GYÓGYSZERELÉSI HIBÁK AZ ÁPOLÁSBAN: COMMON TYPES, CAUSES, AND PREVENTION

Az egészségügyi dolgozók ma több kihívással néznek szembe, mint valaha. Az orvosok minden nap minden órájában több beteget látnak, és az egészségügyi személyzet minden tagjának, beleértve az orvosokat, az ápolókat és az adminisztrátorokat, alkalmazkodnia kell az új egészségügyi technológiák, például az elektronikus egészségügyi nyilvántartó rendszerek (EHR) és a számítógépes szolgáltatói (orvosi) rendelésbeviteli rendszerek (CPOE) követelményeihez.

A túlterheltség és a rendszerszintű problémák orvosi hibákhoz vezethetnek és vezetnek is – az Institute of Medicine 1999-es jelentése szerint évente több ezret. A jelentés idején évente 44.000 és 98.000 között volt az orvosi hibák következtében bekövetkező halálesetek száma.1

Most a számok még riasztóbbak; a Medcom Trainex szerint2. Gondoljunk csak a következőkre:

• Évente mintegy 400 000 amerikai válik orvosi hiba áldozatává.
• Más 10 000 ember szenved komplikációkat minden nap.
• A hibák teljes költségét, beleértve a kiesett jövedelmet és termelékenységet, a rokkantságot és a további ellátás költségeit, évente 17 és 29 milliárd dollár közöttire becsülik.

Az orvosi hibák nemcsak pénzügyileg költségesek, hanem a betegek egészségügyi rendszerbe vetett bizalmának elvesztése, a betegek elégedettségének csökkenése és az egészségügyi szakemberek moráljának romlása szempontjából is költségesek, akik gyakran tehetetlennek érzik magukat a helyzet megváltoztatására.

Fontos megjegyezni, hogy az intézet jelentésének egyik fő következtetése, hogy az orvosi hibák többsége nem az ápolók és más egészségügyi dolgozók hozzá nem értése vagy gondatlansága miatt következik be, hanem inkább a hibás rendszerek, a töredezett folyamatok és a munkakörülmények (pl., az ápolók kimerültek a dupla műszakos munkától).

Az orvosi hibákból eredő halálesetek nemcsak a betegek és családtagjaik, hanem a felelős egészségügyi szakemberek számára is tragikusak, amint azt egy néhány évvel ezelőtti, egy nővér tragikus hibájáról szóló cikk fájdalmasan kiemelte.

Az orvosi hibáknak számos típusa létezik, és az egészségügyi rendszerben bárhol előfordulhatnak – a kórházaktól az idősotthonokon át a gyógyszertárakig. Ennek a cikknek a középpontjában az ápolásban elkövetett gyógyszerelési hibák állnak. Megvizsgáljuk a gyógyszerelési hibák különböző típusait, előfordulási módjaikat, valamint a hibák csökkentésére irányuló megelőzési intézkedéseket.

FRAGMENTÁCIÓ ÉS DECENTRALIZÁCIÓ: KULCSPROBLÉMÁK AZ EGÉSZSÉGÜGYI ÁPOLÁSBAN

Az egészségügyi rendszerünk széttagoltsága hozzájárult a gyógyszerelési és egyéb orvosi hibák mai járványszerű kialakulásához. Amikor a betegek több egészségügyi szolgáltatót keresnek fel különböző helyszíneken – akár önszántukból, akár más okból -, az eredmény gyakran az információk széttöredezettsége. Előfordulhat, hogy az egyik orvos nem fér hozzá ugyanahhoz a beteginformációhoz, mint a másik – ez a gyógyszerelési hibák egyik fő oka.

Medicinális hibastatisztikák

Az Egyesült Államokban az emberek 70%-a naponta legalább egy gyógyszert szed, és az amerikaiak több mint fele kettőt.3 Naponta legalább egy haláleset történik az Egyesült Államokban gyógyszerelési hiba következtében, és évente körülbelül 1,3 millió ember sérül meg gyógyszerelési hiba miatt. 4

GYÓGYSZERHIBÁK TÍPUSAI

A gyógyszerelési hibák bárhol előfordulhatnak az útvonal mentén, a gyógyszert felíró orvostól a gyógyszert beadó egészségügyi szakemberig.

A gyógyszerelési hibák különböző típusai közé tartoznak (de nem feltétlenül csak ezek):

• Felírási hibák , amikor a gyógyszer kiválasztása a beteg allergiája vagy egyéb jelzései alapján helytelen. Emellett előfordulhat, hogy nem a megfelelő adagot, formát, mennyiséget, útvonalat (szájon át vagy intravénásan), koncentrációt vagy beadási sebességet alkalmazzák.
• Elfelejtési hibák , amikor egy gyógyszeradagot nem adnak be a következő tervezett adag előtt.
• Téves időzítési hibák , amikor a gyógyszert a tervezett időponttól számított előre meghatározott intervallumon kívül adják be.
• Helytelen adagolási hibák , amikor a beteg állapotának kezeléséhez szükségesnél nagyobb vagy kisebb mennyiségű gyógyszert adnak be.
• Helytelen adagolási hibák , amikor a helyes adagot írták fel, de a rossz adagot adták be.
• Helytelen beadási technika hibái , például a gyógyszer intravénás beadása orális helyett.
• Helytelen gyógyszerkészítési hibák , amikor a gyógyszert helytelenül állították össze (pl., túl sok vagy túl kevés hígító oldatot adnak hozzá a gyógyszer újraalkotásakor).
• Töredezett ellátási hibák , amikor a felíró orvos és más egészségügyi szakemberek között hiányzik a kommunikáció.

Ez csak néhány a sok lehetséges gyógyszerelési hiba közül, amelyek előfordulhatnak.

A GYÓGYSZERHIBÁK OKAI

• Zavartság : Egy ápoló, akinek a figyelmét elterelik, a “diazepam”-ot “diltiazem”-nek olvashatja. Az eredmény nem elhanyagolható – ha véletlenül diazepamot adnak be, az nyugtathatja a beteget, vagy még rosszabb (pl. ha a beteg allergiás a gyógyszerre).
• Környezet : A krónikusan túlterhelt ápoló kimerültségből gyógyszerelési hibákat követhet el. Ezenkívül a megfelelő világítás, a meleg/hideg és más környezeti tényezők hiánya is okozhat olyan zavaró tényezőket, amelyek hibákhoz vezetnek.
• Ismeretek/ismeretek hiánya : Azok az ápolók, akik nem rendelkeznek teljes körű ismeretekkel a gyógyszer hatásáról, különböző neveiről (generikus és márkás), mellékhatásairól, ellenjavallatairól stb. hibázhatnak.
• Hiányos beteginformáció : Az arra vonatkozó információk hiánya, hogy a beteg milyen gyógyszerekre allergiás, a beteg által szedett egyéb gyógyszerek, korábbi diagnózisok vagy az aktuális laboreredmények mind hibákhoz vezethetnek. Ha az ápolók nem biztosak benne, mindig kérdezzék meg az orvost, vagy ellenőrizzék egy másik ápolóval.
• Emlékezetkiesés : Előfordulhat, hogy az ápoló tudja, hogy a beteg allergiás, de elfelejti. Ezt gyakran a figyelemelterelés okozza. A memórián alapuló hiba másik példája, ha elfelejtik megadni a maximális napi adagot egy “szükség szerinti” gyógyszer esetében.
• Rendszeres problémák : A nem megfelelően felcímkézett gyógyszerek, a hasonló nevű gyógyszerek egymás közvetlen közelébe helyezése, a vonalkódolvasó rendszer hiánya és egyéb problémák vezethetnek orvosi hibákhoz.

GYÓGYSZERHIBÁK ELLENŐRZÉSE

A nővéreknek talán nincs hatásköre az infrastrukturális változtatásokra, de megvan a hatalmuk arra, hogy a szükséges változtatásokat javasoljanak, és óvintézkedéseket tegyenek a gyógyszerelési hibák megelőzésére, beleértve a következőket:

TUDJÁK A BETEGET

Ez magában foglalja a beteg nevét, életkorát, születési dátumát, súlyát, életjeleit, allergiáit, diagnózisát és aktuális laboreredményeit. Ha a betegek rendelkeznek vonalkódos karszalaggal – használja azt. A karszalagos rendszerek használatával járó többlet adminisztrációs idő néhány ápolót arra késztetett, hogy a vonalkódok beolvasásának elkerülése érdekében potenciálisan veszélyes “megoldásokat” hozzon létre. Ne kövesse el ezt a potenciálisan veszélyes hibát – használja fel a rendelkezésére álló összes információt a betegek biztonsága érdekében, és kerülje a rövidítéseket.

TUDJA A KÓRUMOT

Az ápolóknak pontos, aktuális, könnyen hozzáférhető gyógyszerinformációkhoz kell hozzáférniük, függetlenül attól, hogy az információk számítógépes gyógyszerinformációs rendszerekből, rendeléskészletekből, szöveges hivatkozásokból vagy betegprofilokból származnak. Ha bármilyen kérdése vagy aggálya van egy gyógyszerrel kapcsolatban, ne hagyja figyelmen kívül az ösztöneit – kérdezze meg. Ne feledje, hogy Ön akkor is vétkes, ha az orvos rossz gyógyszert, rossz adagot, rossz gyakoriságot stb. írt fel.

TARTJA NYITVA A KOMMUNIKÁCIÓS VONALAKAT

Az orvosok, ápolók, gyógyszerészek és az egészségügyi rendszerben dolgozók közötti kommunikáció megszakadása gyógyszerelési hibákhoz vezethet. Az “SBAR” módszer segíthet enyhíteni a félreértett kommunikációt. Az SBAR (helyzet, háttér, értékelés, ajánlás) így működik:

• Helyzet : “A helyzet az, hogy Smith úr mellkasi fájdalomra panaszkodik.”
• Háttér : “Tegnap csípőműtéte volt. Körülbelül két órával ezelőtt mellkasi panaszokra kezdett panaszkodni. A pulzusa 115, légszomjas és izgatott.”
• Értékelés : “Az én értékelésem szerint Smith úrnak szíveseménye lehet.”
• Ajánlás : “Azt javaslom, hogy azonnal nézze meg, és hogy azonnal kezdjük el oxigénellátást és adjunk neki fájdalomcsillapítót. Egyetért?”

A kommunikáció létfontosságú, mivel a Joint Commission (TJC) szerint sok sentinel eseménynek ez a kiváltó oka.5

KÉtszeresen ellenőrizze a magas riasztási fokozatú gyógyszereket

A magas riasztási fokozatú gyógyszerek, mint például a heparin, pusztító következményekkel járhatnak, ha nem megfelelően adják be őket. Egy tragikus eset, amelyben három csecsemő beteg halála következett be, miután masszív heparin-túladagolásban részesültek, a félrevezető csomagolás miatt történt. Az eset óta a gyógyszergyártó nagyobb betűméretet, letéphető figyelmeztető címkéket és különböző színeket használ a gyógyszeradagok megkülönböztetésére.6 A gyógyszerek gyakran hasonlóan néznek ki és hasonlóan hangzanak – ez hibák forrása lehet. A magas riasztási fokozatú gyógyszereket duplán ellenőrizze egy másik nővérrel a véletlen túladagolás és más gyógyszerelési hibák megelőzése érdekében.

Minden beadott gyógyszer dokumentálása

A pontos dokumentáció alapvető fontosságú, és tartalmaznia kell a gyógyszerinformációk pontos rögzítését, a gyógyszer nevét, az adagot, az útvonalat, az időt, a beteg válaszát és a gyógyszer esetleges visszautasítását a beteg részéről.

AKTÍV SZEREPELJEN AKTÍV SZEREPLŐT AZ ÉRZÉKELT HELYZETEK JAVÍTÁSÁBAN

Ha azt látja, hogy egymás mellett tárolják a hasonlónak látszó vagy hangzó gyógyszereket, kérje a felettesét a probléma kijavítására, hangsúlyozva a gyógyszerelési hibák fokozott kockázatát. Kérje, hogy a gyógyszereket egyeztessék (azaz hasonlítsák össze az összes gyógyszer nevét, adagolását és beadási módját az ellentmondások azonosítása érdekében). Kérje egy olyan vonalkódrendszer bevezetését, amely lehetővé teszi a hat gyógyszerelési jog (megfelelő személy, megfelelő gyógyszer, megfelelő adag, megfelelő idő, megfelelő útvonal, megfelelő dokumentáció) ellenőrzését.

TÁJÉKOZTATJA A BETEGET AZOKRÓL A SZEREKRŐL, AMELYEKET KAPNAK

Győződjön meg arról, hogy betegei ismerik a szedett gyógyszerek nevét, kinézetét, gyógyhatását, szedésének vagy beadásának módját, az adagolást, valamint a lehetséges mellékhatásokat és kölcsönhatásokat.

KÉRJEN FOLYAMATOS FELVILÁGOSÍTÁST

Kérjen kötelező továbbképzéseket az intézményében bevezetésre kerülő gyógyszerekkel kapcsolatban. A képzésnek ki kell terjednie a gyógyszerekkel kapcsolatos irányelvekre, eljárásokra és protokollokra. Az ehhez hasonló frissítések, valamint az átfogó, egészségügyi videókat tartalmazó ápolói továbbképzési programok képessé teszik az ápolókat, és segíthetnek megelőzni a gyógyszerelési hibákat.

A nővéroktatóknak és a továbbképzési szolgáltatóknak a fenti megelőzési tippeket és még többet is bele kell foglalniuk a nővéroktatási programokba, hogy segítsenek az ápolóknak elkerülni a gyógyszerelési hibákat, amelyek káros vagy akár halálos következményekkel járhatnak a betegek számára, és jelentős következményekkel járhatnak az ápolók számára, beleértve a fegyelmi eljárást, az elbocsátást, a büntetőjogi vádakat és a lelki gyötrelmeket.

Források:

1. http://iom.nationalacademies.org/~/media/Files/Report%20Files/1999/To-Err-is-Human/To%20Err%20is%20Human%201999%20%20report%20brief.pdf
2. Medcom Trainex, “Orvosi hibák, a gyógyszerelési hibák megelőzése” oktatási videó egészségügyi szakemberek számára, 2015
3. http://newsnetwork.mayoclinic.org/discussion/nearly-7-in-10-americans-take-prescription-drugs-mayo-clinic-olmsted-medical-center-find/
4. http://www.fda.gov/Drugs/DrugSafety/MedicationErrors/ucm080629.htm
5. http://www.jointcommission.org/assets/1/18/Root_Causes_Event_Type_2004-3Q_2015.pdf
6. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3462065/

.