Az alapellátási gyakorlatban a kóros hüvelyi folyás gyakori panasz. A vaginitis jelei és tünetei – a leggyakoribb nőgyógyászati diagnózis az alapellátásban1 – nem specifikusak egyetlen kiváltó okra sem.2 A pontos diagnózis és a hatékony kezelés biztosítása érdekében a rendelői diagnosztikai vizsgálatokat kell alkalmazni, amelyeket kevesen alkalmaznak3 . (Ugyanezen szerzőknek a kezelésről szóló cikke a The journal of family practice következő havi számában jelenik meg.)

Egy alapellátási vizsgálatban4 a vulvovaginális tünetek, beleértve a hüvelyi folyást is, a betegek 27%-ánál vulvovaginális candidiasis (VVC), 21%-ánál bakteriális vaginosis (BV), 8%-ánál trichomoniasis, 2%-ánál Chlamydia trachomatis, 1%-ánál Neisseria gonorrhea (GC), 34%-ánál pedig nem volt fertőzés. Több kórokozó is előfordulhat együttesen.2 A fertőző hüvelygyulladás legalább 90%-át a VVC, a BV és a trichomoniasis teszi ki.5 Ez az áttekintés ezért nagymértékben a hüvelyi folyás ezen okaira összpontosít a reproduktív korú nők körében, beleértve a terhes nőket is.

Cervicitis és fiziológiás méhnyakfolyás

Egyes nők a méhnyak nyálkatermelésének fiziológiás növekedését rendellenesnek értelmezhetik. Ez ciklikusan, az ovulációt megelőzően jelentkezik, jellemzően átlátszó és színtelen, és a kifordult méhnyakkal rendelkező nőknél kifejezettebb lehet.

Chlamydia fertőzés

A méhnyak klinikai vizsgálata során 3 jellemzőt hoztak összefüggésbe a chlamydia fertőzéssel: sárga endocervikális váladék, könnyen kiváltható méhnyakvérzés és átlátszatlan méhnyakváladék.6 Mindhárom lelet statisztikailag szignifikáns és egymástól függetlenül összefügg a chlamydiafertőzéssel (esélyhányados 2,8, 2,3, illetve 2,9). A fent idézett alapellátási vizsgálatban a nők 6%-ánál találtak gennyes méhnyakváladékot, amely leggyakrabban Chlamydiára, ritkábban GC-re volt pozitív.4

A trichomonas vaginalis a vaginitis mellett cervicitist is okozhat. A Mycoplasma genitaliumot további lehetséges kórokozóként javasolták. Több mint 700 nyálkás-gennyes méhnyakváladékkal rendelkező nő 7%-ánál azonosították egy STD-klinikán egyébként negatív tenyésztés mellett.7 Gennyesnek tűnő méhnyakváladék esetén legalább Chlamydia és GC vizsgálat indokolt (SOR: B). A 26 évesnél fiatalabb, tünetmentes nők Chlamydia-szűrését ajánlja az amerikai Preventive Services Task Force (SOR: A).

Bakteriális vaginózis

A bakteriális vaginózis (BV) nem gyulladásos állapot és nem is STD, hanem a hüvelyflóra eltolódása a normál állapotból, amelyben a lactobacillusok dominálnak, egy polimikrobiális flóra felé, amelyben a gram-pozitív anaerobok dominálnak. A bosszantó hüvelyi tünetek mellett a BV a súlyosabb állapotok, például a kismedencei gyulladásos betegség (PID), a műtét utáni fertőzések és a terhességgel kapcsolatos komplikációk, köztük a koraszülöttség fokozott kockázatával jár. A vírusnak kitett nőknél növeli a HIV-fertőzés valószínűségét is.8,9

Két fő tényező teszi ki a nőket a BV kialakulásának kockázatának: a douching és az új szexuális partnerrel való érintkezés, amelyekről úgy gondolják, hogy mindkettő megzavarja a hüvelyi ökoszisztémát.10

A diagnosztikai tesztek relatív előnyei

A BV-re nem alakult ki arany standard teszt. A tünetmentes nők körülbelül 50%-ánál a tenyésztési eredmények pozitívak az olyan flórára, mint a Gardnerella vaginalis.5 Bár az Amsel-kritériumokat gyakran használják referenciaként, és általában elegendőek a tünetes nők értékeléséhez, az arany standard teszt legjobb jelöltje valószínűleg a Nugent-kritériumok alapján végzett Gram-festéses értékelés (ebben a fejezetben ismertetve).11 A leukociták hiánya a hüvelyfolyadékban alátámasztja a BV diagnózisát. A hüvelyi hámsejtek számát meghaladó mennyiségű fehérvérsejtek megtalálása gyulladásos folyamatra utal (SOR: C).12

Amsel kritériumai nedves rögzítéssel. A rendelőben leggyakrabban alkalmazott diagnosztikus megközelítés az Amsel-kritériumok – homogén váladék, pozitív whiff-amin teszt, pH >4,5, és a nedvestapasztásos mikroszkópián talált tapadósejtek (lásd Hogyan kell elvégezni a nedvestapasztást ).13 A 4 pozitívnak ítélt kritériumból három tekinthető diagnosztikusnak. Ha a Gram-festést használjuk referenciastandardként, akkor az Amsel-kritériumok 70%-os érzékenységgel és 94%-os specificitással rendelkeznek a BV diagnosztizálásában.14 Az egyes kritériumok elemzése következik. Az egyes kritériumok pozitív és negatív prediktív értékét a teljes csoporthoz, mint referenciastandardhoz viszonyítva az 1. táblázat mutatja be .

Homogén ürítés. A vékony, homogén, szürkés színű folyást hagyományosan a BV-vel hozzák összefüggésbe. Ez azonban nem specifikus a BV-re, gyakran megtalálható olyan nőknél is, akiknek a tenyésztési eredménye pozitív a VVC-re, vagy nem diagnosztizáltak vaginitist.2,15 Ez az a kritérium, amely a legkevésbé valószínű, hogy összhangban van a teljes csoporttal, a BV-pozitív nők mintegy felénél és a BV-negatív nők több mint egyharmadánál látható az Amsel-kritériumokat referenciastandardként használva. 15