Számos központi idegrendszeri (CNS) állapot kezelésére rendelkezik hatósági jóváhagyással, többek között a diabéteszes perifériás neuropátiás fájdalom, a fibromyalgia és a krónikus mozgásszervi fájdalom fájdalom fájdalomcsillapítójaként. Ezt a második generációs gyógyszert alkalmazzák továbbá a major depressziós zavar, a generalizált szorongásos zavar és a nőknél a stressz okozta vizeletinkontinencia kezelésére (1). Ez a bővülő alkalmazási kör, valamint számos ismert vényköteles gyógyszer-gyógyszer kölcsönhatás új aggályokat vethet fel a post mortem toxikológiában. A duloxetint egyes gyógyszerekkel kombinálva szerotonin-toxicitással hozták összefüggésbe, de még mindig kevés olyan eset ismert, amikor a toxicitás kizárólag duloxetin-túladagolás miatt következett be (3). A többi második generációs SNRI-hez hasonlóan a duloxetinnek is kevesebb mellékhatása volt, mint a triciklikus antidepresszánsoknak (TCA), és kevésbé valószínű, hogy a túladagolás halálos kimenetelű lesz (3). A duloxetin túladagolásának tünetei közé tartozhat a szomnolencia, kóma, szerotonin szindróma, görcsrohamok, szinkópa, tachycardia, hipotenzió, hipertónia és hányás (2).

A duloxetin-hidrokloridot napi 60-120 mg-os adagokban írják fel, a szorongás és/vagy depresszió kezelésére szolgáló adagok általában 40-60 mg közöttiek, naponta egyszer vagy két osztott adagban . A maximális plazmakoncentráció 6 óra elteltével következik be, és az állandósult állapotot 3 napon belül éri el. A duloxetin nagymértékben (>90%) kötődik a fehérjékhez az emberi plazmában, a látszólagos megoszlási térfogat átlagosan ∼1,640 L (1). A metabolizmus túlnyomórészt a májban történik, a biotranszformáció a citokróm P450 rendszer bevonásával 80-90%-ban a CYP1A2 és CYP2D6 izoenzimeken keresztül számos nem aktív metabolitra megy át (4). A kinetika az ajánlott adagolási szinteken belül lineárisan alakul, amelyen túl nemlineáris kinetikai sebességgel telítődés mutatkozik. Az átlagos eliminációs felezési idő (t1/2) körülbelül 12 óra, a klinikai vizsgálatokban 8 és 17 óra között változik (4).

A Méregtelenítő Központok Amerikai Szövetsége (AAPCC) 2013-ban 3428 duloxetinnel kapcsolatos mérgezési esetet jelentett (5). Emellett arról is beszámolnak, hogy a duloxetinnel kapcsolatos halálesetek száma a 2004-es 1 esetről 2007-ben 14-re emelkedett (4). Ennek ellenére az irodalomban viszonylag kevés halálos kimenetelű duloxetin-toxicitási esetet írtak le. Egy ausztráliai jelentés szerint 2009 és 2012 között 19 olyan vegyes gyógyszerrel összefüggő haláleset történt, amelyben duloxetin is jelen volt. A legmagasabb bejelentett duloxetinkoncentráció a combvérben ebben a sorozatban 1,42 mg/l volt (3). Anderson és munkatársai 12 halálos áldozat halála utáni duloxetinszintjét tekintették át, amelyek perifériás vérkoncentrációja 0,0 és 0,26 mg/l között mozgott (6). Hasonlóképpen Vey és Kovelman hat olyan halálesetről számolt be, amelyekben duloxetint mutattak ki, a legmagasabb post mortem központi vérszint 2,5 mg/L volt (4). Míg ezek az elszigetelt jelentések vérszinteket írnak le, nincsenek ismert adatok a duloxetin szöveti és testfolyadék-szintjeiről túladagolás/toxicitás esetén. Ezért beszámolunk egy olyan vegyes halálos kimenetelű gyógyszeres esetről, amikor duloxetint mértek a combvérben, az üvegtestben, a májszövetben, a vizeletben és a gyomortartalomban.

Egy 70 éves kaukázusi nő, akinek kórtörténetében jelentős billentyűbetegség volt távoli billentyűcserével, magas vérnyomás, krónikus hátfájás több műtéttel és korábbi gyógyszer-túladagolással és távoli alkoholfogyasztással, a lakásában a földön fekve találtak, amikor egy szomszédja jóllét-ellenőrzést végzett. Ébren volt, de zavarodott volt, és szájszárazságra panaszkodott, valamint azt is hangoztatta, hogy aznap reggel óta a padlón feküdt. Egy üres vodkásüveget találtak mellette, és vizelet inkontinenciája volt. A közeli kórházba szállították, ahol láztalan (37,2 °C), normotenziós (130/101 mmHg), tachikardiás (104 ütés/perc) és tachypneás (22 légzés/perc) volt. A kezdeti laboratóriumi vizsgálatok emelkedett fehérvérsejtszámot mutattak, enyhén emelkedett vér karbamid nitrogén (BUN) és kreatinin szinttel, valamint anionhézag metabolikus acidózissal. A mellkasröntgen a jobb tüdő tüdőgyulladásának gyanúját mutatta ki, a fej CT-vizsgálata pedig nem mutatott ki traumát. Röviddel azután, hogy visszatért a radiológiai vizsgálatról, szív- és tüdőleállást szenvedett, és nem sikerült sikeresen újraéleszteni.

A következő napon elvégzett boncolási vizsgálat egy elhízott, 168 font súlyú és 61 cm magas (BMI = 31,7 kg/m2) nőt mutatott ki, korábbi bioprotetikai aortabillentyű-csere bizonyítékával, amely nem mutatott durva vagy mikroszkopikus vegetációt. A post mortem vértenyészetből nem izoláltak mikroorganizmusokat. Enyhe szisztémás érelmeszesedés és magas vérnyomás, valamint megnagyobbodott és kitágult szív (450 g) volt. A gyomortartalom 40 cm3 sűrű, barnássárga folyadékból állt, idegen tárgyak vagy kimutatható tabletták nélkül. Sérülések nem voltak, kivéve a kardiopulmonális újraélesztéssel összefüggő elülső bordatörést. Tüdőgyulladást sem durván, sem mikroszkóposan nem észleltek.

A holttest átvétele során a halottkémi hivatalban (∼3 órával a halál beállta után) 50 ml combcsonti vérmintát vettek transzkután vétel útján. A boncolás során (∼20 h a halál után) vett további toxikológiai minták a következők voltak: üvegtest, gyomortartalom, májszövet és vizelet. Központi vérvételre nem került sor. A sürgősségi orvosi személyzet által a helyszínen begyűjtött gyógyszereket/tartályokat az I. táblázat tartalmazza.

Kísérleti

Post- Post-mortem mintavétel

A combcsonti vért ∼3 órával a halál beállta után vettük a fent leírtak szerint. Az üvegtestet, vizeletet, máj- és gyomortartalmat a boncoláskor gyűjtöttük ∼20 h a halál után. Minden mintát az elemzésig hűtve tároltunk.

Toxikológiai elemzés

A post mortem combvérből alkoholt és illékony vegyületeket (GC-FID headspace), szén-monoxidot (UV-Vis), etilénglikolt (GC-MS) vizsgáltunk, gyakori visszaélés kábítószerei ELISA-val (amfetamin, barbiturátok, benzodiazepinek, kannabinoidok, kokain/metabolit, fentanil, metamfetamin, metadon, ópiátok, oxikodon/oximorfon és fencilidin) (Immunalysis Inc., Pomona, CA), a Lo és munkatársai (7) által közzétetthez hasonló folyadék-folyadék extrakciót követő standard savas/semleges drogszűrés, valamint a Foerster és Mason (8) által közzétetthez hasonló folyadék-folyadék extrakciót követő standard lúgos drogszűrés GC-MS segítségével. A pozitív eredményeket későbbi és specifikus technikákkal megerősítették és számszerűsítették.

Az anyagok

Az oldószerek; A metanolt az EMD Chemicals-tól (Németország), az OmniSolv minőséget a VWR International (Randor, PA) és a JT Baker-t a Fisher Scientific (Hampton, NH) cégtől szereztük be, az acetonitrilt (20%) vízben az EMD-től (Németország) a Fisher Scientific-től (Hampton, NH), az n-butil-kloridot az EMD Chemicals-tól (Németország), az OmniSolv minőséget a VWR International (Randor, PA) cégtől, 80:20 víz-acetonitril, 5 mM ammónium-bikarbonát (Fluka) és 0.2%-os ecetsavat acetonitrilben (Sigma) a Sigmától (St. Louis, MO) vásároltunk. Koncentrált ammónium-hidroxidot (NH4OH), koncentrált sósavat (HCl) és 0,5 M kénsavat (H2SO4) a JT Baker-től vásároltunk a Fisher Scientific (Hampton, NH) révén, (1% v/v) metanolos HCL-t pedig házilag készítettünk.

Pozitív kalibrátorok/kontroll: Difenhidramin a Cerilliant-tól (Round Rock, TX) származott. A második forrásból származó difenhidramin kontrollt a Lipomedtől (Cambridge, MA) szereztük be, metanolban elkészítve. Belső standard: a Cerilliant-tól (Round Rock, TX) származó, metanolban előállított difenhidramin-d3. Pozitív kalibrátorok/kontroll: a Cerilliant (Round Rock, TX) cégtől származó ciklobenzaprin. A Lipomedtől (Cambridge, MA) származó, metanolban előállított második forráskontroll. Belső standard: a Toronto Research-től (North York, ON, Kanada) metanolban kapott ciklobenzaprin-d3.

Módszerek

Alkalikus drogszűrés

A mepivakain mint belső standard és a Foerster és Mason (8) által közzétetthez hasonló módosított folyadék-folyadék extrakciót alkalmazva az esetmintát és a megfelelő kontrollokat GC-MS segítségével, full scan üzemmódban elemeztük. A difenhidramin, a ciklobenzaprin és a duloxetin azonosítása a relatív retenciós idő és a full scan tömegspektrumok alapján történt.

Az analitok feltételezett azonosítása MS full scan üzemmódban magában foglalja a retenciós idő (RRT) egyezést egy referencia standarddal összehasonlítva és egy könyvtári egyezést, amely legalább a három leggyakoribb iont tartalmazza megfelelő arányban.

A difenhidramin és a ciklobenzaprin mennyiségi meghatározása házon belül történt. A femorális vért, az üvegtestet, a májat, a vizeletet és a gyomrot a duloxetin mennyiségi meghatározására az NMS Laboratories-hoz küldtük.

Difenhidramin mennyiségi analízis (GC-MS SIM)

A difenhidramin mérése deuterált belső standard és módosított Foerster (8) extrakciós eljárás alkalmazásával történt. A Cerilliant (Round Rock, TX) kalibrátorait és a Lipomed (Cambridge, MA) kontrolljait 1,0 mg/ml standardokból állítottuk elő metanolban. A difenhidramin-d3-at a Cerilliant-tól (Round Rock, TX) vásároltuk. Az elemzést Agilent Technologies 7890A gázkromatográffal és Agilent Technologies 5975C inert XL MSD-vel végeztük. Az analitikai oszlop HP-1 MS (15 m, 0,25 mm átmérőjű és 0,25 µm vastagságú) volt, héliummal mint vivőgázzal (0,9 ml/perc). A kemencét 1 percig 100 °C kezdeti hőmérsékletre programoztuk, majd 20 °C/perc ütemben 320 °C-ra állítottuk be. A megfigyelt ionok a difenhidramin esetében 58,1 m/z (kvantitációs ion) és 73,0 m/z; a difenhidramin-d3 esetében 61 m/z (kvantitációs ion) és 76 m/z voltak. Hatpontos kalibrációt készítettünk a 20 és 750 ng/ml közötti törzsstandardokból, 400 ng/ml kontrollal.

Ciklobenzaprin mennyiségi analízis (LC-MS-MS dinamikus többszörös reakciómonitorozás, DMRM)

A ciklobenzaprin mérése deuterált belső standarddal és módosított Foerster (8) extrakciós eljárással történt. A Cerilliant (Round Rock, TX) kalibrátorait és a Lipomed (Cambridge, MA) kontrolljait 1,0 mg/ml standardokból állítottuk elő metanolban. A ciklobenzaprin-d3-t a Toronto Research-től (North York, ON, Kanada) vásároltuk. Az analízist LC-tandem tömegspektrometriával (MS-MS) végeztük, amely egy Agilent 6410 LC tripla négypólusú tömegspektrométerből (Santa Clara, CA), amely elektrospray ionizációval (ESI) pozitív üzemmódban működik, és egy Agilent 1290 Infinity HPLC rendszerből állt. A kromatográfiát egy Waters X-Bridge BEH Phenyl oszlopon (2,1 × 50 mm × 2,5 µm) végeztük gradiens elúcióval. A mobil fázisok 5 mM ammónium-bikarbonátból (pH 10) DI vízben (mobil fázis A) és 0,2%-os ecetsavból LC-MS minőségű acetonitrilben (mobil fázis B) álltak. Az áramlási sebesség 0,6 ml/perc. A mobilfázis gradiens 0,0-9,0 perc volt, a B mobilfázis 25-ről 50%-ra emelkedett; 9,0-9,1 mobilfázis B 75%-ra emelkedett és 10,5 percig izokratikusan tartotta, majd 2 perces injektálás utáni kiegyenlítődési időszak következett. Az injektálási térfogat 4 µl volt, az oszlop hőmérsékletét 55 °C-on tartottuk. A tömegspektrométert ESI üzemmódban nitrogéngázzal üzemeltettük a következő feltételek mellett: hőmérséklet 350°C; gázáramlási sebesség 8 L/min; porlasztógáznyomás 45 psi; kapilláris interfészfeszültség 1500 V; delta EMV +20; a polaritás pozitív volt. A ciklobenzaprin esetében megfigyelt ionok 276,2 m/z > 84,1 m/z (kvantitációs ion), 276,2 m/z > 58,2 m/z és 276,2 m/z > 231,1; ciklobenzaprin-d3 esetében 279,2 m/z > 87,1 m/z (kvantitációs ion) és 279,2 m/z > 61,2 m/z voltak. Hatpontos kalibrációt készítettünk a 20-tól 1500 ng/ml-ig terjedő készletstandardokból, három kontrollszinttel.

Duloxetin kvantitációs analízis (LC-MS-MS) az NMS labs-ban

A duloxetint deuterált belső standarddal, cink-szulfát oldattal történő fehérjecsapadékkal mértük. A kalibrátorokat és a kontrolloldatokat a Cerilliant (Round Rock, TX) cégtől vásárolt 1,0 mg/ml-es standardokból készítettük metanolban. A duloxetin-d4-et az Eli Lilly & Co. (Indianapolis, IN). Az analízist Waters TQD Tandem tömegspektrométerrel (Milford, MA) végeztük Waters Acquity Ultra Performance LC rendszerrel. A használt oszlop Phenomenex Synergi Hydro-RP (2,0 × 50 mm, 2,5 µm) (Torrance, CA) volt, Thermo Aquasil C18, 2,1 × 10 mm, 5,0 µm előoszlopvédő patronnal (Bellefonte, PA). A duloxetin-d4 esetében megfigyelt ionok a következők voltak: 302,1 m/z > 46,9 m/z (kvantitációs ion) és 302,1 m/z > 158 m/z; duloxetin esetében pedig 298 m/z > 43,8 m/z (kvantitációs ion) és 298 m/z > 154 m/z. A standard törzsoldatból hatpontos kalibrációt készítettünk 3,0 és 300 ng/ml közötti tartományban. A duloxetin meghatározását vizeletben, májszövet-homogenátumban, gyomortartalmú folyadékban és üvegtestnedvben végeztük el, minden egyes minta esetében két szintű standard hozzáadásával.

Eredmények

A lúgos drogszűrés kimutatta a difenhidramin, a ciklobenzaprin és a duloxetin jelenlétét. A II. táblázat a mennyiségi eredményeket tartalmazza.

Discussion

A halál okát ebben az esetben duloxetin, ciklobenzaprin és difenhidramin vegyes gyógyszeres toxicitásaként állapították meg. A toxicitás legjelentősebb összetevője a duloxetin volt. Érdekes módon az elhunyt kezdeti panaszát, a “szájszárazságot”, bár nem volt specifikus, a duloxetin-terápia mellékhatásaként írták le (9), valószínűleg a noradrenerg hatása révén.

A duloxetin viszonylag új gyógyszer, és a szakirodalomban kevés beszámoló található az ezzel kapcsolatos túladagolásról és halálesetekről. Egy 2010-es áttekintésben Vey és Kovelman hat halálos kimenetelű, duloxetinnel kapcsolatos, önmagában vagy más gyógyszerekkel együttesen bekövetkezett haláleset post mortem adatait közölte (4). Az ezekben az esetekben jelentett szinteket mind központi vérből nyerték, a legmagasabb duloxetin-koncentráció (2,5 mg/l) kevesebb mint fele a perifériás vérben a jelen esetben talált koncentrációnak (6,1 mg/l). Vey munkája a halál utáni újraeloszlás kérdésével is foglalkozik, és idézi az Anderson és munkatársai által kapott 1,98-as centrális és femorális vér duloxetin arányt (6). Ezt figyelembe véve lehetséges, hogy a mi esetünkben talált koncentráció közel hatszor nagyobb, mint a bejelentett legmagasabb szint. Sajnos a jelen esetben nem vettek központi vérmintát a vizsgálathoz.

A jelen esetben számos más folyadék- és szövetmintát is elemeztek. Bár a vizsgált minták (májszövet, gyomortartalom, vizelet és üvegtest) hasonlóak voltak az Anderson és munkatársai 2006-os munkájában (6) vizsgáltakhoz, a mi jelentésünk a különböző szövetekben a túladagolás/mérgezés során mért koncentrációkat mutatja be. Ezzel szemben Anderson 12 olyan esetet írt le, amelyekben duloxetint azonosítottak a post mortem mintákban, és nem “a halál kizárólagos okaként szerepelt”. Hasonló eredményekről számoltak be Pilgrim és munkatársai 2014-ben a duloxetin előfordulásának áttekintésében az orvos-jogi halálesetek kivizsgálásában (3). Ők 34 halálesetnél jelentették a duloxetin szintjét a post mortem combcsonti vérben, amely 0,01 és 1,42 mg/l között mozgott, átlagosan 0,14 mg/l értékkel. E halálesetek közül tizenkilencet a gyógyszer toxicitásának tulajdonítottak, de nem kifejezetten a duloxetinnek. Egy duloxetinnel összefüggő halálesetről szóló esetleírásban 670 µg/L (0,67 mg/L) vizeletszintet találtak 910 µg/L (0,91 mg/L) post mortem femorális vérkoncentrációval összefüggésben (10). Ezekkel és a mostani jelentésünkkel a duloxetin terápiás és toxikus szintjeinek tartománya egyre jobban körülhatárolhatóvá válik.”

Következtetés

Az itt bemutatott post mortem esettanulmány az eddig bejelentett legmagasabb duloxetin-koncentrációkat mutatja be különböző forrásmintákban. Ezek az eredmények jól korrelálnak a duloxetin ismert nagy eloszlási mennyiségével. A számos forrásból származó duloxetinszintek megszerzése ellenére a duloxetin összetett farmakotoxikológiai profilja továbbra sem teljesen ismert. Mivel ez és más boncolási esetek is előkerülnek, valószínű, hogy a duloxetin egyre jelentősebb tényező lesz a halál okának megállapításakor. Ezért fontos lesz, hogy a toxikológus és a törvényszéki patológus jobban megértse a duloxetinszintek tartományát a vérben és más toxikológiai mintákban.

Köszönet

A szerzők köszönetet mondanak a következő személyeknek a minták elemzésében nyújtott technikai segítségükért: Amanda Cooke, Thanh Huynh, Anthony Rodriguez, Justin Spatafore, Jennifer Turri és Jackie Venarchick.