Ezek az elmélkedések azt követően merültek fel, hogy a múlt télen Olaszországban röviddel az influenza elleni védőoltás után idős emberek haláláról érkeztek jelentések. Nem ez volt az első ilyen eset, és korábban más országokból is jelentettek hasonló tragikus eseményeket. Nyilvánvaló, hogy az újságok címlapjai mögött még sok olyan eset maradt, amikor a meglévő egészségi állapot súlyos romlása következett be az oltás után. Az ezekre az esetekre adott reakciók eltérőek. Egyesek csendben figyelmen kívül hagyják őket, és úgy tesznek, mintha semmi sem történt volna, míg mások pánikba esnek, és lemondanak az oltás gondolatáról. Az oltóanyaggyártók általában tagadják, hogy bármilyen ok-okozati összefüggés lenne az oltóanyagok és az oltottak halála között. Egyes szerzők a naponta röviddel az oltás beadása után bekövetkező halálesetek számát puszta statisztikai véletlennek nevezik, és az oltóanyagokra vonatkozó farmakovigilanciai előírások újragondolását javasolják, hogy elkerüljék az általános pánik kitörését, amely veszélyezteti az oltási kampányokat – más szóval, az oltási jelentések cenzúrázására szólítanak fel . Sajnálatos módon e reakciók egyike sem állíthatja, hogy teljesen igaz és megváltoztatja a helyzetet. Egy alternatív, felelősségteljesebb megközelítés az, hogy ezeket a haláleseteket figyelmeztető jeleknek tekintjük, elismerjük, hogy valóban van oltással kapcsolatos probléma, és megpróbálunk választ adni két kérdésre: miért történik ez, és megelőzhető-e a jövőben?
Az influenzával összefüggő éves halálozási és megbetegedési arányok (világszerte becslések szerint 250 000-500 000 haláleset és 3-5 millió súlyos megbetegedés), valamint a 20. században bekövetkezett három pusztító világjárvány kitörése (az 1918/19-es spanyolnátha 40-50 millió halottal, az 1957-es ázsiai influenza 2 millió halottal és az 1968-as hongkongi influenza 1 millió halottal) a kórokozó influenzavírust valódi életveszélyessé teszik. Az influenza elleni védőoltás a kulcsszerepet játszik abban a kísérletben, hogy megbirkózzunk ezzel a veszéllyel. A vakcinázás alapelvei az évek során bebizonyosodtak: a vakcinák hatékony eszköznek bizonyultak számos életveszélyes betegség megelőzésében, regionális felszámolásában és csaknem teljes világméretű felszámolásában, és a vakcinológia mint az immunológia alkalmazott ága elfoglalta méltó helyét a modern orvostudományban. Ezt szem előtt tartva ésszerűnek tűnik azt feltételezni, hogy az influenza-vakcinológia Achilles-sarka az oltás jelenlegi gyakorlata. Mi a baj vele?
Az influenzavírusok szokatlanul nagy arányú mutációs változásokat és genetikai átrendeződéseket mutatnak, amelyek az antigéndrift, illetve -váltás hátterében állnak, és újonnan megjelenő, eltérő antigénszerkezetű vírustörzseket eredményeznek. A vírus rendszeresen túlszárnyalja az ellenőrzésére tett kísérleteinket; csak előrejelzéseket tudunk tenni arra vonatkozóan, hogy milyen vírusformáció fog kialakulni, és az előrejelzésben elkövetett hibáink a vakcinatörzsek és a ténylegesen keringő törzsek közötti eltérésekhez vezetnek, ami elkerülhetetlenül az alkalmazott vakcinák alacsonyabb hatékonyságát eredményezi. Az influenza elleni vakcinák hatékonyságának és hatásosságának egyik legszigorúbb metaanalízisének következtetése nem hangzik megnyugtatóan: “a vakcinák jelenlegi generációja esetében nem áll rendelkezésre bizonyíték a magas szintű, következetes védelemre, különösen az egészségügyi komplikációk kockázatának kitett vagy a 65 éves vagy idősebb egyének esetében” . A híres Murphy törvényét parafrazálva Peter Patriarca ironikusan megjegyezte az FDA tanácsadó bizottságának 2001. júliusi nyílt ülésén: “mivel az influenza önmagában is nagyon kiszámíthatatlan kórokozó, bármi elromolhat és el is fog romlani”. Az influenzavírus elleni küzdelemben egy megfoghatatlan árnyékot kergetünk, amely mindig előttünk jár.
Mindamellett, minden tökéletlenségével együtt a védőoltás még mindig a vírus elleni küzdelem fő eszköze marad. A fejlett országok kormányai hatalmas beruházásokat eszközölnek az influenza elleni vakcinák gyártásába, és jelentős támogatást nyújtanak az influenza elleni védőoltási programokhoz. A több mint 500 emberi fertőző betegség közül az Egyesült Államokban 17 esetében ajánlott bizonyos népességcsoportok rutinszerű oltása, és ezek közül csak egy – az influenza – tartozik a minden korosztály számára kötelező éves általános védőoltások közé. Ráadásul a vakcinagyártók nem tartoznak a törvény hatálya alá. Az oltás után súlyosan megsérült személy nem perelheti az oltóanyaggyártót, hanem inkább egy kormányzati hivatalhoz (azaz az Egyesült Államok Egészségügyi és Emberi Szolgálatok Minisztériumához/Egészségügyi Erőforrás- és Szolgáltatási Igazgatóságához) kell fordulnia, és kérelmeznie kell az oltássérülés-kompenzációs programot. Az influenza elleni oltási programok az USA-ban és Kanadában egyetemes oltást, Európában pedig a magas kockázatú csoportok szelektív oltását jelentik, ahol határozott tendencia mutatkozik az ugyanilyen egyetemes oltás felé . Más szóval, az influenza elleni oltási programok, amelyek célja a maximális oltási lefedettség, valamint az influenza elleni vakcina gyártók kiemelt prioritást élveznek. Hol van tehát a hiba?
Még egy gyors pillantás az influenza vakcinológia jelenlegi helyzetére is elképesztő paradoxont tár fel: a továbbfejlesztett vakcinák kifejlesztésére irányuló folyamatos, aktív kísérletek és az egyetemes oltás tömegmédiapropagandája mellett az emberek, akiknek hasznot kellene húzniuk ezekből a vakcinákból, inert, homogén, oltásra egyaránt alkalmas alanyoknak tekinthetők; a legjobb esetben is magas kockázatú csoportokra osztják őket, amelyeket kor, különleges egészségi állapot vagy foglalkozási státusz alapján választanak ki. Azt állítom, hogy ez a megközelítés, amely figyelmen kívül hagyja az oltottak között az oltás előtt meglévő influenzaellenes immunitásuk (PEI) tekintetében fennálló különbségeket, nagymértékben hozzájárulhat a problémához.
A vírus rendkívüli mutabilitása miatt az egyes személyek életében a természetes vírusoknak és/vagy influenza elleni vakcináknak való kitettség következtében szerzett és felhalmozott egyéni influenzaellenes PEI nagymértékben eltér, és ez a személyközi PEI-különbség nagymértékben meghatározza az oltási eredmények nagyfokú változékonyságát. A PEI (és különösen a már meglévő antitestek/PEA) mint a vakcinákra adott immunválaszt befolyásoló tényező szerepe széles körben elismert , és több kísérletet tettek arra, hogy az oltás utáni eredményeket a PEA-titerekkel korrigálják, azaz a PEI-t zavaró tényezőnek tekintik, amely zavarja a vakcina hatékonyságának értékelését.
A PEI azonban ennél sokkal több, és a vakcinázottak alapvető, erősen változó, egyéni jellemzőjét jelenti, amely közvetlenül részt vesz az immunválasz kialakításában. A sokféleség az evolúció alapja, beleértve a vírusok és az emberek evolúcióját is, amelyek eredendően befolyásolják egymást. Ez a patogén vírusok és emberi gazdáik közötti koevolúciós fegyverkezési verseny az emberi molekuláris evolúció egyik legfontosabb hajtóereje. A PEI egyéni sokfélesége az immunválaszok nagyfokú változékonyságában tükröződik, és az adaptív immunrendszer alapvető jellemzője, mivel minden egyén rendelkezik személyes adaptív immunrepertoárral . Ez “a homogenitás veszélye”, amely megakadályozza az evolúciót, és ez a jótékony sokféleség kedvez a túléléshez szükséges evolúciós tulajdonságok megjelenésének és megszilárdulásának, beleértve a fertőző betegségekkel szembeni ellenállást .
A laboratóriumunkban kapott eredmények egyértelműen a PEI döntő szerepére utalnak az immunválaszban és a PEI fontosságára, mint a vakcinázás szelekciós kritériumára. Az immunizálandó és a releváns PEA tekintetében igen heterogén alanyok előzetes szétválasztása homogén PEA-csoportokba elengedhetetlenül fontosnak bizonyult ahhoz, hogy értelmes és reprodukálható oltás utáni eredményeket kapjunk. A releváns PEA és az adaptív posztvakcinációs antitestek negatív korrelációt mutattak. Csak az alacsony PEA-értékű alanyok voltak képesek megfelelő adaptív immunválaszt kifejleszteni, míg a magas PEA-értékű, adaptív antitesteket nem termelő hordozók immunizálásának nem volt értelme. Sőt, a magas PEA-tartalmú alanyok immunizálása a PEA fogyasztása és drasztikus csökkenése miatt a PEA csökkenésének veszélyes tendenciáját mutatta az oltás első szakaszában , ami azt jelenti, hogy a nem megfelelő oltás megfoszthatja a PEA-t anélkül, hogy adaptív antitesteket termelne. Ezért a PEA szintjét a vakcinázás előtt figyelembe kell venni .
A fenti megfontolások alapján a PEI figyelmen kívül hagyása az általános vakcinázás gyakorlatával közvetlenül összefügghet a jelenlegi vakcinák alacsony hatékonyságával és potenciális veszélyességével bizonyos recipiensekre, különösen az idősek egy részére. Ezt a leggyengébb kohorszot általában “immunoseneszcensnek” tekintik, azaz az életkorral összefüggő, mind veleszületett, mind adaptív immunitáscsökkenéssel rendelkeznek, ami képtelenné teszi őket arra, hogy megfelelő immunválaszt fejlesszenek ki a védőoltásra. Mindazonáltal hosszú életük során az idősek közül sokan többször találkoztak természetes influenzavírusokkal, valamint influenza elleni vakcináknak is ki voltak téve. Ezek az események mindegyike nyomot hagyott az immunmemóriájukban; végül az influenza-specifikus PEA széles skáláját sajátították el, ami elegendő lehet ahhoz, hogy legalább néhány újonnan megjelenő vírustörzzsel szemben keresztvédelmet biztosítson. Egy munka arról számolt be, hogy az idősek 67%-a rendelkezett védő antitestekkel a releváns A és B törzsekkel szemben a védőoltás előtt .
Ez valójában azt jelenti, hogy az idősek gyakran magas PEA-hordozók, és nincs szükségük védőoltásra. Emlékezzünk arra, hogy a halálos spanyolnátha-világjárványban és a 2009-es pandémiában éppen az idősek bizonyultak a legvédettebbnek a PEI-potenciáljuknak köszönhetően. Azzal, hogy figyelmen kívül hagyjuk a sokféleséget, a teljes lakosságot vagy a magas kockázatú csoportokat immunológiailag homogénnek tekintjük, és az influenza elleni vakcinákat “pulton kívül” kínáljuk, súlyos hibát követünk el, úgy viselkedünk, mint bika a porcelánboltban, és sok olyan embert teszünk ki felesleges kockázatnak, akiknek nincs szükségük védőoltásra. Fel kell ismernünk, hogy egy sokrétű problémával állunk szemben, és csak a jéghegy csúcsát látjuk.
Az influenza elleni oltóanyagokat és az oltottakat az oltás egyformán aktív, jogos szereplőinek tekintve, négy lehetőség van a kölcsönhatásukra. Ésszerűnek tűnik, hogy ezek közül csak az egyik lenne előnyös az oltottak számára – a megfelelő vakcina és a jogosult befogadó. A másik három lehetőség a legjobb esetben is haszontalan lenne. A legrosszabb esetben (nem megfelelő vakcina és nem megfelelő befogadó) az oltás az immunitás összeomlásához, a meglévő egészségügyi állapotok súlyos súlyosbodásához és halálos szövődmények gyors kialakulásához vezethet.
A fenti megfontolások nem szólítanak fel utópisztikus “személyes” influenza elleni vakcinákra, de hangsúlyozzák az egyéni PEI-státusz értékelésének kritikus fontosságát az oltás előtt, és e paraméter új rétegzési/alkalmassági indexként való felhasználását. Ezt az indexet alaposan ki kell finomítani, és alaposan meg kell vizsgálni a meglévő humorális és celluláris immunitás kulcsfontosságú paramétereit, amelyek a legnagyobb hatással vannak az oltásra adott immunválaszra. Új nemzeti infrastruktúrákat kell létrehozni, beleértve a rendszeresen frissített személyes szérum- és kórtörténetek bankjait, és új módszertant kell kidolgozni a gyors számítógépes egyéni értékelések biztosítására, ami kritikus fontosságú a világjárvány idején.
Ez a megközelítés elkerülhetetlenül kritikát fog kiváltani, mivel bonyolítja az amúgy is összetett problémát. Ugyanakkor segíthet kitörni az influenza elleni védőoltás jelenlegi politikájának holtpontjáról, megőrizni az emberi egészséget és életeket menteni. “A verseny zajlik, a tét nagy, és a világ idegesen figyel” .