Feliratkozás
Kattintson ide az e-mail értesítések kezeléséhez
Click Here to Manage Email Alerts
Back to Healio
Back to Healio
Az ortopéd sebészeknek számos tényezőt kell figyelembe venniük, amikor kiválasztják a megfelelő graftot a sportolók ACL-rekonstrukciójához, beleértve azt is, hogy melyik graft működik a legjobban az egyes betegeknél.
“A graft kiválasztása személyes döntés, amelyet a betegnek és a sebésznek egyaránt meg kell hoznia” – mondta Dr. Patrick C. McCulloch, a Houston Methodist Kórház ortopédiai sebészeti osztályának docense az Orthopedics Todaynek. “Minden egyes választási lehetőségnek vannak előnyei és hátrányai, és ez az, ahol a betegnek és az orvosnak beszélgetést kell folytatnia, ahol ezeket mérlegelik, és az adott helyzetnek megfelelő graftra jutnak.”
A megfelelő graft kiválasztásakor az ortopéd sebészeknek és a betegeknek lehetőségük van autograft vagy allograft használatára.
Kép: Houston Methodist
“Az autograft – a saját szövetek használata – fő előnye az, hogy a gyógyulási reakció valószínűleg sokkal jobb és gyorsabb az idő múlásával, mint a cadaver graftok használata” – mondta E. Lyle Cain Jr, MD, az American Sports Medicine Institute ösztöndíjas igazgatója és az Andrews Sports Medicine and Orthopedics Center alapító partnere.
Az autograftok közül a leggyakrabban használtak a patella ín és a combhajlító ín, valamint a quadriceps ín, Brett D. szerint. Owens, a Brown University Alpert Medical School ortopédiai sebészeti tanszékének professzora.
“A lehetőségek másik nagy családja az allograft oldalon található, ahol számos lehetőség van, elsősorban az Achilles-ín allograft, a patella-ín allograft, majd a combhajlító- és a tibialis-ín allograft” – mondta Owens.
A transzplantációs lehetőségek
Noha az ACL-rekonstrukcióhoz számos allograft és autograft lehetőség áll rendelkezésre, Owens megjegyezte, hogy fiatal sportolóknál az allograftok alkalmazása esetén magasabb a sikertelenségi arány. Randy Mascarenhas, MD, FRCSC és munkatársai nyolc egymást átfedő metaanalízis szisztematikus áttekintésében az autograftoknál több vizsgálatban is alacsonyabb újbóli szakadási arányt találtak az allograftokhoz képest, de a klinikai eredményekben nem találtak jelentős különbségeket a két graft között. Pontosabban, Cain megjegyezte, hogy a patella íngraftot sok ortopéd sebész azért választja, mert az ACL-hez hasonló szövetminőséggel rendelkezik.
“már két csontdarabot köt össze, míg más lágyrész-graftok az izmot kötik össze a csonttal, így ez egy más típusú szövet” – mondta Cain.
Hozzátette, amikor a patelláris inat a combcsonton és a sípcsonton lévő csontalagúthoz illesztik, a csont a csonton belül gyorsabban gyógyul, mint a lágyszövetek gyógyulási sebessége.
Ez a csont-csont gyógyulás a patelláris transzplantátummal Owens szerint előnyös a sportolók számára, akik a lehető leggyorsabban szeretnének visszatérni az aktivitáshoz. A patelláris íngraft rögzítési lehetőségeket is biztosít “azzal a képességgel, hogy zavaró csavarokat helyezhetünk be, és nem támaszkodhatunk a felfüggesztő rögzítésre, amelyet néha a combhajlító graftoknál használnak” – mondta.”
McCulloch szerint voltak olyan jelentések, amelyek szerint a betegek elülső térdfájdalmat tapasztaltak, amikor patelláris íngraftot használtak ACL-rekonstrukcióban.
“Az egyik aggodalom a patelláris íntranszplantátummal rendelkezőkkel kapcsolatban az, hogy a korai vizsgálatokban akár 10%-os volt a tartós elülső térdfájdalom előfordulása, ami különösen aggasztó lehet a térdelést végző sportolók számára” – mondta McCulloch.
Mindenesetre Brian J. Cole, MD, MBA, a Midwest Orthopedics at Rush ortopédiai sebészeti osztályának professzora megjegyezte, hogy “az elülső térdfájdalom előfordulása nem kategorikusan magasabb a patelláris íngraftoknál, és bármely ACL-műtét vagy általában a térdműtéteknél előfordulhat.”
“Az ACL-műtétek sikertelenségi arányainak és szövődményeinek elemzését végezzük általában, és a betegeket rétegezni kell, hogy milyen relatív kockázatuk van a graftválasztással kapcsolatban” – mondta Cole.
Cain szerint a patelláris íngraftot használó betegek a rehabilitáció korai szakaszában is valamivel több nehézségről számoltak be a cadaver graftokhoz képest.
“A választásunk általában a személy aktivitási szintjétől függ” – mondta Cain. ” az alacsonyabb szintű sportolók, a hétvégi harcosok és a hósízők, használhatnak combhajlítót, vagy néha használhatnak cadaver graftot, míg a magasabb szintű sportolóknál az emberek a patella ín autograftot használják elsődleges választásként a gyorsabb gyógyulás és magának a graftnak a szöveti tulajdonságai miatt.”
A patella ín graftokhoz képest a hamstring graftok donorhelyi morbiditással járnak, de Owens kevesebb térdfájdalmat észlelt.
“A hamstring graftoknak is van donorhelyi morbiditásuk, elsősorban némi hamstring gyengeséggel” – mondta Owens. “Kicsit kevesebb probléma lehet az elülső térdfájdalommal. A legnagyobb gondot a combhajlító graft a rögzítés erőssége és a gyógyulás jelenti.”
Mark E. Steiner, MD, a New England Baptist Kórház sportorvosi részlegének vezetője megjegyezte, hogy az allograftok általában kevesebb fájdalommal járnak és könnyebb a rehabilitáció az autograftokhoz képest, de az újrasérülés kockázata is megnő, különösen az egyetemi és középiskolai sportolóknál, és elméletileg fennáll a graft által átvitt fertőzés veszélye.
“Meg kell különböztetnünk a lágyrész allograftokat az úgynevezett BPTB vagy patella ín allograftoktól” – mondta Steiner. “A BPTB allograftok merevebb rögzítéssel rendelkeznek, és valószínűleg jobb eredményeket érnek el.”
McCulloch szerint a betegek másként értékelhetik a transzplantációs lehetőségek különböző előnyeit és hátrányait, és beleszólásuknak kell lennie a transzplantátum kiválasztásába.
“Egy elit szintű profi sportoló számára ésszerű kompromisszum lehet az a gondolat, hogy ha patelláris íngraftot használnak, akkor merev és erős graftot kapnak, az újbóli szakadás legkisebb kockázatával, de annak árán, hogy esetleg némi elülső térd kellemetlenséget okoz, és talán egy kicsit nehezebb lesz a rehabilitáció az első néhány hétben” – mondta McCulloch. “Valaki, aki elmúlt 40 éves, és nem játszik versenyszerű csapatsportokat, tökéletesen elégedett lehet az allograft ín választásával, mert az allograft ínnak magas a sikerességi aránya, és lehetővé teheti számára, hogy hamarabb visszatérjen a munkába, és ne legyen donorhelyi morbiditása.”
Steiner megjegyezte, hogy a graft sikeres beültetése fontosabb lehet, mint az alkalmazott graft típusa.
“A sikeres ACL-rekonstrukció legfontosabb jellemzője a graft elhelyezése és rögzítése, fontosabb, mint a graft típusa” – mondta Steiner az Orthopedics Todaynek. “Mindegyik graft legalább másfélszer olyan erős, mint a natív ACL kezdetben, így az a legfontosabb, hogy hogyan helyezik be ezeket.”
Különbségek a sportágak, a nemek között
Más tanulmányok kimutatták, hogy a csapatorvosok előnyben részesítik a patelláris ín autograft használatát. Az Arthroscopy című szaklapban közzétett tanulmányukban Brandon J. Erickson, MD, Cole és munkatársaik 136 (99,3%) National Football League (NFL) és National Collegiate Athletic Association Division I futballcsapat ortopéd sebésze választotta az autograftot, ebből 86,1% a BPTB autograftot választotta a kezdő futójátékosuk ACL-szakadásának kezelésére.
Nathan A. Mall, MD, Cole és munkatársaik azt is megállapították, hogy 26 (87%) National Basketball Association (NBA) csapat orvosai választottak autograftot az elsődleges ACL-rekonstrukcióhoz, amelyek 81%-a BPTB autograftot, 12%-a négyszeres hamstring autograftot, 4%-a kettős hamstring autograftot allograft augmentációval vagy anélkül és 4%-a quadriceps ín autograftot csontblokkal. Az eredmények azonban azt mutatták, hogy az allograftot gyakrabban választották a revízió során, mint az autograftot (57% vs. 43%).
“Amikor a Major League Soccer (MLS) csapatorvosainak megkérdezésével megnéztük azokat a sebészeket, akik az Egyesült Államokban és Kanadában a profi futballistákat kezelik, azt találtuk, hogy az esetek 70%-ában a patelláris ín autograftot preferálják” – mondta McCulloch. “A fennmaradó 30% általában még mindig autograftot használt, de ők a combhajlítószalag autograftot választották.”
Cole szerint regionális különbségek vannak a sportolók számára választott graftok tekintetében: az Egyesült Királyság ortopéd sebészei általában combhajlítószalag-graftot használnak a profi futballisták esetében, míg az Egyesült Államok nyugati partján dolgozó sebészek inkább allograftot használnak. Cole hozzátette, hogy a mainstream amerikai sportegyesületek, mint például az NFL, az MLS és az NBA, inkább patella ín autograftot használnak.
“A fontos üzenet az, hogy többféleképpen lehet jól csinálni, és a százalékos különbségeket elkülönítjük” – mondta Cole az Orthopedics Todaynek. “Nincs abszolút helyes válasz, csak vannak olyan kutatások, amelyek az életkor, a sport, a nem és az ilyen jellegű dolgok alapján potenciális különbségeket sugallnak ezek között a transzplantációk között, és ez a haranggörbe.”
Ha a nemről van szó, a női sportolóknál magasabb az ACL szakadások aránya vs. McCulloch szerint a férfi sportolóknál, amikor ugyanazt a sportágat űzik, mint például a labdarúgás és a kosárlabda.
“Az okok többtényezősek, de kimutatták, hogy a nőknél nagyobb a quad dominancia, ami azt jelenti, hogy viszonylag gyengébb a combhajlító és a quadriceps közötti erő” – mondta. “Valójában a combhajlító erő javítására összpontosító programok bizonyítottan csökkentik az ACL-ek arányát a nőknél.”
Folytatta, megjegyezve, hogy mivel a tanulmányok szerint a combhajlító erő nem tér vissza teljesen a normális szintre 2 évvel a szedés után, néhány ortopéd sebész kevésbé valószínű, hogy a combhajlító autograftot használja az elit női sportolók körében “aggodalomból, hogy ez a combhajlítóban maradványgyengeséget okozhat, ami hosszabb távon veszélyeztetheti őket.”.”
Owens megjegyezte, hogy a legtöbb nagy volumenű ACL-sebész, aki sportolókat kezel, hajlamos egy kicsit agresszívebben választani a graftot a sportoló pácienseknél, mint a nem sportoló pácienseknél. Steiner azt is megjegyezte, hogy a sportolóknak autograftot kell választaniuk, különösen a patella ín autograftot, amely nagyobb sikerrel tér vissza a sportba, mint a hamstring autograft, míg a nem sportolóknak allograftot kell választaniuk, mivel a sportolóknál az allograftoknál nagyobb az újrasérülési arány. Cole azonban megjegyezte, hogy a transzplantátum kiválasztásának nem szabad kizárólag azon alapulnia, hogy a páciens sportoló-e.
“Sebészként, ha kiváló tapasztalatai vannak egy bizonyos transzplantátumválasztással a sajátos döntési kritériumai alapján, akkor az a sebész tapasztalati döntése marad a legmagasabb sikerességi arány elérése érdekében” – mondta Cole.
Hozzátette: “Vannak különböző vödrök, amelyeket az emberek választanak, és nincs abszolút helyes válasz, de van mód arra, hogy megnézzük a meglévő irodalmat, hogy a beteg érdekében a legjobb döntést hozzuk.”
A sikertelenség kockázati tényezői
Steiner szerint az ACL újbóli szakadása az elsődleges rekonstrukciót követően a magasabb szintű sportoláshoz való visszatérés esélyeinek csökkenéséhez vezethet.
“A nagy kockázat vagy negatív kimenetel a sporttól való hosszabb kihagyás és a térdbe vetett bizalom elvesztése” – mondta Steiner. “A revíziós rekonstrukciót követően a sportolók nem teljesítenek olyan jól, mint az elsődleges rekonstrukciót követően.”
“Egy elit szintű sportoló számára az ACL-rekonstrukción való egyszeri átesés traumatikus dolog, és költséges lehet a karrierjükre és az anyagiakra nézve” – mondta McCulloch. “A gondolat, hogy esetleg újra megrepedhet, olyan megdöbbentő szövődmény, amelyet mindenáron el kell kerülni.”
Cole azonban megjegyezte, hogy a hiányos rehabilitáció hozzájárulhat az ACL újbóli megrepedéséhez, McCulloch szerint pedig az ortopéd sebész technikai hibája is hozzájárulhat az ACL-rekonstrukció kudarcához.
“Ha a graftot nem a megfelelő pozícióban helyezik el, akkor vagy indokolatlan terhelésnek van kitéve, ami korai meghibásodáshoz vezethet, vagy rossz stabilitást biztosít a térdnek, ami miatt a térd továbbra is ki van téve az ismétlődő instabilitási esemény kockázatának” – mondta McCulloch.
Az, ahogyan egy sportoló sporttevékenységet végez, és ahogyan az ACL-rekonstrukciót követően visszatér a sporthoz, szintén kockázati tényező lehet az újbóli szakadás szempontjából.
“Vannak bizonyos biomechanikai tényezők abban, ahogyan a sportolók ugrásból landolnak, ahogyan vágnak, csavarodnak és forognak, és ezek azok a dolgok, amelyeket az évek során bizonyos megelőző programokkal próbálunk módosítani, hogy megpróbáljuk befolyásolni azt a mechanikai módot, ahogyan a térd a sportoló tevékenysége során terhelődik” – mondta Cain.
Az újbóli törés független kockázati tényezői közé tartozik az életkor és a férfiasság, és Cole szerint a 25 évnél fiatalabb férfi betegeknél magasabb a kudarc aránya.
“A kudarc egyéb kockázati tényezői egyidejűleg fennálló vagy társuló szalagsérülés, meniszkusz-sérülés, igazodás” – mondta Cole az Orthopedics Todaynek.
Tanácsok az ortopéd sebészeknek
Cole szerint az ortopéd sebészek számára a legfontosabb, hogy az első alkalommal sikeres ACL-rekonstrukciót végezzenek.
“Rengeteg módja van annak, hogy a graft kiválasztásától függetlenül sikeres legyen az eredmény, és statisztikailag ennek kellene történnie” – mondta Cole.
A sikeres műtéthez azonban az ortopéd sebészeknek Steiner szerint minden graftot kényelmesen kell operálniuk.
“Azt javasolnám, hogy a sebész legyen képes az összes ACL-rekonstrukciót elvégezni az összes grafttal, és reagáljon a beteg választására, mert a különböző graftok között az eredményekben csak kis különbségek vannak” – mondta Steiner. “A sebészeknek figyelembe kell venniük a páciens kívánságait, és képesnek kell lenniük arra, hogy az ACL-rekonstrukciót az összes különböző transzplantátummal elvégezzék.”
Cain megjegyezte, hogy a többféle transzplantációs lehetőség rendelkezésre állása akkor is segít, ha a sportolónak már volt korábbi műtétje vagy sérülése a területen.
“Valakinek már volt patella-sérülése vagy korábbi patella-ín műtétje, ahol nem lehet használni ezt a transzplantátumot” – mondta Cain. “Alkalmazkodni kell, és rendelkezni kell némi tapasztalattal és bizalommal több különböző graft-típussal kapcsolatban.”
“A legfontosabb, hogy a sebészeknek legyen saját indoklásuk arra, hogy miért használnak bizonyos graftokat bizonyos embereknél, és képesek legyenek ezt elmagyarázni, és remélhetőleg adatokkal alátámasztani, hogy el tudják magyarázni a betegeknek az egyes graftok előnyeit, és potenciálisan választ tudjanak adni a betegek esetleges kérdéseire” – tette hozzá. – Casey Tingle
- Erickson BJ, et al. Arthroscopy. 2014;doi:10.1016/j.arthro.2014.02.034.
- Mall NA, et al. Am J Orthop. 2014;43:267-271.
- Mascarenhas R, et al. Arthroscopy. 2015;doi:10.1016/j.arhtro.2014.07.011.
- Bővebb információ:
- E. Lyle Cain Jr., MD, elérhető az Andrews Sports Medicine and Orthopaedic Center, 805 St. Vincent’s Dr., Ste. 100, Birmingham, AL 35205; e-mail: [email protected].
- Brian J. Cole, MD, MBA, elérhető a Midwest Orthopedics at Rush, 1611 W. Harrison St, Chicago, IL 60612; e-mail: [email protected].
- Patrick C. McCulloch, MD, elérhető a Houston Methodist Hospital, Smith Tower, 6550 Fannin St, Houston, TX 77030; e-mail: [email protected].
- Brett D. Owens, MD, elérhető a Brown University Alpert Medical School, 222 Richmond St., Providence, RI 02903.
- Mark E. Steiner, MD, elérhető a New England Baptist Hospital, 125 Parker Hill Ave., New England Baptist Hospital, Boston, MA 02120; e-mail: [email protected].
Felvilágosítás: McCulloch közli, hogy kutatási támogatást kap az Arthrex és a Smith & Nephew cégektől a Methodist Sports Medicine Fellowship Programhoz. Owens arról számol be, hogy a Musculoskeletal Transplant Foundation, a Conmed Linvatec és a Mitek tanácsadója. Steiner arról számol be, hogy jogdíjat kap a Strykertől. Cain és Cole nem számol be releváns pénzügyi közzétételekről.
A sportolók ACL-rekonstrukciójában az autograft alkalmazásának előnyei az allografthoz képest?
A csont-ín-csont autograft alkalmazása
Egy sportszezon nem múlik el ACL-szakadásokról szóló jelentések nélkül minden korosztálybeli sportoló esetében. A műtéti rekonstrukció a legjobb alternatíva, ha vissza akarnak térni ugyanarra vagy közel ugyanarra a játékszintre. A quadricepsz ín, a hamstrings és az allograftok iránti megnövekedett érdeklődés ellenére a csont-ín-csont (BTB) valószínűleg továbbra is a legjobb megoldás ebben a fiatal, aktív korosztályban. Függetlenül a graftválasztástól, a sikertelenségi arány magasabb ebben az aktív populációban, mint a 25 évnél idősebb korcsoportba tartozó betegeknél.
Számos tanulmányban, köztük két saját tanulmányunkban kimutattuk a BTB allograft nagyobb sikertelenségi arányát a BTB autografthoz képest ACL-rekonstrukcióban. Az alagút pontosabb elhelyezését a közelmúltban elemezték. Az ACL lábnyomában anatómikusabb alagút elhelyezése ajánlott. Ez a femorális alagút megrövidülésével kapcsolatos sajátos problémákat vet fel. A kétmetszéses megközelítésre való áttérés, különösen a revíziók esetében, elkerülheti e problémák egy részét. A femorális alagút a tibiaitól függetlenül fúrható, és anatómiai marad. A sportolónak tanácsot kell adni a graftválasztás előnyeiről és hátrányairól, az elülső térdfájdalomról, a későbbi ízületi gyulladásról, az érzésről, a kudarcok arányáról és a betegség átviteléről.
A fiatalabb, aktívabb sportolók esetében a BTB autograft interferenciacsavaros rögzítéssel az általam választott graftkonstrukció lenne. Nem lennének fenntartásaim a kétmetszéses technikára való áttéréssel kapcsolatban. Bár az allograft egyszerűbb és kevesebb morbiditással jár, a BTB autograftnak van a legjobb esélye a hosszú távú sikerre és a sporthoz való visszatérésre.
Gene R. Barrett, MD, az ortopéd sebészet docense az Ortopédiai Sebészeti és Rehabilitációs Tanszéken a Mississippi Egyetem Orvosi Központjában, Jacksonban, Miss.
Tájékoztatás: Barrett nem számol be releváns pénzügyi közzétételekről.
A hamstring autograftok alkalmazása
A szakirodalom meglehetősen egyértelmű az autograft előnyeit illetően az ACL allograftos rekonstrukciójával szemben fiatal sportolók esetében. A korai beépülés és a reruptúra alacsonyabb kockázata szempontjából ezt két nagy multicentrikus vizsgálat is kimutatta mind az elsődleges, mind a revíziós ACL-rekonstrukcióban. Az allograft-rekonstrukciót korábban azért erőltették, mert így kiküszöbölhető a donorhelyi morbiditás és gyorsabb a korai felépülés.
Praxisomban úgy gondoljuk, hogy gyors gyógyulást és kevesebb donorhelyi morbiditást érhetünk el a hamstring autograftok használatával. A BTB autografthoz képest a hamstring általában nagyobb intraartikuláris graftmennyiséget biztosít, és a BTB-hez hasonló beépülési arányokkal rendelkezik. Tapasztalataink szerint a főiskolás sportolóink körében gyorsabb a gyógyulás és könnyebb a versenyzésbe való visszatérés. Korábban a combhajlítószalagok ACL-rekonstrukcióhoz történő használatával kapcsolatos kihívást a graft rögzítési módszerei jelentették. Úgy vélem, hogy ezek a problémák megoldódtak.
A jelenlegi technikám a négyszálú graft interferenciás és szuszpenzoros rögzítését is magában foglalja. Nem használok intraartikuláris varratokat a graftban, és nem hajtogatom azt többször. Revíziós esetekben még mindig az autograft szövetet részesítem előnyben, és ha szükséges, a kontralaterális végtagból veszem ki.
A. Brent Bankston, MD, a Louisiana State University csapatvezető orvosa és a Louisiana State University Orthopedic Surgery docense, Baton Rouge, La.
Feljelentés: Bankston nem számol be releváns pénzügyi közzétételről.
Feliratkozás
Kattintson ide az e-mail értesítések kezeléséhez
Click Here to Manage Email Alerts
Back to Healio
Vissza a Healio oldalra