizsgálata szilárd, kőszerű nyálkadugót mutatott (7. ábra). A légutak tisztítását nagyfrekvenciás mellkasfal-oszcillációs mellényen keresztül, porlasztásos terápiával együtt kezdeményezték. A beteg nem tolerálta a posztoperatív szájon át szedett azitromicint, és szőlőlével való keverést igényelt.

Egy héttel a beavatkozást követően, ismételten felvették visszatérő láz és a mellkas röntgenfelvételén a jobb tüdőalapban egy új, kerekded lucencia miatt, amely kavitáció vagy pneumatocele gyanúját keltette. A mellkas CT a jobb alsó lebeny hátsó részén egy cm-es kavitációs területet mutatott ki egy konszolidációs vagy bronchiectasiás területen belül, mediastinalis és jobb hilaris adenopathiával, ami kavitatív bakteriális tüdőgyulladásra vagy gombás betegségre gyanús (8. ábra). A házi kezelés intravénás ceftriaxon adásával folytatódott. Az előző héten végzett bronchoalveoláris lavage tenyészetben béta-laktamáz negatív Haemophilus influenza és Moraxella catarrhalis tenyészett. A gombatermesztés, a mikobaktériumtenyésztés, a bronchiális aspirátum sejtszám, a citológia, a gasztrin-pepszin vizsgálat és a patológiai jelentés mind rendben volt. PICC-kábelt helyeztek el 3 hétig tartó otthoni antibiotikum-kezelésre a komplikált kavitatív tüdőgyulladás kezelésére. A további vizsgálatok között szerepelt QuantiFERON-TB Gold, HIV-vizsgálat, komplementvizsgálat, tetanusz-, diftéria- és pneumococcus-elleni antitest, amelyek mind rendben voltak.

A kórházi kezelést követő 3 hetes követéskor a beteg tünetei javultak, köhögés és láz nélkül, és a jelentések szerint visszatért a kiindulási állapotához. Az anya arról számolt be, hogy a PICC-vezetéken keresztül betartja az antibiotikum-kezelést. Folytatja a fenntartó terápiát flutikazon/szalmeterol, montelukaszt és mellényterápia alkalmazásával. Heti háromszor szájon át szedhető azitromicint kezdett kapni. A kéthónapos utánkövetéskor a beteg tünetmentes maradt, és a kilenchónapos utánkövetéskor az ismételt képalkotás a kavitatív konszolidáció teljes feloldódását mutatta, kétoldali enyhe bronchiectasis maradványokkal (9. ábra).

3. Megbeszélés

Ebben az esetben egy egyébként egészséges 5 éves betegnél egy egyszerű, közösségben szerzett tüdőgyulladás fokozott morbiditását láttuk. Ez invazívabb kezelési módszereket eredményezett, jelentősen megnövekedett egészségügyi költségekkel, amelyek a szövődményekből, mint bronchiectasisból adódtak, a British Thoracic Society Guidelines for the management of community-acquired pneumonia: update 2011 szerinti kezelés ellenére. Ezek az ajánlások tartalmazzák a kezdeti antibiotikumos kezelést, ha egyértelmű a tüdőgyulladás klinikai diagnózisa, az amoxicillin mint első választandó orális antibiotikum-terápia, és makrolid kiegészítés, ha nincs válasz az első vonalbeli empirikus terápiára . Ezen ajánlások ellenére egy prospektív vizsgálat megállapította, hogy a gyermekeknél a legtöbb közösségben szerzett tüdőgyulladás vírusos eredetű, és a bakteriális szuperinfekció ritka, a 18 év alatti gyermekeknél az esetek mindössze 15%-át teszi ki. Ezt az ellentmondást tovább súlyosbítja, hogy a béta-laktám terápia kiegészítése makrolidokkal nem mutatott statisztikailag szignifikáns különbséget a kórházi tartózkodás hosszában, az intenzív osztályra való felvételben, a rehospitalizációban vagy az önbevallás szerinti gyógyulásban . Ez a két tanulmány alátámasztja, hogy a kiválasztott betegek esetében előfordulhat, hogy a béta-laktám monoterápia vagy a duális terápia makrolid hozzáadásával, mint a bemutatott esetben, nem jár előnyökkel. Továbbá a bakteriális fertőzések kezelése a gyermekgyógyászatban ellentmondásos téma, és gyakran a javasolt kezelés módját és időtartamát szakértői vélemény alapján és megfelelő klinikai vizsgálatok nélkül határozzák meg . Az utolsó tényező, amely betegünknél fokozott morbiditáshoz vezethetett, az immunhiány. Amint azt az esetismertetésben tárgyaltuk, betegünknél a laboratóriumi vizsgálatok alapján nem volt azonosítható immunhiányra utaló jel; fontos azonban megjegyezni, hogy az asztma kezelésére ötnapos prednizolon-kúrát kapott. A közelmúltban kiterjedt munka folyt a veleszületett immunrendszer komplex és multifaktoriális genetikájának értékelésével, amely szerepet játszik a fertőzésekre való fogékonyságban, de ezeket mégsem vizsgálják rutinszerűen.

A szájon át szedhető antibiotikum-kúrák betartása számos okból kihívást jelenthet, beleértve a beteg félreértését és a tünetmegoldás érzékelt javulását az antibiotikum-kúra befejezése előtt. Ez további akadályokat jelent a gyermekpopulációban a betegek preferenciái és az antibiotikumok céljára vonatkozó gyenge oktatás miatt. A rezisztencia kérdésén túl, amelyet jól dokumentáltak és tanulmányoztak, a megfelelő kezelési időtartam betartásának elmulasztása a beteg vagy az orvos részéről kedvezőtlen kimenetelt eredményezhet. Az ebben az esetben észlelt szövődményen túlmenően betegünk fokozott kockázatnak volt kitéve a képalkotó és kezelési módszerek – beleértve a nagyfelbontású CT-vizsgálatot, a hörgőtükrözést, a centrális véna elhelyezését és az elhúzódó intravénás antibiotikumokat – valamennyi mellékhatása szempontjából. Reméljük, hogy esetünk emlékeztetőül és példaként szolgál orvosok és betegek számára egyaránt a hibás és nem megfelelő antibiotikum-kezelés következményeire, függetlenül az okoktól.

Érdekütközések

A szerzők kijelentik, hogy nem állnak összeférhetetlenségben.