(pdf)

A republikánus és a demokrata pártok mindegyike közzétette a 2020-as választásokra vonatkozó programjának vagy programjának valamilyen változatát, és e programok közzététele számos fontos kérdést vet fel az adófizetők számára.

Az egészségügy ismét az egyik legfontosabb kérdés, amellyel a politikai döntéshozók ebben a választási szezonban szembesülnek. A National Taxpayers Union (NTU) több okból is érdekelt a szövetségi és állami egészségpolitikában, elsősorban azért, mert a jó egészségpolitika elősegítheti a fogyasztók számára az innovációt, az adófizetők számára pedig a nagy szövetségi és állami egészségügyi programok költségmegtakarítását.

A következőkben a Demokrata Párt 2020-as egészségügyi programját és a Trump-kampány 2020-as második ciklusának egészségügyi programját elemezzük (a Republikánus Párt idén nem készített átfogó programot). Ezt követően néhány NTU-javaslatot teszünk a növekedést és az adófizetőket támogató alternatívákra, amelyek bármelyik pártnak jó szolgálatot tehetnének 2021-ben és azon túl.

Összehasonlítás

Míg a két párt programjának részletes elemzése következik, hasznos lehet gyorsan és vizuálisan összehasonlítani, hogy a republikánusok és a demokraták hogyan javasolják a különböző egészségpolitikai kérdések kezelését. Az alábbi ábra szemlélteti:

A Demokrata Párt platformja

A demokraták idén először tartották meg kongresszusukat, és ekkor tették közzé programjukat is. A Demokrata Párt egészségügyi programjának központi eleme egy állami opció létrehozása a Megfizethető egészségügyi ellátásról szóló törvény (ACA vagy Obamacare) piacterén, amely versenyezne a magán egészségbiztosítókkal, amelyek jelenleg országszerte kínálnak tervezeteket a piacokon:

Az állami opció legalább egy önrész nélküli tervezetet biztosítana; a CMS kezelné, nem pedig a magáncégek; és önrész nélkül fedezné az összes alapellátást, és az orvosokkal és kórházakkal folytatott ártárgyalások révén szabályozná az egyéb kezelések költségeit, ahogyan azt a Medicare is teszi az idősek nevében.

Mintegy négymillió amerikai, aki egyébként jogosult lenne a Medicaidre abban a 12 államban, amely nem terjesztette ki a Medicaidot az ACA alapján, automatikusan, díjfizetés nélkül bekerülne az állami opcióba. Az idősebb felnőttek 60 éves kortól (a jelenlegi 65 éves Medicare-nyugdíjkorhatár helyett) hozzáférhetnének az állami választási lehetőséghez vagy a Medicare-hez.

A demokraták által javasolt állami választási terv több, az adófizetők számára fontos kérdést is felvet:

• Mivel legalább egy állami választási terv “legalább egy önrész nélküli választási lehetőséget biztosít”, hány állami választási tervet terveznek a döntéshozók? Egy kis számú tervet kínálnak majd országosan, vagy egy sor tervet kínálnak majd államonként vagy régiónként eltérő díjakkal, lefedettséggel és hálózatokkal?

• Hogyan fogják a döntéshozók az állami opciós tervek díjait megállapítani? Követni fogják az ACA-modellt, amely a régióra, a tervezet típusára (egyéni vs. családi), az életkorra (3:1) és a dohányzásra (1,5:1) korlátozza a minősítést? Az adófizetők vagy egyes, az állami opciót választók támogatni fogják azon amerikaiak millióinak díjait, akik ingyenesen kapják meg az állami opciót, és ha igen, milyen hatással lesz ez a díjakra?

• Hogyan fogják a politikai döntéshozók kezelni a jelenlegi és jövőbeli politikai kísértéseket, hogy az állami opciót olyan költségmegosztási arányban (beleértve a díjakat, önrészt, önrészt és társbiztosítást) kínálják, amely kevesebb, mint az állami opció amerikaiak millióinak biztosításának költsége? Ha a politikai döntéshozók azt tervezik, hogy az állami opciót az ellátás költségénél alacsonyabb áron kínálják, hogyan lehet elkerülni, hogy a magánbiztosítók kivonuljanak a piacról, mert nem tudnak versenyezni a mesterségesen alacsony állami árakkal?

• Miért ragaszkodnak a demokraták ahhoz, hogy a CMS kezelje az állami opciót a magáncégek helyett? (A programjukban nem szerepel semmilyen kényszerítő ok.) Változtatnának-e a döntéshozók álláspontjukon, ha és amennyiben bizonyítékok arra utalnak, hogy a magáncégek nagyobb hatékonyságot és megtakarításokat tudnak elérni az adófizetők számára, miközben megtartják a minőséget a biztosítottak számára?

• Hogyan fognak a döntéshozók hatékony hálózatokat kiépíteni, akár régiónként, akár országos szinten, miközben agresszívan tárgyalnak az árakról “ugyanúgy, mint a Medicare”? A tanulmányok szerint a kereskedelmi visszatérítés a fekvőbeteg-ellátás esetében átlagosan a Medicare-árak 150-225 százaléka, a járóbeteg-ellátás esetében 160-360 százaléka, a szakmai szolgáltatások esetében pedig 118-180 százaléka. A politikai döntéshozók jelentős fizetéscsökkentésekről fognak tárgyalni a szolgáltatók és a kórházak számára, kockáztatva a konszolidációt és/vagy a szolgáltatók kínálatának csökkenését? Vagy a szolgáltatóknak többet fognak fizetni, mint a Medicare-díjak, ami az adófizetők nagyobb összegű dollárjait köti le az állami opcióhoz?

• Hogyan kerülhetik el a döntéshozók a kedvezőtlen szelekció problémáit, amikor csak a magas egészségügyi költségekkel rendelkező betegek jelentkeznek az állami opcióra?

Tágabb értelemben a program megpróbálja megvalósítani a nehéz egyensúlyozást egy olyan jelölt között, aki ellenzi az egyszeri befizetős “Medicare for All” terveket, és a párt progresszív frakciója között, amely ragaszkodik ahhoz, hogy az ilyen politika szükségszerű. Az, hogy a párt hogyan folytatja ezt az egyensúlyozást, ha ősszel hatalomra kerül, kulcskérdés, amelynek több trilliárd dolláros következményei lesznek az adófizetőkre nézve.

A program számos további intézkedést tartalmaz, amelyeket az NTU a múltban ellenzett, és amelyek közül néhányat a bal- és a jobboldal egyaránt támogat. Ezek közé tartozik:

• A Medicare számára a vényköteles gyógyszerek árának megtárgyalása, és annak engedélyezése, hogy ez az ár az állami és magánfizetőkre is vonatkozzon: Az NTU megjegyezte, hogy a vényköteles gyógyszerekről folytatott tárgyalásokból származó tervezett megtakarítások némileg fantomikusak, hacsak nem párosulnak valamilyen tárgyalási eszközzel a kormány számára. Az eszköz, amelyet Nancy Pelosi házelnök (D-CA) a közelmúltban javasolt a szövetségi bürokraták számára, egy meredek adó volt a gyártó bruttó gyógyszereladásaira, ha megtagadja a kormányzati árat, ami hatással lenne a jövőbeli gyógymódok elérhetőségére, és a kis és közepes méretű gyártókat tönkreteheti. A Medicare vényköteles gyógyszerekre vonatkozó tárgyalások némi kétpárti támogatása ellenére meg kell jegyezni, hogy a D rész, a Medicare vényköteles gyógyszerellátása már lehetővé teszi a gyártók, a magántervek és a gyógyszertári ellátások kezelői (PBM) számára, hogy tárgyaljanak a gyógyszerek áráról. Ez a rendszer alacsony díjakat és bőséges választási lehetőségeket biztosított az amerikai idősek számára.

• A vényköteles gyógyszerek árának az infláció mértékével történő maximalizálása: Ahogy az NTU tavaly kifejtette a D rész inflációs plafonjára vonatkozó javaslatokkal kapcsolatban, “minél nagyobb a különbség a kormány által előírt plafon (egy 45 millió beiratkozóval rendelkező programban) és a gyógyszer piaci ára között, annál inkább igyekeznek majd a tervek szponzorai és a gyógyszergyártók máshol megtéríteni ezeket a költségeket”. Valójában az áraknak az egyik programban történő meghatározása csak a költségbuborékot tolja át más betegekre, a gyártó termékcsaládjának más kezeléseire vagy mindkettőre.”

• A prémiumadó-hitelek (PTC) állandó emelése az ACA keretében: A platform támogatja a jogszabály egy olyan rendelkezését, amelyet a Demokratikus Ház az év elején fogadott el, az NTU pedig ellenezte, és amely a Kongresszusi Költségvetési Hivatal (CBO) előrejelzése szerint 10 év alatt 212 milliárd dollárba kerülne. Ez a jogszabály nagyvonalúbbá tenné a PTC-k értékét azáltal, hogy csökkentené a háztartások által az ACA-biztosítási díjakhoz fizetendő jövedelemhányadot (9,5 százalékról 8,5 százalékra). A törvényjavaslat emellett a PTC-ket a szövetségi szegénységi küszöb (FPL) 400 százalékát meghaladó háztartások számára is jogosulttá tenné, ami 2020-ban egy négytagú család esetében 104 800 USD éves jövedelmet jelent. Az NTU nem hisz abban, hogy a hatszámjegyű háztartások támogatása a korlátozott adófizetői dollárok leghatékonyabb felhasználása, és amint azt már korábban is megjegyeztük, a “háztartás jövedelmének százalékos aránya” standarddal “könnyen belátható, hogy az exponenciális díjnövekedés a szerényebb bérnövekedéshez képest hogyan vezethet a PTC-k szövetségi költségeinek robbanásszerű növekedéséhez, mind az FPL 400 százaléka felett, mind az alatt.”

A Demokrata Párt programjának más részei részletesebb kifejtést igényelnek. A párt azt állítja, hogy “betiltja a meglepetésszerű orvosi számlázás ragadozó gyakorlatát”, de hallgat arról, hogyan kezeljék a tervek és a szolgáltatók közötti elkerülhetetlen fizetési vitákat. A párt azt mondja, hogy “növelni fogja az árak átláthatóságát az egészségügyi ellátórendszerben minden fizető félnél”, de nem mutat rá, hogy milyen konkrét módon tenné ezt (mint például a Trump-kormányzat nemrégiben javasolt árátláthatósági szabályozása). A párt trösztellenes fellépéssel is fenyeget egy sor egészségügyi ágazattal szemben, beleértve a kórházakat, a biztosítókat és a gyógyszergyártókat, de nem hajlandó megnevezni konkrét aggályos fúziókat vagy felvásárlásokat.

A legfontosabb, hogy a párt nem hajlandó megosztani, hogyan fogja finanszírozni az állami opciót, a PTC kiterjesztését és a Medicare kiterjesztését a fogászati, látás- és hallásbiztosításra, számos más egészségügyi kezdeményezés mellett, amelyekhez feltehetően szövetségi adóforintokra lesz szükség. A vényköteles gyógyszerek tárgyalása, az inflációs plafon, az orvosi számlázással kapcsolatos papírmunka csökkentése és a vényköteles gyógyszerreklámok adókedvezményeinek megszüntetése önmagában nem fogja kifizetni ezt a programot, és a párt tartozik az adófizetőknek egy teljesebb magyarázattal az adó- és kiadási kompromisszumokról a programjában.

A republikánus párt programja

Sajnos a republikánus párt programja kevés részletet kínál a munkához. A párt elutasította, hogy 2020-ra programot fogadjon el, és ezt a munkát 2024-re halasztotta, a Trump-kampány nemrég közzétett második ciklusra szóló programja pedig hét nagyon általános, gömbölyded pontból áll:

• A vényköteles gyógyszerek árának csökkentése;

• A betegek és az orvosok visszaadják az egészségügyi rendszer irányítását;

• Az egészségügyi biztosítási díjak csökkentése;

• A meglepetésszerű számlázás megszüntetése;

• Fedezzünk le minden már meglévő betegséget;

• Védjük meg a társadalombiztosítást és a Medicare-t; és

• Védjük meg veteránjainkat, és biztosítsunk világszínvonalú egészségügyi ellátást és szolgáltatásokat.

A fenti hét pont mindegyike inkább célként, mint politikai javaslatként olvasható. Ennek ellenére a következő kérdések fontosak lehetnek az adófizetők számára:

• Második ciklusa esetén a Trump-kormányzat el fogja-e utasítani a vényköteles gyógyszerekre vonatkozó javaslatokat, amelyek ténylegesen növelhetik az adófizetők és a fogyasztók költségeit, mint például a “Buy American” mandátum, a vényköteles gyógyszerek Kanadából történő behozatala, a Medicare B és D részében szereplő gyógyszerekre vonatkozó “legnagyobb kedvezményes elbánás” terve, valamint a Medicare B és D részének inflációs plafonja? Ehelyett a kormányzat a köz- és a magánszféra közötti produktív partnerségeket fog folytatni, mint ahogyan azt a CMS inzulinmodellje és a PCSK9-gátlók gyártóival folytatott tárgyalások esetében tette?

• Mit jelent az, hogy “visszaadjuk a betegeknek és az orvosoknak az egészségügyi rendszerünk irányítását”? Az NTU-nál reméljük, hogy ez az egészségügyi megtakarítási számlák (HSA) kiterjesztését és használatának előmozdítását jelenti, amelyek lehetővé teszik a fogyasztók számára, hogy nagyobb kontrollt gyakoroljanak a biztosításuk felett, és azt a tágabb célt szolgálják, hogy az egészségügyi biztosítást függetlenítsék a munkavállalástól.

• Hogyan csökkentené a Trump-kormányzat az egészségügyi biztosítási díjakat a következő négy évben? Bár a Medicare Advantage és a D-rész piaci struktúrája az elmúlt években stabil vagy akár csökkenő díjakat eredményezett, és a rövid távú, korlátozott időtartamú biztosítás (STLDI) egyes fogyasztók számára olcsó és átmeneti alternatívát kínál a drága piaci tervekkel szemben, a díjak csökkentése nagy feladatot jelent a politikai döntéshozók számára – különösen az amerikaiak többségét lefedő munkáltatói tervek piacán. A kampány tartozik az adófizetőknek egy teljesebb magyarázattal.

• Hogyan végződne egy második Trump ciklus meglepetésszerű számlázás? A kormányzat elutasította, hogy határozottan támogassa az egyik fizetési vitarendezési mechanizmust a többivel szemben, de a meglepetésszerű számlázás puszta ellenzése a republikánusok számára sem jelent több politikai javaslatot, mint a demokraták számára. Az NTU mindkét pártot arra ösztönzi, hogy a meglepetésszerű számlázási vitákra egy egyszerűbb, kevésbé kormánysúlyos megoldást fogadjanak el, például egy szerződésen alapuló modellt vagy az “igazság a reklámban” érvényesítését.

• Mi a kampány javaslata a már meglévő állapotok védelmére? A kormány támogatja az ACA teljes hatályon kívül helyezését, de az ACA valójában hat, egymást átfedő, a meglévő állapotot megelőző védelmet tartalmaz – nincs biztosítási kizárás, nincs díjminősítés, garantáltan elérhető a biztosítás, garantáltan megújítható a biztosítás, nincs jogosultsági korlátozás, és nincs túlzott várakozási idő a biztosításra. A kampány azt javasolja, hogy ezeket a korlátozásokat mind vagy csak néhányat szüntessünk meg? Ha igen, mi az a helyettesítő terv, amely még mindig “fedez minden, már létező betegséget?”

• Míg a kampány azt ígéri, hogy “megvédi a társadalombiztosítást és a Medicare-t”, hogyan fogja kezelni a két program közelgő alapkezelői válságát? A demokraták már eddig is elutasították az olyan költségcsökkentő intézkedéseket, mint a nyugdíjkorhatár emelése. A Trump-kampány itt tett ígérete blokkolni fog bármilyen jövőbeli erőfeszítést e programok megmentésére?

A Trump-kampány második ciklusra szóló egészségügyi programja összességében nem tartalmaz részleteket. A kampány és a Republikánus Párt teljesebb magyarázattal tartozik a fogyasztóknak és az adófizetőknek. Szerencsére szövetségeseik a Republikánus Tanulmányi Bizottságban és máshol kiterjedt, részletes platformokat kínálnak a GOP számára. Az NTU azt is reméli, hogy az alábbi alternatívák közül néhányat az egyik vagy mindkét párt elfogadhat, amikor a 2021-es kormányprogramot fontolgatják.

A Pro-Taxpayer Platform

A következő szakpolitikai javaslatok – különösebb sorrend nélkül – az NTU legújabb és következetes javaslatai közé tartoznak a politikai döntéshozók számára. Úgy véljük, hogy mindkét párt tagjai támogathatják e platform egyes elemeit, és az alábbi javaslatok közül többet a republikánusok és a demokraták is támogattak a kongresszusban.

• Az egészségügyi megtakarítási számlák (HSA) kiterjesztése: Októberben az NTU nyolc javaslatot tett közzé a HSA-k kiterjesztésére és használatának előmozdítására. Az egyik, amely lehetővé teszi a HSA-tulajdonosok számára, hogy számlájuk dollárjait vény nélkül kapható gyógyszerekre fordítsák, a CARES-törvény részeként került elfogadásra. A kongresszusnak meg kellene emelnie az éves hozzájárulási korlátokat, lehetővé kellene tennie, hogy bárki nyithasson HSA-t és járulékot fizethessen hozzá (nem csak a magas levonásos egészségügyi tervben részesülők), és engedélyeznie kellene, hogy a HSA-dollárokat egészségbiztosítási díjakra lehessen költeni. A közelmúltban elfogadott HSA-törvények a kongresszus néhány demokratájának támogatását is elnyerték, ami azt sugallja, hogy a tágabb értelemben vett kérdésben kétpárti lendület van.

• Növekedéspárti adóreform, amely fellendíti az egészségügyi ellátási láncot: Az NTU úgy véli, hogy a törvényhozóknak el kellene kerülniük a költséges és kontraproduktív “Buy American” mandátumokat az orvosi termékek esetében, de a törvényhozóknak olyan növekedéspárti alternatívákat mutattunk, amelyek támogatnák a hazai gyártókat, miközben elkerülnék a globális ellátási lánc megszakítását. Az NTU határozottan támogatja a szerkezetek teljes és azonnali költségelszámolását, de megértjük, hogy egyes demokraták ellenezték ezt a javaslatot. A még mindig növekedéspárti, de a szövetségi adóbevételeket kevésbé csökkentő alternatívák közé tartozik a szerkezetek semleges költségvisszatérítése (NCR), valamint az adócsökkentési és foglalkoztatási törvényben a kutatási és fejlesztési költségek rossz kezelése.

• A Medicare D részének átalakítása, beleértve a zsebből kifizetett összegek felső határát: Az NTU úgy véli, hogy 2020-ban talán az egyetlen olyan egészségpolitikai javaslat, amely a legnagyobb kétpárti lendülettel bír, a Medicare D részének újratervezése, amelyhez egy out-of-pocket plafon társul. Ez idősek millióit védené meg a Medicare-program túlzott gyógyszerköltségeitől, egyszerűsítené az ellátások kialakítását a betegek, a szolgáltatók, a CMS, a tervek és a gyártók számára, és csökkentené az adófizetők felelősségét a katasztrofális küszöböt meghaladó gyógyszerköltségekért. A CBO becslése szerint ez több tízmilliárd dollárt takaríthat meg az adófizetőknek a következő évtizedben. Ez volt az egyik központi eleme a szenátus pénzügyi bizottságának elnöke, Chuck Grassley (R-IA) és rangidős tagja, Ron Wyden (D-OR) által javasolt vényköteles gyógyszerekre vonatkozó törvényjavaslatnak.

• Szerződésen alapuló megoldás a meglepetésszerű orvosi számlák ellen: Amint fentebb említettük, az NTU támogatja a szerződésen alapuló megoldást a meglepetésszerű orvosi számlák problémájára, amely csupán azt írná elő, hogy a jelenleg egy intézményben praktizáló szolgáltatónak szerződésben kell állnia, hogy vagy 1) kizárólag attól az intézménytől kapjon fizetést, ahol praktizál, vagy 2) ugyanattól a biztosítótól kapjon fizetést, amellyel az intézmény szerződést köt. Ez a legtöbb esetben megőrizné a szolgáltató bizonyos szintű választási lehetőségét a szerződéses tárgyalások során, miközben megóvná a betegeket az egyenlegszámláktól. A szerződésen alapuló megoldás mindezt anélkül érné el, hogy új, bonyolult kormányzati rendszert hozna létre az árak megállapítására vagy a viták közvetítésére.

• Tegyen több lépést a Medicare és a Medicaid hosszú távú stabilizálása érdekében: A Medicare bajban van, a kórházbiztosítási alap az előrejelzések szerint 2026-ban fizetésképtelenné válik. A Medicaid látszólag szilárdabb pénzügyi lábakon áll, de az ACA Medicaid-kiterjesztése keretében megugró beiratkozások, a COVID-19 költségvetési válság és a régóta tartó állami gyakorlatok mind a Medicaid-pácienseket, mind a programot támogató szövetségi és állami adófizetőket fenyegetik. Az év elején az NTU Alapítvány és a U.S. Public Interest Research Group (PIRG) Education Fund három olyan változtatást azonosított a Medicare-programban, amelyek együttesen 167,5 milliárd dollárt takaríthatnak meg az adófizetőknek a következő évtizedben: 1) a kockázati pontszámok kialakításának módosítása (67,2 milliárd dollár), 2) felhatalmazás bizonyos tartós gyógyászati berendezésekre vonatkozó versenypályázatok kiterjesztésére (6,1 milliárd dollár), és 3) a Medicare Advantage terveknek nyújtott minőségi bónuszkifizetések csökkentése a minőségi pontszámokhoz kötött Medicare Advantage referenciaérték-emelések megszüntetésével (94,2 milliárd dollár). A törvényhozóknak további szakpolitikai alternatívákat kellene megfontolniuk, amelyek kétpárti támogatásra számíthatnak: A Medicare A és B részében egységes költségmegosztás bevezetése (44 milliárd USD), és 4) a Medicare B és D részében a jövedelemhez kötött prémiumok jövedelemhatárának befagyasztása (40 milliárd USD). A fenti hét szakpolitikai lehetőség együttesen 650 milliárd dollárt takarít meg az adófizetőknek 10 év alatt.

Röviden, mindkét párt napirendjéből hiányoznak olyan kulcsfontosságú részletek, amelyek döntő fontosságúak a magán egészségügyi biztosítással rendelkező amerikaiak tízmilliói és a szövetségi egészségügyi programokat támogató adófizetők számára. Mivel az egészségügyi ellátás költségei emelkednek, a szövetségi kormányzatnak a lefedettségben és az ellátásban betöltött szerepének kiterjesztésére irányuló javaslatok részletes válaszokat követelnek az adófizetők kemény kérdéseire. És bár mindkét platform tartalmaz néhány dicséretes célt, mint például a meglepetésszerű orvosi számlázás megszüntetése, a cél nem politikai javaslat. Szerencsére a választások napjáig még hónapok vannak hátra, és a jelölteknek még van idejük arra, hogy erőteljes és részletes érvekkel álljanak a választók elé.