A direkt laryngoszkópia attól függ, hogy a légutak 3 tengelyét összhangba tudjuk-e hozni, hogy lássuk a gégét. Az ívelt pengéket gyakran használják, különösen a kezdők, mert elnézőbbek a nem optimális elhelyezéssel szemben, és több helyet biztosítanak a tubus átvezetéséhez. Fontos azonban, hogy helyesen használjuk őket. Ez a cikk az ívelt pengét használó intubációs technikát tárgyalja. Az egyenes és az ívelt pengék különböző technikákat alkalmaznak a gége beláthatóvá tételére. Az egyenes penge használatának ismertetéséért kattintson ide.
Az alábbi ábrák a Bárki tud intubálni, 5. kiadásból származnak.
A beteg elhelyezése
Minden helyzetben intubálhat. Ha azonban lehetősége van rá, a beteg fejének a mellcsont alsó csúcsának vagy a xiphoid processusnak a szintjén történő elhelyezése adja a legjobb mechanikai előnyt. Ebből a helyzetből a vállak és a hát felső részének erejével tudja felemelni, nem csak a karjaival. Akárcsak egy nehéz doboz helyes felemelésénél, a személyi sérülések elkerülése érdekében jó ergonómiát szeretne alkalmazni.
Az intubálás aktusa váltogatja a kezeket
Az intubálás a fej pozicionálásával kezdődik.
A közvetlen laryngoszkópiával történő intubálás aktusa váltogatja a kezeket. Az egyik kéz pozícionálja a beteget a másik kéz következő műveletéhez. Gyakorlással a váltakozó kézmozdulatok összehangolása természetessé válik. Az optimális pozícionálás után döntse a fejet a jobb kezével nyújtásba, hogy minden tengelyt összehangoljon. Rögzítse ott egy pillanatra a bal kezével.
Tárja ki a száját, amennyire csak tudja
A fej rögzítése felszabadítja a jobb kezét. Nyisd ki a szádat a jobb kezeddel úgy, hogy a hüvelykujjadat az alsó állkapocsra, a középső ujjadat pedig a felső állkapocsra helyezed.
Tárd ki a szádat olyan szélesre, amennyire csak tudod, és az ujjaiddal olyan messze jobbra, amennyire csak lehetséges, hogy bőven legyen helyed.
A helyzet és a mozgás hasonló az ujjaid csettintéséhez. Azzal, hogy inkább toló, mint széttáró mozdulatot alkalmazol, szélesebbre és erőteljesebben nyithatod a szádat. Ügyelj arra, hogy az ujjaidat a lehető legjobban a száj jobb oldalán helyezd el, hogy az ujjaid ne legyenek a penge útjában. A jobb keze most kettős feladatot lát el. A lehető legszélesebbre tartja a szájat. A magad felé húzással a fejet is kinyújtó helyzetbe hozod.
Most hátraléphetsz a fejtől, és a bal kezeddel felveheted a pengét. Én személy szerint lejjebb helyezem a kezemet a nyélre. Azzal, hogy a kézfejemet a penge és a nyél találkozásánál helyezem el, finomhangolhatom a penge szögét.
Észreveheti, milyen könnyen változtathatja a penge szögét a csuklója megdöntésével. Ezt a mozdulatot gondosan kell irányítania, hogy elkerülje a fogak sérülését.
A bal kezében tartsa a nyelet, a penge lefelé, magától elfelé mutatva. Fogja meg erősen, de ne szorítsa ökölbe a kezét, mert ez csökkenti az irányítást és korai fáradtságot okoz.
A pengét a nyelvtől jobbra helyezze be
A közvetlen gégetükrözés során a pengét finoman és megfontoltan kell behelyezni. Nyitott szájjal, a nyelvtől kissé jobbra helyezze be a pengét. Behelyezés közben ne érintse a fogakat. Ha a fogak elkerülése érdekében szükséges, a fogantyú tetejét kissé oldalra döntheti, hogy a pengét behelyezze a szájba, majd a pengét visszaforgatva, a nyelv jobb oldala köré kanalazza, és közben a nyelvet balra söpri.
Az ajkaknak a penge és a fogak közé való beakadását kerülje el. Én a jobb mutatóujjammal és/vagy a jobb hüvelykujjammal söpröm ki az ajkakat a penge útjából. Ha az ajak a penge és a fogak közé szorul, amikor felemeli, akkor elvágódik.
Ne csak úgy dugja be a pengét. Ehelyett figyeljen a behelyezésre. Azonosítsa az epiglottist, mielőtt teljesen kontrollálja a nyelvet vagy felemeli az állkapcsot. Használjon apró, pontos mozdulatokat a penge hegyének elhelyezéséhez.
Identifikálja az epiglottist, mielőtt teljesen kontrollálja a nyelvet
Lassan tolja előre a pengét a bal kezével. Egyidejűleg kezdje el a nyelvet előrehaladás közben balra söpörni, és közben kezdje el kissé megemelni. Keresse az epiglottis csúcsát, az első fontos tájékozódási pontot. Az epiglottis ugyanolyan színű, mint a nyelv nyálkahártyája. Ahogy elkezdi felemelni a nyelvet, az epiglottis csúcsa elmozdul, elválik a nyelvtől, és jobban láthatóvá válik.
Az epiglottist általában a nyelvre gyakorolt minimális felfelé irányuló nyomással is azonosítani tudja, és nem szabad a nyelv teljes ellenőrzésére törekednie, amíg ténylegesen nem azonosította az epiglottis csúcsát. Ha megvárod, amíg nem látod az epiglottist, akkor apró, precíz mozdulatokkal tudod finomítani a lapát helyzetét. Amint látja az epiglottist, akkor söpörje a nyelvet balra, és emelje felfelé és el.
Jó biomechanika a közvetlen laringoszkópia során
A beteg fejét a szemközti mennyezet és a fal metszéspontjával összekötő vonalon emelje fel.
Az optimális testtartás az intubálás során lehetővé teszi a karok, csuklók és kezek teljes kontrollját a penge irányításához.
A hát egyenes tartása, a térdek enyhe hajlítása és a bal kar meglehetősen merev és az oldalához támasztott tartása biztosítja a vállak erejét a fej felemeléséhez. Ez megakadályozza, hogy a fogakat támaszpontként használd – ami veszélyes a fogakra nézve. Azt is lehetővé teszi, hogy binokuláris látást használjon a mélységérzékeléshez.
Rontott biomechanika a közvetlen laryngoszkópia során
Téves intubációs technika. Hiányzik a mechanikai előny, és kiteszi magát a penge forgatásának kockázatának.
A tipikus kezdő tévesen közel hajol a beteghez, és a jobb szemét nagyon közel helyezi a beteg szájához. Ebből a helyzetből nem tudja könnyen felfelé hagyni a karját, hacsak nem hajlítja be a könyökénél és lendíti el oldalirányban a testtől (7-20. ábra). Ez arra kényszeríti az intubálót, hogy a csukló forgatásával emelje fel. Az eredmény a binokuláris látás elvesztése, a tőkeáttétel és a mechanikai előny elvesztése, valamint a beteg fogainak veszélyeztetése. Hiányzik a kontroll. Akárcsak egy nehéz doboz felemelése hajlott háttal, ez a rossz pozíció potenciálisan személyi sérülést is okozhat az intubálónak.
A hajlított penge hegye a völgycsontra nyomódik az epiglottis felemeléséhez
A hajlított penge hegye a völgycsontra nyomódik, lehetővé téve az epiglottis felemelését az alján lévő redők meghúzásával. A glottis feltárul, a gégefedő pedig felette lóg.
A hajlított Macintosh (Mac) penge hegye a vallecula, a nyelv és a gégefedő közötti mélyedésbe illeszkedik. Az egyenes pengével ellentétben a penge hegye nem emeli fel közvetlenül a gégefedőt. A valleculára nyomva az ívelt penge passzívan emeli meg a gégefedőt azáltal, hogy az alapjánál rögzített és a nyelvcsonthoz rögzült szöveti redőket húzza. Úgy működik, mint egy csigarendszer, amely egy csapóajtót emel. Amikor az intubáló felfelé emeli a fejet, a penge a nyelvet előre tolja a hypoglosszális térbe.
Az emelés során az epiglottis elválik a nyelvtől, és látni fogja, hogy a gége fölé lóg. A penge hegyének elhelyezése kritikus fontosságú. Ahogy óvatosan fel és le mozgatja a MAC penge hegyét (vigyázva a fogakra), és változtatja a nyomást a valleculában, látni fogja, hogy az epiglottis felemelkedik és leereszkedik, mint egy csapóajtó . Amikor felfelé emeli az állkapcsot, szabad rálátása lesz a glotticus nyílásra .
Ne helyezze a pengét a nyelv közepére. A nyelv megdomborodik és elzárja a kilátást. Söpörje a nyelvet balra, különben semmit sem fog látni.
Az ETT simán és óvatosan átvezetése
A fej most a bal kezében tartott pengére van felfüggesztve, felszabadítva a jobb kezét a tubus elhelyezésére. Nőknél 6,5-8-as, férfiaknál pedig 7,5-9,0-as hüvelyt használjon. Minél nagyobb a cső, annál kisebb lesz a légzési ellenállás. Tartsa az előre kiválasztott tubust a jobb kezében, mint egy ceruzát, előre görbítve.
A csövet a pengétől jobbra, és egy egyenletes mozdulattal átvezetjük a légcsöveken. Ha a beteg lélegzik, akkor időzítse az előretolást a belégzéshez, amikor a zsinórok teljesen nyitva vannak. Kilégzéskor a tubus a záródó zsinórokról a nyelőcsőbe pattanhat. Megértheti, hogy a pengének optimális esetben miért kell a lehető legmesszebbre kerülnie a száj bal oldalán: különben nincs hely a tubus átvezetésére.
Próbálja megfigyelni, ahogy a tubus áthalad a zsinórokon a légcsőbe. Bár lehet, hogy az intubálás pillanatában egy vakfolt akadályozza a kilátást, a megfelelő behelyezés után gyakran láthatja a tubus mögötti arytenoid porcokat. Ne lazítson és ne húzza ki a pengét anélkül, hogy saját szemével ne próbálna megbizonyosodni a sikerről.
A gégecsőhöz közeledő és azon áthaladó endotracheális tubus látványa.
Mindig próbálja látni a tubust a gégezsinórok között haladni. Állítsa le a tubus előrehaladását, amikor látja, hogy a mandzsetta teljesen áthalad a zsinórok között: felnőtteknél általában 21-22 cm az elülső fogaknál. Óvatosan fogja meg a tubust ott, ahol a száj jobb oldalán kilép, és bal kézzel távolítsa el a pengét.
Ha styletet használt, a legjobb, ha legalább 1-2 cm-t visszahúzza, mielőtt a tubust teljesen végigvezetné a légcsövön. Ha kissé visszahúzza a styletet, az endotracheális tubus hegye puhább lesz, és kevésbé valószínű, hogy megsérül a légcső, ugyanakkor elég merev marad a vezetéshez.
Amikor az intubálás megtörtént, teljesen távolítsa el a styletet. Fogja meg erősen a tubust ott, ahol az kilép a szájból, mert a stylet eltávolításához szükséges erő néha azzal fenyeget, hogy a tubust is kihúzza magával.
Fújja fel a mandzsettát és ellenőrizze a helyét
A mandzsetta felfújásához lassan fújja be a levegőt a pilotcsövön keresztül, amíg a pilotballon éppen csak kezd megtelni. Ne töltse túl. Nem szabad, hogy a pilótaballont feszesnek érezze, amikor összenyomja, különben a mandzsetta túlzott nyomást gyakorolhat a légcső nyálkahártyájára, ami károsíthatja annak vérellátását.
A mandzsetta felfújása után és mielőtt bármi mást tenne, győződjön meg arról, hogy a cső a légcsőben van. Figyelje a légzési hangok jelenlétét és egyenlőségét mindkét tüdőmező felett, valamint a gyomor felett a gurgulázó hangok hiányát. Soha ne feltételezze, hogy a tubus a légcsőben van, amíg nem ellenőrizte saját maga. Ajánlott a széndioxiddetektorral történő ellenőrzés.
A minimális tömítés ellenőrzéséhez szívja le a váladéktól mentes légutakat. Alkalmazzon állandó, körülbelül 20 mmHg légúti nyomást. Vegyen el némi levegőt a pilótaballonból, amíg éppen csak szivárgást nem kezd hallani, majd töltse újra a mandzsettát, amíg a légcsőszivárgás éppen csak eltűnik ismét.
Ha nehézségei vannak, állítsa meg és lélegeztesse
Ha nem tudja könnyen intubálni, a következő kísérlet előtt rövid időre állítsa meg és lélegeztesse a beteget, hogy fenntartsa az oxigenizációját. Amíg tudja lélegeztetni a beteget, addig van ideje. Idő a technika megváltoztatására, a fej helyzetének megváltoztatására vagy más típusú laryngoszkóppenge használatára. Tartsa kéznél a szívót, és használja. Ne féljen segítséget kérni.
Itt egy fotósorozat egy felnőtt intubálásáról görbe pengével.
Tárja ki a száját olyan szélesre, amennyire csak tudja. Kerülje a fogakat, miközben a pengét a nyelvtől jobbra helyezi be. Kövesse a nyelv ívét a penge ívével.
A nyelvet csúsztassa balra. Jó nyelvkontrollt kell fenntartania. Keresse az epiglottis csúcsát, miközben a pengét mélyebbre helyezi.
Felfelé és elfelé emelje, ne karolja a fogakat. Ne csípje be az ajkakat a penge és a fogak közé.
A gégefőt a lehető legjobban lássa. Tartsa stabilan a fejet, emelje felfelé, ne forgassa el. Kerülje azokat a fogakat!
Elhelyezze a tubust. stabilizálja a tubust, miközben kiveszi a pengét.
Mikor használjon egyenes pengét vs. görbe pengét
A közvetlen laryngoszkópia attól függ, hogy a légút 3 tengelyét egy vonalba tudja-e hozni a gége belátásához. Az egyenes és a görbe pengék különböző technikákat alkalmaznak a gége látóterébe hozásához.
A görbe penge attól függ, hogy a nyelv tövénél lévő lágyrészeket előre kell tolni a hipofaringeális térbe, hogy megemeljük a gégefedőt és látóterébe hozzuk a gégét. Ezzel szemben az egyenes penge az epiglottis közvetlen felemelésétől és a nyelv laposra lapításától függ.
A gége különböző nézetei ívelt pengével (a) és egyenes pengével (b). Vegye észre, hogy a bal oldali ívelt pengés nézetben látható a gégefedő, de a jobb oldali egyenes pengés nézetben nem, Az egyenes penge fizikailag megemeli a gégefedőt, elrejtve azt a szem elől.
A különböző hatásmechanizmusokat kihasználhatja az egyes anatómiai kihívások kezeléséhez.
Sok kezdő a görbe Mac-pengét könnyebbnek találja első tanuláskor. Nagy karimája és széles talpa megkönnyíti a nyelv irányítását és a fej egyensúlyozását. Megbocsátóbb az elhelyezési hibákkal szemben. Bár az egyenes pengék gyakran jobb látványt nyújtanak, kevésbé megbocsátóak. A keskeny és karima nélküli penge aprólékosabb elhelyezést igényel a nyelv irányításához.
A görbe penge azonban a nyelv és a lágyrészek előre tolásától függ a gégefedő megemeléséhez. Ha nem tudja előre tolni a nyelvet, nem tudja megemelni a gégefedőt, és nem fogja látni a gégét.
Az egyenes pengék nagyon hasznosak olyan helyzetekben, amikor kevés hely van a nyelv és a hozzá kapcsolódó szövetek előre tolására. Ilyenek például a következők:
- fiatal gyermekek (gége magasabban a nyakon)
- rövid áll
- rövid nyak
- gége magasabban a nyakon
- nagy nyelv
- elhízás, különösen a kettős állak
- heg, trauma vagy tömeghatás miatt rögzített gégecsontok
Hogy azonban egyenes pengével láthassuk a gégét, a fejet hátrafelé kell tudnunk nyújtani. Ha a páciensed nem tudja hátrahajtani a fejét, az egyenes pengével nehezebb lesz. Itt egy hajlított penge jobb lehet.
A közvetlen laryngoszkópiát mindkét pengetípussal gyakorolnia kell könnyű betegeken, hogy amikor valóban az egyik pengetípust kell használnia a másik helyett, akkor magabiztosan tudjon intubálni. A hajlított és egyenes pengékkel történő intubálást bemutató videóért kattintson ide.