A Mikrobiológiai Osztály bakterémiai iránymutatása

Ez a dokumentum az orvosok számára nyújt iránymutatást a megerősített bakterémia (vértenyésztés) esetén a betegek kezelésére vonatkozóan. Ez a dokumentum kiegészíti az antimikrobiális irányelveket, és azokkal együtt kell használni.

Gyorstalpaló útmutató:

• Cél
• Háttér
• Bakteriológiai differenciáldiagnózis
• Klinikai differenciáldiagnózis
• Technikai kérdések
• Antimikrobiális kezelés

A Gram negatív coccus vagy coccobacillus megtalálása vértenyészetben szokatlan. Különösen a Gram-negatív kokcobacillusok differenciáldiagnózisa kiterjedt, és a beteg alapos szisztémás áttekintését igényli. Kérjük, forduljon a mikrobiológiához a vizsgálatokkal és/vagy a kezeléssel kapcsolatos további tanácsadásért, amennyiben a szisztémás felülvizsgálatot követően szükséges.

Vissza a tetejére

Gram-festés: Gram negatív Cocci & coccobacilli

Az iránymutatás célja, hogy:

• A junior mikrobiológus rezidensek oktatása
• A Gram-festés eredményeinek a mikrobiológusoktól az osztályos orvosok felé történő kommunikációjának támogatása
• A kórtermi orvosok támogatása a bakteriális betegek kezelésében és kivizsgálásában

Vissza a tetejére

Háttér

A vértenyésztési folyamat: A tenyésztés időzítése, azonosítás, érzékenységi vizsgálatok és klinikai kapcsolattartás.
Hogyan kell használni ezt az útmutatót: A mikrobiológiai személyzettel való interakció támogatása (nem helyettesíti a mikrobiológiai személyzettel való interakciót).

Vissza a tetejére

Bakteriológiai differenciáldiagnózis (csak a Gram-irányelv)

A Gram-negatív kokkuszok és kokobacillusok szokatlan leletek a vértenyészetekben, és a lehetséges fertőzések széles skáláját képviselhetik, ha megjelennek.

Lehetséges bakteriális diagnózisok:

Neiserria spp: Gram-negatív kokkuszok, amelyek egyenként vagy gyakrabban párban fordulnak elő. A legnagyobb aggodalomra a Neiserria meningitidis3

Moraxella spp: Gram-negatív kokobacillusok, amelyek párban vagy rövid láncokban nőnek4.

Pasturella spp: Gram-negatív sejtek, amelyek lehetnek oválisak, gömbölydedek vagy pálcika alakúak, amelyek egyenként, párban vagy rövid láncokban fordulnak elő5.

Haemophilus spp: Gram-negatív pleomorf sejtek, amelyek lehetnek gömb alakúak, oválisak vagy különböző hosszúságú pálcikák6.

Kingella spp: Rövid gram-negatív pálcikák, amelyek gyakran párban vagy rövid láncokban nőnek6

Aggregatibacter spp: Gram-negatív kokobacillus vagy rövid pálcika, bár gyakran a pálcikák vannak túlsúlyban. Egyedül vagy párban, ritkábban rövid láncokban fordulnak elő. Gyakran szabálytalanul festődnek. Egyes fajok fonalas formákat hoznak létre6.

Cardiobacterium spp: Szabálytalanul festődő pleomorf vagy egyenes, változó hosszúságú, lekerekített végű pálcikák, amelyek néha hosszú fonalakat termelnek. Egyedül, párban, rövid láncokban és rozettacsoportokban fordulnak elő6.

Eikenella spp: Kicsi, karcsú, gram-negatív pálcikák, amelyek lehetnek kokobacillusok6.

Acinetobacter spp: Gram-negatív kokobacillusok, amelyek megtarthatják a kristályibolya (gram-pozitív) festődést, és így Gram-változónak tűnnek. Lehetnek pleomorfikusak és kokkoiddá válhatnak, diplokokkuszként megjelenve7.

Vissza a tetejére

Klinikai differenciáldiagnózis

Ezek az organizmusok a fertőzések széles skáláját okozhatják a fejtől a lábujjig, beleértve a meningitiszt, a fertőző endokarditiszt, a tüdőgyulladást, az epiglottitiszt (és más felső légúti fertőzéseket), a szeptikus artritiszt, a csontvelőgyulladást és a bőr- és lágyrészfertőzéseket.

A Neiserria meningitidis a meningococcus okozta szepszis és agyhártyagyulladás okozója.

A többi Neiserria spp. humán kommenzális organizmus, valamint potenciális kórokozó3.

A Moraxella spp. leggyakrabban a felső és alsó légutak kórokozója, bár vértenyészetből ritkán izolálják. Az immunhiányos betegeknél fennáll a kockázata annak, hogy e szervezetekkel járó tüdőgyulladással vagy felső légúti fertőzéssel összefüggésben bakteriémássá válnak. Ritkán számoltak be intravaszkuláris protézisfertőzésről és fertőző endokarditiszről4.

A Pasturella spp. leggyakrabban bőr- és lágyrészfertőzésekkel, ritkábban csontvelőgyulladással vagy szeptikus ízületi gyulladással hozható összefüggésbe kutya- vagy macskanyálnak való kitettséget követően (ld.harapást vagy egy már meglévő seb megnyalását követően)5.

A Haemophilus spp. fertőzések széles skálájával hozható összefüggésbe, beleértve a felső és alsó légúti fertőzéseket (beleértve az epiglottitist), csontrendszeri fertőzéseket, agyhártyagyulladást és gyermekágyi szepszist. A Haemophilus influenzae a patogén haemophilus fajok közül a leggyakoribb, és messze a legvalószínűbb, hogy vértenyészetből izolálják. A HiB-immunizáció számos ilyen fertőzés előfordulását csökkentette: az immunizálás történetét fel kell venni, különösen a gyermekek esetében, akik fokozott kockázatnak vannak kitéve6.

A Haemophilus spp, különösen a H. parainfluenzae a légutak gyakori komensáljai.

A többi Haemophilus spp ismert, hogy fertőző endocarditist okoz, és a HACEK* szervezetcsoportba tartozik6.

A Kingella spp leggyakrabban az 5 év alatti gyermekek kórokozója, csont- és ízületi fertőzéseket és bakteriémákat okoz (50%-ban csontvázi fókuszok, 50%-ban pedig okkult forrás, feltehetően a légutak). A Kingella kingae a faj leggyakoribb tagja, amely csontrendszeri fertőzéseket okoz, a nagy súlyt viselő ízületek (térd, boka) szeptikus ízületi gyulladása a leggyakoribb.

A Kingella spp. okozta endocarditis minden életkorban előfordulhat (HACEK*). Eseti beszámolók számos fertőzést dokumentálnak, beleértve a tüdőgyulladást, epiglottitist, meningitist, lágyrészfertőzéseket és szemfertőzéseket6.

Aggregatibacter actinomycetemcomitans, aphrophilus és segnis a HACEK* organizmuscsoport tagjai, amelyek endokarditist okoznak, leggyakrabban szívbillentyű-betegségben szenvedő betegeknél. Ezek lassan növekvő organizmusok, és ritkán izolálhatók vértenyészetben, és a “tenyésztés negatív” endokarditisz okozói lehetnek. Az Aggregatibacter spp. szoros rokonságban áll a Haemophilus spp.6.

Cardiobacterium spp. (C. hominis & C. valvarum) szinte kizárólag fertőző endokarditiszt (HACEK*) okoz, leggyakrabban olyan betegeknél, akiknek alapbetegsége anatómiai hiba. Az orr, a száj és a garat normál flórájának részét képezik, és alkalmanként más nyálkahártyákon és a GI traktusban is megtalálhatók6.

Eikenella corrodens a normál száj- és felső légúti flóra részét képezi, és más nyálkahártyákon is megtalálható. Leggyakrabban vegyes fertőzés része (általában streptococcusokkal együtt). A fertőzések társulhatnak az alapjául szolgáló fej- és nyaki rosszindulatú daganatokhoz. Emberi harapott sebekhez és felső légúti fertőzésekhez is társul. A bőr- és lágyrészfertőzések súlyosak lehetnek, és társulhatnak mögöttes csontvelőgyulladáshoz. A HACEK* csoport másik tagja, és általában indolens fertőző endokarditiszhez társul, bár akut esetekről is beszámoltak. Az endokarditisz leggyakrabban olyan embereknél fordul elő, akik kábítószert injektálnak, vagy akiknek rendellenes szívbillentyűi vannak6.

Acinetobacter species
Ezek az organizmusok a talajban és a vízben található szaprofiták, és megtelepedhetnek a nedves bőrön. A környezetben hosszú ideig életképesek maradnak, és a beteg környezetében lévő élettelen tárgyakból izolálták őket. Az Acinetobacter baumanii elismert opportunista kórházi fertőzés, amely leggyakrabban az intenzív osztályon fekvő vagy égési sérült betegeket érinti, és bakteriémia kialakulásához vezethet. A leggyakoribb fertőzési források a vezetékek és a légutak. Az A. baumanii multirezisztens, és a kezelésre vonatkozó döntéseket a fogékonysági vizsgálatok és a szervezet azonosításának fényében kell felülvizsgálni. Más, érzékenyebb Acinetobacter-fajokat is izolálnak néha vértenyészetekből, és ezek gyakran a tenyésztés idején a környezeti flórával való szennyeződést jelenthetnek (klinikai korreláció szükséges)7,8.

*A HACEK morfológiailag hasonló aerob és fakultatív anaerob gramnegatív organizmusok csoportját foglalja magában, amelyek fertőző endokarditist okozhatnak. Ezek az oropharynx és a felső légutak normál komensális szervezetei.

Vissza a tetejére

Technikai kérdések

Specifikusság/gyakori bakteriológiai téves diagnózisok:

Minden gramfestés ideiglenes képet ad a szervezet azonosításáról, és a teljes azonosításhoz a szervezet növekedése szükséges. Ezek a szervezetek szokatlan leleteket jelentenek a vértenyésztési minták gram-festésén. Sok közülük egynél több formában létezik és/vagy szabálytalanul festődik, és ezért tévesen azonosíthatók egymással. A tenyészetben történő tenyésztés lehetővé teszi további biokémiai és molekuláris vizsgálatok elvégzését az azonosítás megerősítése érdekében.

Egyes organizmusokról ismert, hogy “Gram-variábilisak”, azaz a festékfelvételük és -visszatartásuk nem következetes. Az Acinetobacter egy ilyen organizmus, amely néha gram-negatív kokobacillusként jelenik meg (további részletekért lásd fentebb).

A rövid és kövér gram-negatív bacillusok néha tévesen kokobacillusként értelmezhetők, és ide tartozhat a gyakran előforduló “kólibaktériumok” csoportja.

A gram-festés értelmezése nyitott a látott organizmusokra használt leírások felhasználói variációjára. A “köztes” (sem kokko-, sem bacilláris) alakjuk és a gyakran előforduló pleomorfizmus miatt a kokko-bacilláris jellegű organizmusok gyakran a leíró személytől függő leírási variációk tárgyát képezik.

Kiegészítő laboratóriumi vizsgálatok állnak rendelkezésre:

• Ameningitis gyanúja esetén vér küldhető meningococcus/pneumococcus PCR vizsgálatra
• Szeptikus arthritis gyanúja esetén synovialis folyadék aspirátumot kell venni, és azt el kell küldeni MC&S
• Ha az ezt követő tenyésztésen nem mutatkozik növekedés, akkor a baktérium DNS-ére vonatkozó 16s PCR végezhető a szervezet azonosítására (a mikrobiológiával való megbeszélés alapján)

A vizsgálat korlátai:
A pozitív vértenyésztő palackok grafomorfestése csak ideiglenes útmutatást nyújt. Nem biztosítják az organizmusok pontos azonosítását, sem a fogékonyságot, mindkettő a tenyésztésen alapul. Egyes gram-negatív organizmusok ellenállhatnak a festési folyamat során történő elszíneződésnek, és ezért összetéveszthetők gram-pozitív organizmusokkal, míg a gram-pozitív organizmusok néha túlságosan elszíneződhetnek, és összetéveszthetők gram-negatívokkal.

Vissza a tetejére

Antimikrobiális kezelés

.

.

1. táblázat: A GNCB bakteraemiához kapcsolódó klinikai diagnózisok és az antimikrobiális irányelvekhez kapcsolódó hivatkozások.
Klinikai diagnózisok	valószínű bakteriológiai diagnózis	Empirikus terápia
Meningitis (+/- Szeptikémia)	Neisseria Haemophilus	Lásd a megfelelő irányelvet
Infektív endokarditis	HACEK organizmusok	Lásd a megfelelő irányelvet
Septikus arthritis (különösen gyermekeknél)	Kingella, Haemophilus	See guideline
Epiglottitis	Haemophilus	See guideline
Skin & soft állatok harapásával összefüggő szöveti fertőzések	Pasturella	Lásd a megfelelő irányelvet
Puerperalis szepszis		Haemophilus	Szükség szerint megbeszélés a mikrobiológiával
Tüdőgyulladás	Haemophilus Moraxella	Lásd a megfelelő irányelvet
Vonalas fertőzések	Acinetobacter	Lásd a megfelelő irányelvet

Vissza a tetejére

.