Kép : “Az emberi szervezetnek minimális vízbevitelre van szüksége ahhoz, hogy képes legyen fenntartani az életet, mielőtt enyhe, majd súlyos dehidratáció lépne fel.” A Pánamerikai Egészségügyi Szervezet. Licenc: CC BY-ND 2.0

Áttekintés

A dehidratáció a szervezet túlzott vízveszteségét jelenti. A folyadékbevitel és a szervezetből történő folyadékvesztés közötti egyensúly a dehidratációban nagymértékben aránytalanná válik. A dehidráció súlyossága az enyhétől a súlyosig terjed, és a dehidráció végzetes lehet, ha a folyadékveszteség meghaladja a test teljes vízmennyiségének több mint 15%-át.

A hipovolémiát a vér- vagy plazmaveszteség miatt csökkent keringési térfogatként határozzuk meg.

A dehidráció patofiziológiája

A test teljes vize extracelluláris és intracelluláris kompartmentekre oszlik. Az extracelluláris kompartment a teljes testvíz egyharmadát tartalmazza, és az intravascularis, interstitialis és transzcelluláris terekből áll. Az intracelluláris rekesz a teljes testvíz kétharmadát tartalmazza, és a test sejtjein belüli folyadékból áll. Dehidratáció esetén először az extracelluláris térből fogy el a folyadék, majd az intracelluláris térből. Az intracelluláris térből történő folyadékvesztés a sejtek zsugorodását és anyagcserezavarokat eredményez.

A dehidratáció a csökkent vízbevitel, a fokozott folyadékvesztés vagy mindkettő miatt következik be. Időseknél a csökkent vízbevitel gyakori okai a szomjúságérzet károsodása, a krónikus betegség, a láz és a rosszullét. A fokozott folyadékvesztés gyakori okai közé tartozik a hányás, a hasmenés, a vízhajtás és az izzadás. A forró időben víz- és elektrolitpótlás nélkül végzett munka szintén gyakori oka a dehidratációnak.

A dehidratáció a szérum nátriumkoncentrációja alapján hipernátriás, hiponátriás vagy izonatriás dehidratációra osztható.

• Ha a vízveszteség nagyobb a nátriumveszteséghez képest, akkor a szérum nátriumkoncentrációja megnő, ami hipernátriás (vagy hipertóniás) dehidratációt eredményez.
• Ha a vízveszteséghez túlzott nátriumveszteség társul, akkor a szérum nátriumkoncentrációja csökken, ami hiponatrémiás (vagy hipotóniás) dehidrációt eredményez.
• Ha a víz- és nátriumvesztés azonos mértékű, akkor a szérum nátriumkoncentrációja változatlan marad. Ezt nevezzük izonatrémás (vagy izotóniás) dehidrációnak.

A hipernátrémia és a hiponátrémia mellett más elektrolitegyensúlyzavarok is előfordulhatnak:

• Hiperkalémia, amely inzulinfüggő cukorbetegségben, Addison-kórban és veseelégtelenségben fordul elő.
• Hipokalémia, amely a súlyos hasmenés és hányás során fellépő fokozott káliumveszteségből adódik.
• Hipermagnezémia és hiporfoszfatémia is előfordulhat a magnézium, illetve a foszfát megnövekedett koncentrációjából.

A teljes testnátrium értékelése

1. A csökkent teljes testnátrium a térfogatcsökkenés jeleit produkálja, többek között:

• Száraz nyálkahártyák
• csökevényesedett bőr turgor (bőrfeszülés, amikor a bőrt megcsípik)
• csökevényesedett vérnyomás és emelkedett pulzus (reflexes tachycardia), amikor hanyattfekvő helyzetből felülünk (i.e., pozitív tilt-teszt)

1. A megnövekedett teljes testnátriumszint testüregi folyadékgyülemeket (ascites) és pitting-ödémát okozhat.

• A függő pitting-ödéma az interstitialis térben lévő nátriumtartalmú folyadék többletének (2-3 L felett) köszönhető.
  • • Az ödémás folyadék alacsony fehérjetartalma okozza
    • A folyadék a gravitáció törvényének engedelmeskedik, és a test leginkább függő része felé mozog (boka álló helyzetben).
• A Starling-egyenlet leírja azokat az erőket, amelyek az interstitialis folyadék termelődését szabályozzák; a test teljes nátriumszintjének növekedése esetén. A Starling-nyomások megváltoznak, így pitting ödéma és testfolyadékok keletkeznek.
• A teljes testnátrium növekedése növeli a plazma hidrosztatikus nyomását a plazmatérfogat növekedése miatt.
• A teljes testnátrium növekedése növeli a beteg súlyát, és ez a kórházi betegnél a súlygyarapodás leggyakoribb oka.

1. A normál teljes testnátrium normális bőr turgorral és hidratáltsággal jár.

• A folyadék mozgását a kapilláris falán keresztül az intersticiális térbe a Starling-nyomás irányítja (nem az ozmózis).
• A folyadékmozgás nettó iránya attól függ, hogy melyik Starling-nyomás a domináns.
• A plazma hidrosztatikus nyomásának növekedése vagy a plazma onkotikus nyomásának csökkenése (pl. szérumalbumin) hatására a folyadék a kapillárisokból és vénákból az intersticiális térbe diffundál, ami függő pitting ödémát és testüregi folyadékgyülemeket eredményez.

A dehidráció jelei és tünetei

A legtöbb dehidrált betegnél:

• szomjúság
• fejfájás
• fáradtság

Az enyhe dehidráció tünetei a következők:

• Székrekedés
• Szájszárazság
• Szédülés
• alacsony vizeletmennyiség (kivéve, ha a dehidráció oka poliuria)

A súlyosabb dehidráció tünetei a következők:

• Száraz bőr
• Sötét szemek
• Száraz nyálkahártyák
• Zavarodottság
• Szédülés
• Hypotenzió
• Tachikardia
• Láz

.

• A bőr gyenge rugalmassága
• Letargia
• Oligúria
• Rángógörcsök
• Sokk
• Kóma
• Halál

A hipovolémiára utaló jelek is jelen lehetnek, többek között:

• Tachycardia
• Ortosztatikus hipotenzió
• Lapos nyaki vénák

A dehidratáció klinikailag jobban jelentkezik időseknél, különösen meleg időben, a szomjúságérzet károsodása miatt. Idős vagy kórházi betegeknél az ingerlékenység és esetenként a delírium jelei mutatkoznak.

Izotóniás dehidráció

Az izotóniás dehidráció olyan állapot, amelyben mind a víz, mind a nátrium arányosan veszít, és a szérum nátriumkoncentrációja fenntartja a normál szérum ozmolalitást. A szérum ozmolalitás határozza meg a folyadékok és elektrolitok membránokon keresztüli mozgását. A normális szérum ozmolalitás 285-295 mOsm/kg.

Kép: “Elektronmikroszkópos felvételek az emberekben gastroenteritist okozó vírusokról. A = Rotavírus (Rotavirus), B = Adenovírus (Adenoviridae), C = Norovírus (Norovirus) és D = Astrovirus (Astroviridae). Ugyanolyan, körülbelül 200 000-es nagyításban vannak ábrázolva” Dr. Graham Beards által az en.wikipedia oldalon. Licenc: CC BY 3.0

Az izotóniás kiszáradás okai

• Hányás és hasmenés: A súlyos, vizes hasmenés és hányás életveszélyes állapot lehet, különösen gyermekeknél. A gasztroenteritiszben szenvedő emberek rövid idő alatt jelentős mennyiségű folyadékot és elektrolitot veszíthetnek, és a visszatérő hányás miatt szájon át történő pótlásuk korlátozott, ami súlyos dehidrációhoz vezethet.

• Túlzott izzadás: az erőteljes testmozgás, különösen párás időben, fokozza az izzadást, és folyadék- és elektrolitvesztéshez vezet.

Ha a dehidrációt nem korrigálják, az izomlebontásból és tejsavas acidózisból eredő vesekárosodáshoz vezet.

Laborértékek izotóniás dehidrációban

Az izotóniás dehidráció normál szérum laboratóriumi értékeket mutat, beleértve a normál ozmolalitást (285-295 mOsm/kg) és a normál szérum nátriumot (135-145 mmol/L).

A vizelet térfogata csökken, alacsony frakcionált nátriumkiválasztással és megnövekedett fajlagos sűrűséggel.

Az izotóniás dehidráció emelkedett máj- és hasnyálmirigy enzimszintet és csökkent glomeruláris szűrési sebességet eredményezhet. A dehidráció különböző elektrolitegyensúlyzavarokat is eredményezhet, amelyek befolyásolják a klinikai képet és a prognózist.

Hypertonikus dehidráció

Hypertonikus dehidráció akkor következik be, amikor a szervezetből történő vízkiválasztás meghaladja a nátriumkiválasztást, ami az extracelluláris folyadék megnövekedett nátriumkoncentrációját eredményezi (hipernátrémia). A vér ozmolalitása megnő, aminek következtében a víz az intracelluláris térből az extracelluláris térbe kerül.

A hipertóniás dehidráció okai

• Láz: A láz növeli a légzésszámot és ezáltal a vízveszteséget. A testhőmérséklet csökkentése érdekében az izzadás is fokozódik. Láz alatt általában csökken a vízfelvétel, ami súlyosbítja a kiszáradást.

Kép: “Spironolakton testek mikroszkópos felvétele. H&E festés.” Szerző: Nephron – Saját munka. Licenc: CC BY-SA 3.0

• Polyuria: A vizelet fokozott vízvesztése hipertóniás dehidrációt okoz, és diabetes mellitusban, diabetes insipidusban vagy diuretikumok alkalmazása esetén fordulhat elő.
• csökkent vízbevitel
• Túlzott izzadás
• végstádiumú vesebetegség
• Vizelet vagy tengervíz ivása a túlélés érdekében

Laborértékek hipertóniás dehidrációban

A szérum ozmolalitás meghaladja a 300 mOsm/kg-ot és a szérum nátrium 150 mEq/L értéket.

A vizelettérfogat csökken, kivéve, ha a dehidráció oka poliuria vagy diuretikumok alkalmazása.

A fajsúly magas lesz, és a nátrium frakcionált kiválasztása is megnő.

ECF beadása, extracelluláris folyadék; ICF, intracelluláris folyadék; TBNa+, teljes testnátrium; TBW, teljes testvíz

Hypotonikus dehidráció

Hypotonikus dehidrációról akkor beszélünk, amikor a nátriumveszteség nagyobb, mint a vízveszteség, ami a szérum ozmolalitás csökkenését eredményezi. Ez a víznek az extracelluláris térből az intracelluláris térbe való eltolódását okozza. A sejtek megduzzadnak, és agyödéma alakulhat ki.

A hiponatrémia lehet akut vagy krónikus. Ha a nátriumvesztés 48 óránál tovább tart, krónikus hiponatrémiává válik, és a szervezet alkalmazkodhat ehhez az állapothoz. A nátrium egyensúlyhiány főként neurológiai tünetekben nyilvánul meg, amelyek a fejfájástól, hányingertől, letargiától kezdve a zavartságig, kómáig és halálig terjednek.

A hyponatremia kifejezést óvatosan kell használni a dehidráció esetén, mivel a legtöbb hyponatremia inkább túlzott vízvisszatartást jelent, mint dehidrációt.

A hipotóniás dehidráció okai

Kép: Blausen.com munkatársa: “Egészségügyi problémák cisztás fibrózis esetén”. “Blausen galéria 2014”. Wikiversity Journal of Medicine. DOI:10.15347/wjm/2014.010. Licenc: CC BY 3.0

• Addison-kór
• Renális tubuláris acidózis
• Iatrogén okok: hipotóniás folyadékok vagy a hőguta vagy hasmenéses betegek infúziós hidratálására használt normál sóoldat
• Diuretikumok:
• Cisztás fibrózis

Laborértékek hipotóniás dehidrációban

A szérum nátrium és szérum ozmolalitás a normál tartománynál kisebb lesz.

A vizelet fajsúlya csökken

A vizelet nátriumkiválasztása csökken.

Izotóniás és hipotóniás folyadékzavarok: Összefoglaló

.

ECF, extracelluláris folyadék; ICF, intracelluláris folyadék; TBNa+, teljes testnátrium; TBW, teljes testvíz

A dehidratáció szövődményei:

• Hypovolémiás sokk: A súlyos dehidráció alacsony vérmennyiséghez és hypovolémiás sokkhoz vezet. Ez az acidózis révén jelentős végszervi károsodáshoz vezethet, és akut vesekárosodást okozhat, ami végzetes lehet.
• Rohamok: A nátrium egyensúlyhiány kóros neuronális ingerlékenységet okozhat, ami zavartságot, görcsöket, delíriumot és kómát eredményezhet. A dehidratált betegek görcsrohama lehet iatrogén vagy az alapjául szolgáló szérum-nátrium-rendellenességek gyors korrekciója által okozott. A hipotóniás sóoldat, ha hipernátrémás betegeknél alkalmazzák, gyorsan csökkenti a plazma ozmolalitását, és a víz az intracelluláris térbe tolódik, ami agyödémát és görcsöket eredményez.
• Szívritmuszavarok: A kiszáradás okozta káliumegyensúlyhiány az izmokra hathat, és életveszélyes szívritmuszavarokat, fáradtságot, gyengeséget és izomlebontást okozhat.
• Hőguta: Sportolás vagy forró környezetben végzett munka során ajánlott a folyadékbevitel a hőguta vagy akár a hőguta elkerülése érdekében.
• Veseelégtelenség: A vesekárosodás lehetséges okai közé tartozik a vese alacsony vérellátásával járó hipovolémiás sokk, a hipovolémiából eredő acidózis, az izomlebontás és az elektrolit zavarok.
• Trombózis: A dehidratáció miatt megnövekedett vér viszkozitása vénás trombózishoz vezet. A betegeknél előfordulhat DVT, portális vénatrombózis vagy pancreatitis. A láz szintén növeli a trombózis kockázatát és korlátozza a vízbevitelt.
• Kóma és halál: Súlyos dehidratáció esetén az alacsony vérnyomás csökkenti az agy vérellátását, és kómát vagy halált okozhat, különösen idős betegeknél.

A dehidratáció megelőzése

A dehidratáció megelőzése érdekében minden tevékenység során megfelelő folyadékpótlás ajánlott. A vízbevitel kulcsfontosságú a testmozgás során, meleg időben, kórházi tartózkodás alatt és a szomjúságérzetükben károsodott idős betegeknél elvesztett folyadék pótlásában.

A kórházi betegeknél gondosan ellenőrizni kell a vízbevitelt és a teljes folyadékbevitelt a folyadékegyensúlyhiány korai felismerése érdekében.

Hányásos és hasmenéses gyermekeknek nem szabad sima vizet adni az elvesztett folyadék pótlására, mivel ez hiponatrémiához és vízmérgezéshez vezethet.

A súlyos dehidratációban szenvedő, eszméletlen betegeknél folyadékpótlásra használhatók intravénás folyadékok, míg az enyhe dehidratáció megelőzésére és kezelésére sima víz, elektrolitokat tartalmazó sportitalok és orális rehidrációs oldatok használhatók. Az elektrolitok monitorozása kötelező a hosszabb ideig diuretikumokat szedő betegek esetében.

A dehidráció kezelése

A kezelési módszerek a beteg életkorától és a dehidráció súlyosságától függően változnak.

A tünetek kezelése és a folyadékpótlás mellett mindig figyelembe kell venni az ok kezelését is. A vizeletürítést a kórházban fekvő betegeknél a kezelés hatékonyságának és a vesefunkció helyreállításának mutatójaként ellenőrizni kell.

Súlyos dehidratáció esetén a vérmennyiség helyreállítása a fő cél, amit 20 ml/kg izotóniás sóoldat vagy Ringer-laktát folyadékbólus adásával érhetünk el. Felnőtteknél szájon át adható folyadék, ha eszméletüknél vannak és tudnak inni, ellenkező esetben intravénás folyadékot kell alkalmazni. Az elektrolit-rendellenességek korrekcióját kell követnie.

A dehidratált csecsemők és gyermekek

A gyermekek érzékenyek a dehidratáció hatásaira. A vízmegvonás szövődménye lehet a gasztroenteritisz vagy a láz, és súlyos dehidrációhoz vezethet, neurológiai tünetekkel és elektrolitegyensúlyzavarral.

A kezelési lehetőségek közé tartozik a szájon át történő folyadékpótlás, ha a gyermek eszméleténél van és képes inni. Használható víz, folyadékok és orális rehidrációs oldat. Súlyos esetekben intravénás folyadékpótlást kell alkalmazni.

A szoptatást és a normál étrendet addig kell folytatni, amíg a folyadékpótlással történő kezelés megakadályozza a csecsemők súlyvesztését vagy fejlődési késedelmét.

Az izonatrémás dehidráció kezelése

A súlyosságnak megfelelően folyadékbólust kell adni a vérmennyiség helyreállítására, amelyet 0,9%-os normál sóoldattal végzett fenntartó terápia követ; 20 ml/kg izotóniás nátrium vagy Ringer-laktát adása a hidratáltság helyreállítására. Az orális bevitelt a lehető leghamarabb ösztönözni kell.

A hyponatraemia kezelése

Kép: “Loss of myelinated fibers at the basis pontis in the brainstem (Luxol-Fast blue stain)” by Jensflorian – Saját munka. Licenc: CC BY-SA 3.0

A betegek akut agyödémával jelentkezhetnek. A korai lépések közé kell tartoznia a beteg stabilizálásának, a légutak biztosításának, valamint a légzés és a keringés fenntartásának.

A görcsökkel és kómával járó súlyos akut esetekben a hyponatraemia kezelése 3%-os hipertóniás sóoldattal történik. A hyponatraemia korrekcióját 4-6 mEq/L/óra sebességgel kell kezdeni.

Krónikus hyponatraemiában a nátriumkoncentráció korrekcióját 0,9%-os normál sóoldattal kell elvégezni, az első 2 napban 10-12 mEq/L/nap sebességgel. A hyponatraemia gyors korrekciója centrális pontine myelinolízishez vezet, ami az agytörzs maradandó károsodását, kvadriplégiát és koponyaidegbénulást eredményez.

A nátriumhiány kiszámítása:

Nátriumhiány = (normál nátriumszint – szérumszint) × eloszlási térfogat × testsúly

A hipernátrémia kezelése

A hipernátrémia kezelésének első lépése a térfogat helyreállítása izotóniás sóoldattal vagy Ringer-laktáttal.

Ezt követően a hipernátrémia lassú, 10 mEq/L/24 óra ütemű korrekciója szükséges a szövődmények (agyödéma és halál) elkerülése érdekében. 5%-os dextróz 0,9%-os nátrium-kloridban alkalmazható a szérum nátrium 4 óránként történő gyakori ellenőrzése mellett.

A hipernátrémás dehidrációt esetenként hiperglikémia és hipokalcémia követi; ezért a szérum glükóz- és kalciumszintet szorosan ellenőrizni kell.

Figyelem: Ebben a helyzetben kerülni kell a hasmenés elleni szereket, a rutinszerű antibiotikumokat és az antiemetikumokat, mivel ezek ronthatják az állapotot.