McHugh (1992) határozottan amellett érvel, hogy a hisztéria – amit ő a DID-páciens többé-kevésbé tudattalan törekvésének tekint, hogy mások számára jelentősebbnek tűnjön, és jobban megillesse érdeklődésük és támogatásuk – az áldozat jelenlegi társadalmi kanonizációjával együtt magyarázza azoknak a fantáziadús viselkedését, akik azt állítják, hogy többszörös identitással és személyiséggel rendelkeznek.

Merskey (1992) úgy véli, hogy a DID diagnózis elterjedése az 1957-ben megjelent Az Éva három arca című könyv és más, a DID-ről szóló könyvek és filmek hatására, valamint a DID diagnózis kritikátlan elfogadására vezethető vissza számos mentálhigiénés szakember részéről. Azt állítja, hogy nem tudott egyetlen olyan nem fertőzött DID-esetet sem azonosítani, amely a traumára adott védekező válaszreakcióból eredt volna, a klasszikusan a DID hátterében feltételezett mechanizmusból.

McHugh, Merskey és a DID más kritikusai lényegében mind egyetértenek abban, hogy a diagnózis által megnevezett viselkedés szociálisan tanult viselkedés. Kiemelve a beteg és a kultúra kölcsönhatását, Merskey a DID viselkedést az őrület gyártásának tekinti. McHugh a mentálhigiénés szakma szerepére összpontosítva ebben a félretanulásban, a diagnózist pszichiátriai tévedésnek nevezi (McHugh, 1992, 1995; McHugh és Putnam, 1995).

Talán néhány beteg – de valószínűleg nem a legtöbb, ha ezt a diagnózist vesszük figyelembe – trauma által kiváltott, pszichodinamikailag megalapozott disszociációt és az érzések, a gondolkodás és a viselkedés olyan mértékű fragmentálódását éli át, amely elegendő ahhoz, hogy két vagy több különböző identitás körül összeolvadjon. (A DSM-IV a viselkedésre alapozza a diagnózist; ennek a viselkedésnek a jelentése gyakran tisztázatlan és meghatározatlan marad.) Bármi legyen is a disszociált viselkedésük eredete, azok, akik megfelelnek a DID kritériumainak, tüneteik gyakran súlyosbodnak, és gyakran válsághelyzetben érkeznek a sürgősségi osztályra.

Nadine, 23 éves, olyan módon viselkedett, amely nagyobb mértékben felelt meg a disszociált identitások feltételezésének, mint bármely más beteg, akivel dolgoztam. (Hogy Nadine hogyan cselekedett így, és mit jelentettek a cselekedetei, azt végső soron nem tudjuk.) Ez volt a harmadik alkalom, hogy a sürgősségin megkértek, hogy lássam őt. Egy királykék matracon ült az elkülönítőben, egy női technikus figyelte és vigasztalta, aki különösen gyengéden tudott bánni a betegekkel.

Nadine mintha udvartartást tartott volna, felváltva beszélt angolul és oroszul, egy nyelven, amiről később elmondta nekem, hogy komolyan tanulta. Beszéde gyors és sürgető volt, hangos és nyomatékos. Sok minden érthető volt, amit mondott, de volt, amit nem. Beszéd közben egy jegyzetfüzetbe írt, merész mozdulatokkal vonalakat és időnként néhány szót is írt. Nadine megjelenésében és viselkedésében gyermeki volt – alacsony, enyhén termetes, rövid barna hajjal és vastag szemüveggel, amely túl nagynak tűnt éles vonású, vad arcához.

Nadine az emeleti onkológiai osztályról jött. Büszkén villogtatta kórházi jelvényét, amelyen a képe és az Önkéntes szó állt vastag, fekete betűkkel. Két oka volt annak, hogy a sürgősségire jött. Szüksége volt paroxetin (Paxil), trazodon (Desyrel) és levothyroxin (Synthroid) receptekre; a pszichiátere csak két hét múlva jött vissza a szabadságáról, és csak hat napra elegendő gyógyszere volt. A második ok az volt, hogy – ahogy ő fogalmazott – a gyerekek kezdtek előjönni. Ezek a gyerekek, amennyire meg tudtam állapítani, identitásának több éretlenebb aspektusa – az alterek – voltak, akik hajlamosak voltak gondot okozni a fő identitásnak, Nadine-nak (ezt a nevet ő választotta, nem a hivatalos keresztnevét).

Bárki is beszélt a beteg tudatát alkotó labilis identitások együttesének nevében, látszólag Nadine, kellemes és gyakran meggyőző interjút adott. Sok minden, amit mondott, értelmes volt, de néhány dolog, amit mondott, nem volt az, és egyértelműen bizarr volt. Mind a logikus, mind a bizarr dolgokat egyforma meggyőződéssel adta elő, ami arra engedett következtetni, hogy nem tudta megkülönböztetni egyiket a másiktól.

Nadine hiperalektív volt, tudta, hogy ki ő (azaz Nadine), a kórház nevét és a dátumot. Beszéde gyors volt, meg-megállt, és hangos volt, gyenge modulációval. A hangulatára vonatkozó kérdésre azt mondta, hogy szomorúnak érzi magát, de tagadta az alvás vagy az étvágy zavarát, a fogyást, az anhedóniát, a pszichomotoros retardációt (korábban izgatott volt, valószínűleg szorongás miatt, de a beszélgetés során viszonylag nyugodt volt), a napi rutin hosszan tartó zavarát (közvetlenül az önkéntes munkájából érkezett hozzánk) vagy azt a gondolatot, hogy jobb lenne, ha meghalna. Tagadta, hogy bármilyen szándéka vagy terve lett volna arra, hogy kárt tegyen magában vagy bárki másban. Ragaszkodott ahhoz, hogy az apja fizikailag és szexuálisan bántalmazta őt.

Négy hónappal korábban Nadine-t egyéves tartózkodás után elbocsátották egy állami elmegyógyintézetből. Ezt követően két hónapig egy csoportos otthonban élt, de megkérték, hogy távozzon, amikor a személyzet már nem tudta biztosítani azt a figyelmet, amire szüksége volt (a gyerekek irányítására, mondta, utalva az éretlen alteregókra). Jelenleg egy barátnőjénél élt.

Nadine elmondta, hogy szeretné kiváltani a gyógyszereit, és hazamenni. Biztosított arról, hogy egyedül is boldogulni fog. Tagadta, hogy korábban alkohollal vagy kábítószerrel visszaélt volna (a toxikológiai vizsgálat negatív volt). Fizikai egészsége jelenleg jó volt, mondta, bár asztmája volt, és Synthroidot szedett pajzsmirigy alulműködésre.

Majdnem zárójelben Nadine tudatta, hogy miközben az elkülönítő szobától néhány méterre lévő mosdóban volt, egy férfi szemetet tolt felém.Nem vettem szó szerint az állítását, bár megismételtem a megjegyzést egy asszisztens orvosnak, aki azonnal nemet mondott a saját ki nem mondott gondolatára, hogy medencevizsgálatot végezzen.

Amikor befejeztem a beszélgetést, beszéltem a sürgősségi osztály kezelőorvosával, aki egyetértett azzal, hogy a beteg megkaphatja a kért recepteket, és elbocsátható. Aznap este elfoglaltak voltunk, és Nadine-nak meg kellett várnia, hogy megírjam az utólagos utasításokat az elbocsátó lapjára, és hogy a kezelőorvos aláírja azt. Leült az egyik magas zsámolyra, amely a nővérpultot gyűrűzi, és helyet foglalt a sürgősségi osztály több dolgozója között, magabiztosan beszélgetett velük. amikor elhoztam neki az elbocsátási nyomtatványt aláírásra, Nadine megismételte, amit az interjú során mondott arról, hogy szemetet dugtak bele, miközben a fürdőszobában volt. Amikor nem válaszoltam, gyorsan izgatottá vált, és nem volt hajlandó aláírni a nyomtatványt. Megígérte, hogy segít nekem ebben – mondta, anélkül, hogy megmondta volna, ki tette az ígéretet. Később arra célzott, hogy az a technikus volt az, aki az elkülönítőben beszélt vele.”

Az izgatottság gyorsan átváltott hisztériába. A beteg (disszociált, töredezett identitásának bármelyik oldala is volt most a legfontosabb, valószínűleg nem Nadine) sikoltozott, és magára vonta a sürgősségi osztály személyzetének, valamint a többi betegnek a figyelmét, akiket éppen vizsgáltak, vagy akik arra vártak, hogy megvizsgálják őket. Néhány másodperc alatt egy látszólag nyugodt fiatal nőből (Nadine?) egy hisztérikus gyerekké változott (egyike azoknak a gyerekeknek, akik nem sokkal azelőtt kezdtek el kijönni, hogy a sürgősségire érkezett? Vagy egyszerűen csak egy hisztérikus felnőtt), aki azt kiabálta, hogy nem adjuk meg neki azt a figyelmet, amire szüksége van, és amit ígértünk neki.

Amikor Nadine elhagyta a sürgősségi területet, egy férfi technikus követte, és elkóborolt a radiológiai váróterem mellett. Ezután elindult a déli kórházba vezető folyosón. Most már egyértelműen elvesztette az önuralmát, de végül elfogadta a javaslatunkat, hogy menjen vissza a váróterembe. Az üres helyiségben több széket is visszautasított, helyette inkább egy sarokba ült, felhúzott lábakkal, lehajtott fejjel. Körülbelül 15 perc múlva már elég nyugodt volt ahhoz, hogy visszacsalogassuk az elkülönített szobába.

Miután a sürgősségi osztály ügyeletese látta ezt a jelenetet, ragaszkodott ahhoz, hogy Nadine-t felvegyék a kórház pszichiátriai osztályára. A hangosan tiltakozó Nadine ismét izgatottá vált, és azt mondta, hogy haza akar menni. Azt javasoltam, hogy várjuk meg, hátha visszanyeri a nyugalmát, és aztán értékeljük újra. De a konszenzus a felvétel mellett szólt, és én nem ellenkeztem eléggé ahhoz, hogy folytassam ezt a kérdést.

Nadine felhívta a terapeutáját a nővérállomáson lévő telefonról, és egy ideig feszülten beszélgettek. Visszamentem az irodába, hogy dolgozzak a jelentésemen, amelyet be kellett fejeznem, mielőtt felviszik a pszichiátriai osztályra. Aztán felhívott Nadine terapeutája, aki elmondta, hogy szerinte Nadine egész héten beszámítható volt; hogy Nadine néha tényleg tárgyakat dugott a vaginájába; és hogy foggal-körömmel fog küzdeni a kórházi kezelés ellen.

Azzal az eséllyel, hogy a beteg (bárki is volt most – Nadine vagy az egyik gyerek) talán racionálisabbá válik az alatt a fél óra alatt, amíg befejeztem a jelentés megírását, úgy döntöttem, megkérem, hogy önként jelentkezzen be a pszichiátriai osztályra, remélve, hogy megspórolhatom az igazolási eljárással járó plusz időt és munkát. Egy székben ült, alig néhány méterre az irodától, és egy fiatal férfi pácienssel beszélgetett, aki egy hordágyon ült, lábát az oldalán átvetve. Az alatt a néhány másodperc alatt, amíg felmérhettem a helyzetet, úgy tűnt, hogy racionálisan és boldogan kommunikálnak.

Aláírok egy önkéntes nyilatkozatot – mondta a nő, mielőtt egy szót is kiejthettem volna, megelőzve a kérésemet. Csak egy-két napra van szükségem a kórházban. Nem akarok bajt okozni. Nadine visszatért, legalábbis úgy tűnt.

Két nappal később felhívtam a kezelő pszichiátert, aki befogadta Nadine-t a fekvőbeteg osztályra. A nőgyógyászati osztálytól kértek konzíliumot. Egy nőgyógyász elvégezte a kismedencei vizsgálatot, és eltávolított a hüvelyéből egy mennyiségű törmeléket, amely akár a sürgősségi mosdó szemeteséből is származhatott volna.

Egy több hónappal korábbi sürgősségi látogatás során, miközben arra várt, hogy megvizsgálják, Nadine kifejezetten kérte, hogy egy női kezelőorvos vegye ki azokat a tárgyakat, amelyeket – elmondása szerint – egy ellenséges alteregó helyezett a hüvelyébe. Egy 10 hüvelykes gumitömlő darabot, egy hajlított szívószálat és egy tampont távolítottak el, amelyet Nadine szerint fehérítőszerrel áztattak. Később elmondta, hogy az ellenséges alter, aki ezeket a tárgyakat a vaginájába tette, szájon át is megpróbálta megmérgezni. Itt fent én irányítok – mondta, a szájára mutatva. Itt lent, a nemi szerv területére mutatva, arra utalt, hogy az irányítása ingatag.”

A látogatás során Nadine állítása, miszerint egy férfi először szemetet tolt belém, téveszmének tűnt számunkra. Figyelembe véve az apja által elkövetett fizikai és szexuális bántalmazás történetét, és követve a DID dinamikus modelljét, feltehetnénk a kérdést, hogy egy ellenséges alter (a tudatának egy része, amely nem az ő irányítása alatt áll) nem játszhatta-e újra az apja eredeti bántalmazását. A disszociált identitások sokaságában, ahol az apa traumája nem épült be az egyik személyiség struktúrájába, az egyik alter átvehette volna a betolakodó, erőszakos szülő szerepét? Másik lehetőség, hogy Nadine önmagát becsapva azt tette volna, amit a kultúrája és a mentálhigiénés szakemberek, akikkel dolgozott, azt mondták neki, hogy egy DID-ben szenvedő személy ellenséges alterétől elvárható lenne?

Sok mentálhigiénés szakember, aki hisz a DID diagnózisában, ragaszkodik ahhoz, hogy a fő személyiség (e páciens, Nadine esetében) egy borderline személyiség. Egy személyiségnek és egy identitásnak véve Nadine valóban alaposan borderline-nak tűnik. Sőt, néhányan, akik nem ismerik el a DID diagnózis érvényességét, azt állítják, hogy a DID betegek valójában csak súlyos borderline-ok. De nyilvánvaló, hogy még a nagyon labilis borderline páciensek sem rendelkeznek olyan érzelmekkel és viselkedéssel, amelyek feltűnően különböző identitások körül egyesülnek olyan mértékben, mint sok DID-vel diagnosztizált beteg esetében, beleértve Nadine-t is.

Ha valaki, aki DID-ben szenved, végül is borderline-nak tekinthető, akkor őt egy nagyon másfajta borderline-nak kell tekinteni – talán olyan, amelynek hisztérikus vonásai elég súlyosak ahhoz, hogy a hisztrionikus személyiségzavar diagnózisát indokolja.

Az egyik mentális zavarnak a másiktól való megkülönböztetésére tett kísérletek során néha elérkezik az a pont, amikor maga a diagnosztikai specifikusság fogalma is a határig feszül. Ez lehet az az idő, amikor fel kell hagyni azzal, hogy a beteg tüneteit egyik vagy másik diagnosztikus kritériumrendszerbe illesszük, hogy közvetlenebbül és konkrétabban lehessen feltenni azt az alapvetőbb kérdést, hogy miért éli a beteg az életét úgy, ahogyan éli – vagyis a kóros viselkedés értelmét.

Dr. Muller a Baltimore-i Union Memorial Kórház krízisintervenciós szolgálatánál dolgozik. Könyvei: The Marginal Self: An Existential Inquiry into Narcissism (1987), Alembics: Baltimore Sketches, Etc. (1992) és Anatomy of a Splitting Borderline: Description and Analysis of a Case History (1994). Legutóbbi könyve, Beyond Marginality: Constructing a Self in the Twilight of Western Culture, a Praeger kiadónál jelent meg.

American Psychiatric Association (1994), Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4th ed. Washington, D.C.: American Psychiatric Association.
McHugh PR (1995), Witches, multiple personalities and other psychiatric artifacts. Nat Med 1(2):110-114.
McHugh PR (1992), Psychiatric misadventures. American Scholar 61(4):497-510.
McHugh PR, Putnam FW (1995), Resolved: Multiple personality disorder is an individually and socially created artifact. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 34(7):957-962; vita, 962-963.
Merskey H (1992), The manufacture of personalities. A többszörös személyiségzavar előállítása. Br J Psychiatry 160:327-340. Lásd a megjegyzéseket.
Putnam FW (1989), Diagnosis and Treatment of Multiple Personality Disorder. New York: Guilford Press.
Ross CA (1989), Multiple Personality Disorder: Diagnosis, Clinical Features and Treatment (Diagnózis, klinikai jellemzők és kezelés). New York: John Wiley & Sons.
Thigpen CH, Cleckley HM (1957), The Three Faces of Eve. New York: McGraw-Hill.