A közelmúltban nagyszerű beszélgetést folytattam a szív komputertomográfia (CT) úttörőjével, Dr. Arthur Agatstonnal, aki a szívinfarktus kockázatának Agatston-kalcium-pontszámmal történő értékelésének névadója. A Society of Cardiovascular Computed Tomography (SCCT) 2019. júliusi éves találkozójának egyik nagy témája a nemrégiben frissített American Heart Association (AHA) koleszterinszint-kezelési irányelvek voltak. Az irányelvek mostantól a koszorúér-kalcium (CAC) CT-vizsgálatok használatát szorgalmazzák annak jobb meghatározására, hogy a betegnél mekkora a koszorúéresemény kockázata, és hogy kell-e sztatinokat szednie.
ASCCT tagjai jól ismerik az alacsony dózisú kalcium-pontozó vizsgálatok használatát, és már régóta szorgalmazzák az ilyen típusú képalkotó vizsgálat alkalmazását első vonalbeli kockázatértékelésként. Azonban anélkül, hogy a CAC-vizsgálat elsődleges diagnosztikai vizsgálatként szerepelne az irányelvekben, a tagok úgy vélték, hogy a vizsgálatot nem fogják széles körben alkalmazni. Ez azonban megváltozott az új irányelvekben, amelyeket tavaly novemberben, a 2018-as AHA-ülésen mutattak be, és idén januárban tettek közzé. Ennek eredményeképpen az Agatston pontozási rendszerrel végzett CT-kalcium pontozás idén több tucat SCCT ülésen került megvitatásra, mivel a képalkotók most már arra számítanak, hogy a közeljövőben sokkal szélesebb körben fogják alkalmazni ezeket a vizsgálatokat.
Az SCCT-n nem volt hiány a legfontosabb gondolkodó kardiológusokból, akik beszélni tudtak a CAC-vizsgálatok értékéről, de szerettem volna találni valakit, akivel interjút készíthetek egy videóban, aki általánosan elismert kulcsfontosságú szakértő, és aki háttérinformációkkal szolgálhat arról, hogy miért tartott több mint 20 évig, amíg a vizsgálatot végül felvették az AHA-irányelvek közé. Ekkor futottam össze Dr. Agatstonnal a folyosón az ülések között, és megkérdeztem, hogy van-e néhány perce egy interjúra.
A szemei felcsillantak, és azt mondta, hogy szívesen megosztaná a történetét arról, hogy ő és kollégái hogyan jutottak a kalcium pontozási rendszer ötletéhez. Agatston elmagyarázta a CT 1980-as évekbeli történetét, amely arra késztette, hogy echokardiográfusból korai szív CT-szakértővé váljon.
Nagy hatással volt rá a Framingham Heart Study és az általa előállított adatok, amelyek lehetővé tették a kardiális kockázati tényezők azonosítását az 1960-as évektől kezdődően. Az 1980-as években a Framingham-tanulmány felvázolta a koleszterinnel összefüggő kockázati tényezőket. “A magas koleszterinszintű embereknek, akiknek szívrohamuk volt, és azoknak, akiknek nem volt szívrohamuk, valóban ugyanolyan volt a koleszterinszintjük, így ez valójában nem különböztette meg a kockázataikat” – mondta Agatston. “Abban az időben jelentek meg az első sztatinok is, és valóban lehetőségünk nyílt arra, hogy az LDL-koleszterinszintet lezúzzuk, és valóban csökkentsük. De a kérdés az volt, hogy kiknél kell csökkenteni. Ha mindenkinek statint adnánk, akkor sok embert kezelnénk feleslegesen, de ha csak a legmagasabb koleszterinszintű embereknek adnánk, akkor a szívrohamot elszenvedők többségét kihagynánk.”
1988-ban a kórháza, a Miami Beach-i Mount Sinai Medical Center vásárolt egy ultrarövid CT-berendezést. Ez rendelkezett a leggyorsabb időbeli felbontással az akkoriban gyártott CT-szkennerek közül, a másodperc töredéke alatt készített képeket a szívről, és képes volt a szív mozgását befagyasztani. Az 1980-as évek lassabb, hagyományos CT-rendszerei nem tudtak mozgáselmosódás nélkül képet készíteni a szívről.
“Most először tudtuk befagyasztani a szív mozgását és látni a részleteket. Mivel a Mount Sinai kardiológiai főorvosa akkoriban még fluoroszkópiát használt a koszorúerek megtekintésére, ismertem a koszorúér-kalcium irodalmat. Ezzel az új technológiával azt mondta, hogy ha látjuk a kalciumot, és tudjuk, hogy évekkel azelőtt kezdődik, hogy valaki szívrohamot kap, akkor évekkel az esemény előtt azonosítani tudjuk a plakkot, és tudjuk, hogy kit kell agresszíven kezelni sztatinokkal és diétával” – mondta Agatston. “Tehát fogtunk néhány orvost, és előálltunk az ötlettel, hogy bedobjuk őket a szkennerre, kitaláltunk egy protokollt, és a képek szenzációsak voltak. Egyértelmű volt, hogy a kalciumot számszerűsíteni lehetett, és könnyen látható volt”.
Elkezdtek egy vizsgálatot, amelyben ismert koszorúér-betegséggel rendelkező és ismeretlen betegek sorozatszkennelését végezték, és hamar kiderült, hogy a kalcium minden ismert betegséggel vagy korábbi szívinfarktussal rendelkező betegnél jelen volt. “Hatalmas különbség volt” – mondta Agatston.
A kutatók egy új pontozási rendszert dolgoztak ki, amely a jelen lévő kalcium mennyiségének összeszámlálásán alapul, hogy a betegek kockázati rétegzését elvégezhessék. Tapasztalataikról és az új kockázati pontszám alkalmazásáról 1990-ben számoltak be a Journal of the American College of Cardiology című folyóiratban.
“Amikor az emberek a pontszámról beszéltek, Agatston-pontszámnak kezdték hívni, mert az első cikkünk első szerzőjeként engem neveztek meg, és ez a név kiállta az idő próbáját” – magyarázta. “Néhány embernek talán őrült hipotézisnek tűnhetett, de nekem nem. Tudtuk, hogy a koszorúér-kalcium korrelál a plakkterhelés teljes mennyiségével, így tudtuk, hogy ez segíthet a koszorúér-betegség előrejelzésében.”
Agatston elmondta, csalódott, hogy közel 30 évbe telt, amíg a pontszám az irányelvek részévé vált. “Őszintén szólva úgy gondolom, hogy már a kezdetektől fogva be kellett volna illeszteni az irányelvekbe, de nagyon örülünk, hogy mostanra átvették. A kalcium-pontszámban tükröződő plakkterhelés a szívkockázat egyetlen legjobb mutatója. A kockázati arányok 10-1, attól függően, hogy a betegnek milyen mértékű a kalciumszintje. Más kockázati tényező még csak meg sem közelíti ezt. Úgy gondolom, hogy az irányelvekbe való felvételhez szükséges bizonyítékok szintje már régen elérte a kritikus tömeget.”
A CAC-pontszámítással kapcsolatban azonban elmondta, hogy a korai időszakban az volt az egyik probléma, hogy nagyon kevés volt a hozzáférés az általuk a vizsgálatban használt ultrarövid CT-berendezésekhez. Elmondta, hogy a szkenner akkoriban körülbelül kétszer olyan drága volt, mint egy hagyományos CT-rendszer, és csak a szív képalkotásához volt rá igazán szükség. A legtöbb kórház akkoriban nem volt hajlandó ekkora beruházást eszközölni egy olyan vizsgálatra, amelyet a biztosítás nem fedezett. Elmondta, hogy csak a többszeletes CT-szkennerek elterjedése és az összes rendszer időbeli sebességének általános növekedése tette a kalcium pontozást minden kórházban könnyen elérhetővé az elmúlt évtizedben.
Ma már sok kórház kínál kalciumszkennelést alacsony áron – 50-150 dollár között – a betegek szűrésére és a magasabb kockázatú betegek bevonására az adott kórház szívellátó hálózatába.
Agatston szerint a CAC-monitorozás stratégiája az, hogy a férfiakat 40 éves koruk után, a nőket pedig 50 éves koruk után kezdik el szkennelni, vagy korábban, ha a családban erős szívkoszorúér-betegség van. A szkennelések megmutatják a plakkok kialakulását. Ha nincs ilyen, Agatston szerint ez az úgynevezett “nulladik hatalom”, ami azt jelenti, hogy a betegnek nincs szívroham kockázata, és nem kell sztatinnal kezelni. Elmondta, hogy a vizsgálatot öt év múlva meg lehet ismételni, hogy lássák, kialakul-e kalcium.
“A nemzeti irányelvek alapján sztatinokat kapó emberek akár 50 százalékának valójában nem volt rá szüksége, mert a kalcium pontszáma nulla volt” – mondta Agatston. “De aztán voltak más emberek, akiknek nem volt nagyon magas a koleszterinszintjük, de sok plakkjuk volt, és agresszív beavatkozásra volt szükségük.” Elmondta, hogy a kalcium pontozásos vizsgálatok jobban meg tudják határozni, hogy kinek kellene sztatinterápiára és étrendmódosításra járnia. Ha javaslatokat keres arra vonatkozóan, hogyan módosíthatja étrendjét a koleszterinszint csökkentése érdekében, Agatson tud néhányat ajánlani – ő a szerzője a “South Beach Diet” című bestsellernek, amelyet a koleszterinszint-kutatásban való 30 évvel ezelőtti mélyreható elmélyülése eredményeként írt.
Nézze meg az Agatsonnal készült interjú további részleteit a VIDEÓBAN: A CT-kalcium pontozás története.
Kapcsolódó CT Calcium Scoring tartalom:
VIDEÓ: New Cholesterol Guidelines Support CT Calcium Scoring for Risk Assessment – Interview with Matthew Budoff, M.D.
CT Calcium Scoring Becoming a Key Risk Factor Assessment
ACC and AHA Release Updated Cholesterol Guidelines for 2018
VIDEO: Interjú Dr. Matthew Budoff-fal