Az olvasási idő: 8-10 perc

“Valamit hinni annyi, mint elhinni, hogy az igaz; ezért egy értelmes ember minden egyes hitét igaznak hiszi; a tapasztalat azonban arra tanította, hogy számoljon azzal, hogy e hitek közül néhány, nem tudja, melyik, hamisnak fog bizonyulni. Egy értelmes ember, röviden, azt hiszi, hogy minden egyes meggyőződése igaz, és néhány közülük hamis.”- W. V. Quine

Ez a bejegyzés egy háromrészes sorozat kezdete, amelyben egy “nagy és összetett, bár néha nem így kezeljük” témát próbálok feldolgozni. Mi jut eszünkbe, ha egy rossz mozgásmintákkal rendelkező betegre gondolunk? Motoros kontroll. És a gyengeség? Motoros kontroll. Félelem a mozgással kapcsolatban? Motoros kontroll. Rendellenes mozgás? Motoros kontroll. A fenti problémák bármelyikének felismerését követő gyakorlat. Motoros kontroll gyakorlat.

A motoros kontroll sok hasonlóságot mutat a fájdalomtannal. Nagy, átfogó témákról van szó, amelyeket gyakran vakon alkalmaznak, az alapelveinek gyenge megértése mellett. A gyenge motoros kontroll konkrét okainak és a javító mechanizmusok megértésének hiánya rossz eredményekhez vezethet. A fájdalomtudomány területén ez az akut és krónikus, félelem és szorongás, nocebo és placebo, nociceptív és neuropátiás stb. közötti különbségben érhető tetten. A kiváltó ok vagy a fájdalom aktuális érzékeléséhez hozzájáruló tényezők téves azonosítása helytelen kezelésekhez vezethet. Ugyanez igaz a motoros kontrollra is. A JOSPT 2019. júniusi számának cikkeit a következő néhány bejegyzés során bontom le. Ez a szám elsősorban klinikai kommentárokból állt, amelyek a motoros kontrollt vizsgálják az alacsony hátfájás tekintetében. Nagyon bátorítom, hogy fedezze fel a cikkeket ennek a széleskörű és erőteljes témának a mélyebb megértése érdekében.

Mi a motoros kontroll

Először is, hogyan definiáljuk a motoros kontrollt? A legegyszerűbb definíció szerint az a mód, ahogyan az idegrendszer – a motoros, az érzékszervi és a központi folyamatok – irányítja a testtartást és a mozgást a motoros feladatok elvégzése érdekében. A motoros kontroll gyakorlatok célja ezután az, hogy megváltoztassák azt a módot, ahogyan egy személy a testét irányítja, gyakran a gerinc és a szomszédos struktúra terhelésének tekintetében. Nyilvánvaló, hogy a motoros kontroll gyakorlása az élet számos területén előfordul a klinikán kívül is.

Az, hogy megtanuljunk gitározni, focilabdát rúgni, rajzolni valami lenyűgözőbbet, mint egy pálcikafigura, és vezetni egy kézi sebességváltót, mind-mind motoros tanulást és kontrollt igényel. Amikor betegeinkkel foglalkozunk, a motoros kontrollt gyakran a terhelések megváltoztatásának összefüggésében vesszük figyelembe, mivel a szövetek folyamatos mechanikai ingerlése potenciálisan aktiválhatja a nociceptorokat, és elindíthatja vagy meghosszabbíthatja a gyulladásos reakciókat és a fájdalmat. Továbbá, amikor meghatározzuk a beteg “diagnózisát”, valamint a vizsgálat és a kezelés megközelítését, fontos, hogy több biológiai, pszichológiai és szociális dimenzióban értékeljük. Például a fájdalom provokációja és enyhülése, izomsorvadás és -gyengeség, proprioceptív károsodás, fájdalomhiedelmek és a fájdalomtól és/vagy az újbóli sérüléstől való félelem, depresszió, katasztrofizálás, önhatékonyság és szociális kérdések. A kérdés az, hogy mindezek hogyan kapcsolódnak a motoros kontrollhoz? Kezdjük az általános kategorizálással és az értékelés keretének kialakításával.

A törzs motoros kontrollja általában az intrinzik merevség modulációját foglalja magában a tónusos izomaktivitás, az anticipációs kontroll és a visszacsatolásos kontroll révén. A motoros kontroll megközelítésének egyik módszere annak meghatározása, hogy a páciens “laza” vagy “szoros” kontrollt mutat. Aki feszes kontrollt mutat, annak a törzsizmai mind nyugalomban, mind aktivitás közben fokozottan aktiválódnak. Ez nagyobb kontrollt biztosít a gerinc felett – különösen a “túlzott” mozgással szembeni védelmet -, de ennek ára az izmok és a gerincoszlop nagyobb terhelése. Ezzel szemben a laza kontroll alacsonyabb izomaktivációra utal. A nagy izomerők és a kompressziós terhelés elkerülése a mozgások feletti csökkent kontrollhoz és a szövetek nagy húzófeszültségének lehetőségéhez vezet. Amikor a “laza” kontra “szoros” kontrollt a páciens motoros kontrolljának értékelésére szolgáló általános keretként tekintjük, a kihívást a kiváltó ok meghatározása jelenti. Az izomműködésre gyakorolt gerjesztő és gátló hatások egyaránt származhatnak sérülésből és nocicepcióból, valamint a fájdalomtól való várakozásból vagy félelemből. Alapvetően egy “tyúk vagy tojás” rejtéllyel állunk szemben.

A motoros kontroll feladatokat nagyjából három osztályba sorolhatjuk:

• A törzs kontrollja állandósult testtartásban és mozgásban
• A törzs testtartásának és mozgásának kontrollja, amikor kiszámítható perturbációk kihívást jelentenek (anticipációs/feedforward kontroll)
• A törzs testtartásának és mozgásának kontrollja, amikor kiszámíthatatlan perturbációk kihívást jelentenek (reaktív/feedback kontroll)

Sajnos, a betegek között következetlenségek vannak e három mozgásosztály tekintetében. A “szoros” vagy “laza” kontroll preferenciáján kívül különbségeket látunk a betegek között az izomrekrutáció sorrendjében és a mozgás sebességében. Jellemzően a törzsmozgásokat lassabban végzik a LBP-ben szenvedők, mint a LBP nélküliek. Ezenkívül az LBP-ben szenvedő betegek gyakran gyenge pontosságot mutatnak a törzs tartásának, a törzs mozgásának és a törzsizmok által termelt erőnek az ellenőrzésében. Miközben azonban vannak bizonyítékok a medence és a mellkas mozgásának erősebb összekapcsolódását és a törzsmozgások csökkent variabilitását alátámasztó adatok, számos vizsgálat éppen az ellenkezőjét mutatja. A nagy egyéni variabilitás tükrözheti a gyenge kontrollt, vagy tükrözheti az egyén igényeihez igazodó célzott mozgást, például a terheléstől való félelmet. Ezenkívül hasznos lehet a terhelés megosztása a struktúrák között, vagy új mozgáslehetőségeknek való kitettség biztosítása a tanulás és az alkalmazkodás elősegítése érdekében. Kíváncsian figyeli a motoros kontroll összetettségét és az egyéniség szükségességét az értékelés és kezelés során?

A fájdalomra adott különböző válaszok

A komplexitásról jut eszembe, tegyük bele ezt a másik széles és összetett témát, a fájdalomtudományt. Két elsődleges kérdést kell figyelembe vennünk, a fájdalom aktuális észlelését és a fájdalommal kapcsolatos félelmet és szorongást. A sérülés és a nocicepció könyvtára megzavarhatja a motoros kontrollt, mivel megváltoztathatja a motoros pályák gerjeszthetőségét az idegrendszer különböző szintjein. A dolgok még szürkébbé válnak, ha a félelmet is belevesszük. Ha összehasonlítjuk az LBP-ben szenvedő és a fájdalomtól nem szenvedő betegeket, a motoros kontroll károsodása kifejezettebb lehet azoknál a betegeknél, akik jobban félnek a fájdalomtól. Lényegében a változás a rendszer motivációjának következménye, hogy célzott stratégiaként alkalmazkodjon, hogy megvédje a testrészt a további fájdalomtól és sérüléstől. Meglepetés, meglepetés, a betegek motiváltak a fájdalom elkerülésére.

Ez nem zöld utat jelent a “nincs fájdalom, nincs nyereség” kifejezés használatára. Ez egyszerűen azt jelenti, hogy a motoros kontroll károsodását látva gyakran többről van szó, mint a szigorúan vett gyengeségről; kerülje a kísértést, hogy azonnal a kagylószalagért rohanjon, amikor guggolás közben a medialis térd összeesését látja. Menjünk egy lépéssel tovább. Mi történik, ha a fájdalom tartós? Semmi jó. A strukturális változások – a szegmentális merevség elvesztése, izomsorvadás és kötőszöveti elváltozások – megváltoztatják a motoros parancsok és a motoros kimenet közötti kapcsolatot, és ennek következtében zavarhatják a motoros kontrollt.

Most mi történik, ha a fájdalom elmúlik? A mozgásmintázat varázsütésre javul? Hacsak nem csak egészséges, akut 1. fokozatú bokaficamban szenvedő tizenéveseket kezelünk, gyakran nem. A mozgás teljes elkerülése vagy a fájdalom alatt ismétlődő kompenzációs mozgásminták megtanult válaszokká válhatnak, és a motoros kontroll további adaptációjához vezethetnek. Ugyanezek az anticipációs válaszok a nocicepció hiánya ellenére is előfordulhatnak.

A fájdalom és annak a motoros kontrollra gyakorolt hatásának vizsgálatakor hasznos egy három kategóriából álló klinikai konstrukciót kialakítani:

• Fájdalom és nocicepció (pl. a leszálló nociceptív moduláció szabályozása)
• Szenzomotoros funkció (pl. motoros kimenetek előállítása, szenzoros bemenetek kódolása)
• Kogníciók és érzelmek (pl. hiedelmek és gondolatok kódolása)

A fájdalom és nocicepció feldolgozását tekintve idegrendszerünk plaszticitással rendelkezik, és érzékennyé válhat a jövőbeli ingerekre. Miért jelent ez problémát, kérdezi? Nos, a fájdalomra való fokozott érzékenység, vagy a fájdalom ingerlésének csökkent küszöbe több mozgás elkerüléséhez vezethet, mivel a korábban ártalmatlan ingereket most már veszélyesnek érzékelhetjük. A betegek megváltozott aktivációs mintázatot mutatnak a törzsizmokon egy káros ingerre számítva, még akkor is, ha nem fenyeget a tényleges szövetkárosodás veszélye.

Ez nem azt jelenti, hogy az agyunk buta, és szüksége van egy meditációs ülésre, hogy megnyugodjon. Oka van annak, hogy megváltozott biomechanikánk és fokozott fájdalomérzékenységünk van. Egy akut szövetsérülés után el akarjuk kerülni a szövetek terhelését és stresszét, hogy lehetővé tegyük a gyógyulást. A fokozott érzékenység emlékeztetőül szolgál. Képzeljük el, hogy az agyunk egy hatalmas “Ne érj hozzá” táblát ragaszt a sérült területre. Ezenkívül az izomaktivációban bekövetkező változások a védelem fokozását szolgálják. A probléma akkor jelentkezik, ha a változások a normális szövetgyógyuláson túl is fennmaradnak.

A gerincszövetek krónikus szuboptimális terhelése, bizonyos viselkedésformák elkerülése és a tevékenységtől való visszavonulás egészségügyi, szociális és személyes problémák kaszkádjához vezethet. A fájdalom fennmaradásával az aktivitás az érzelmi agyterületek felé tolódik el. Ez a kellemetlenséget kódoló neurális hálózatok fokozott befolyásához és az intenzitást és az érzékszervi jellemzőket kódoló neurális hálózatok csökkent befolyásához vezet. Lényegében a krónikus fájdalom esetében a fájdalom érzelmi dimenziói – a fájdalom “kellemetlensége” – dominálnak a fájdalom érzékszervi megkülönböztető dimenzióival szemben. Mi az? Konkrétabb részleteket szeretne? Szívesen segítek.

Ezek a változások a fehérállomány integritásának csökkenéséhez vezetnek, ami a proprioceptív jelek felhasználásának csökkenését eredményezi. Ez ronthatja az érzékszervi bemenet értelmezésének pontosságát. Ezen túlmenően a szenzomotoros nyugalmi állapotú hálózat átrendeződése is bekövetkezhet, és módosíthatja a hátból érkező szenzoros jelek hasznosságát. Egyszerűbben fogalmazva, a krónikus fájdalom azt eredményezi, hogy valaki nem képes megbízhatóan megbízni az érzett érzetekben. Nem csak ez, hanem az izmok tudatos aktiválására való képességünk a mozgástól való félelem nélkül is megváltozik. Bizonyított, hogy a kortikomotoros bemenetek fokozottan reagálnak a merevítő stratégiára – felületes izmok, például a rectus abdominus segítségével -, és csökkent a gerinc irányításának finom finomhangolásában részt vevő izmok – mély izmok, például a transversus abdominus – bemenete, ami korlátozhatja a gerinc optimális terhelésének képességét.

A klinikára való átültetés

Most, hogy van egy tisztességes hátterünk a motoros kontroll problémáiról és a kezelés szükségességéről, mi a legjobb megközelítés?

Várjuk ki….

Várjuk ki…..

Nem tudjuk. Bár ez meglepő lehet, nincs egyetlen egyértelmű válasz, ráadásul többféle iskola is létezik. Ezekkel a következő bejegyzésben foglalkozunk.

Végszóként tekintsük át röviden az összképet. Kimutatták, hogy a motoros készségek tanulását célzó edzés normalizálja a specifikus törzsizmok aktiválásában részt vevő elsődleges motoros kéreghálózatok elhelyezkedését, míg az általános gyakorlatok, mint például a séta, nem. emellett az extinkciós tréning hatékony eszköz lehet, különösen a krónikus fájdalom és a motoros kontroll problémái esetén. Ez a fájdalommal kapcsolatos viselkedések megszüntetésére és az egészséges viselkedések növelésére összpontosít. egy kicsit mélyebbre merülve, a krónikus LBP-ben szenvedő betegeknél a szokásos fájdalom területén megzavart testkép azt sugallja, hogy olyan kezelési lehetőségekre van szükség, amelyek a normális testkép visszaállítására összpontosítanak, hogy az erő testérzékelés. Mindez arra az általános gondolatra utal, hogy bizonyos szintű specificitás jobb, mint az általános gyakorlat. A kérdés továbbra is az, hogy mennyire specifikus?

A kihívásom mindannyiuk számára az, hogy egy kicsit mélyebbre merüljenek a “motoros kontroll” értékeléseikben. Továbbá, amint tisztább képet kaptok a páciens mozgásmintáinak károsodásai és viselkedése mögött meghúzódó okokról, dolgozzatok ki egyénre szabott beavatkozásokat. Ahogyan a “gyakorlat” és a “manuális terápia” olyan tág fogalmak, amelyek önmagukban nem nyújtanak kellő részletességet a kezelési stratégia kidolgozásához, úgy a “motoros kontroll” is tág fogalom a károsodások és a mozgásintervenciók megjelöléséhez.”

A SZERZŐRŐL