Computertomográfia

CT Intravénás kontrasztanyag

A CT-ben alkalmazott intravénás kontrasztanyag a leggyakrabban használt kontrasztanyag. A röntgensugarak a szöveteken áthaladó energiára épülnek, az energia egy része eltérül vagy elnyelődik. A keletkező sugarak vagy árnyékok különbsége amplitúdófüggő képet hoz létre. A szövet szórással és elnyeléssel módosítja az energiasugarat vagy a röntgensugarat. A jód a kontrasztanyagokban használt olyan elem, amely mindkét módszert kihasználja, és ezt követően megváltoztatja a röntgensugarat. Fizikailag sűrű, ami egyrészt szórást okoz, másrészt a külső elektronok kötési energiája éppen a megfelelő szinten van ahhoz, hogy elnyelje a röntgenenergiát, amely végül más irányba szabadul fel, vagy hővé alakul át. Bár a jód természetes módon megtalálható az emberi szervezetben, a célzott szövetekben a jelváltozás előidézéséhez szükséges mennyiség halálos lenne. Emiatt a jódot nagyobb molekulaszerkezetbe kötik, így biológiailag kevésbé lenne aktív, és túlnyomórészt minimális disszociációval szűrődne és kiválasztódna.

A jódhoz használt korai kötőanyagok nagy ozmolalitású szerek voltak, ozmolalitásuk gyakran meghaladta az 1500 mosm/kg H2O-t, megközelítve a normál emberi szérum 290 mosm/kg H2O-jának 5-8-szorosát. A többszörös mellékhatások miatt az 1990-es évek közepére e szerek használata visszaszorult az alacsony ozmolalitású (a normál emberi szérum ozmolalitásának kevesebb mint háromszorosa) vagy akár izo-ozmoláris szerek javára. Az ozmolalitás csökkentése mellett az ionszintek és a viszkozitás megváltoztatása csökkentette a mellékhatások és mellékhatások előfordulását.

Az intravénás kontrasztanyag hozzáadása növeli a vér sűrűségét és ezáltal a csillapítását, amellyel keveredik. Az intravénás kontrasztanyag megjelenése az időzítéstől és a kontrasztanyag koncentrációjától függ. A jódozott vér jelvesztést vagy átlátszatlanságot eredményez. A korai időzítés hígítatlan vagy minimálisan hígított médiumot mutat, amint az a vénákon keresztül beadódik, és az energia csillapodása olyan nagy lehet, hogy csíkartifaktumot okoz. A centrális irányba haladva több vér keveredik a közeggel. Az idő múlásával a kontrasztanyag fokozatosan hígul, ahogyan az artériákba, a szövetekbe, majd a distalis perifériás vénákba jut. Néhány percen belül egyensúlyba kerül, mielőtt kiszűrődik, majd kiválasztódik, elsősorban a vizeleten keresztül. A modern kontrasztanyagok gyorsan diffundálnak, és a jódozott és nem jódozott vér keveredése inkább a véráramlással, mint a diffúziós tulajdonságokkal függ össze.

A szövetek megjelenése a kontrasztanyaggal dúsított vizsgálatban a képfelvételnek a kontrasztanyag-boluszhoz viszonyított időzítésétől függ. Ez az időzítés az érdeklődésre számot tartó patológiától vagy a vizsgálat indikációjától függ. A mellkasfali tömeg értékelésére szolgáló mellkasi CT-nek más területen (kapilláris ágyak) kell kontrasztanyagot tartalmaznia, mint egy PE (tüdőartéria) értékelésénél. A patológia kontrasztjának növelése megköveteli a vérellátásával kapcsolatos patofiziológia megértését. Például egy nagy érszakadás az artériás fázisban sűrű kontrasztanyaggal lehet a legjobban látható, de egy lassú vérzés jobban értékelhető a késleltetett képen a hiperdenz termékek fokozatos felhalmozódásával. Egy másik példa, hogy a hepatocelluláris karcinóma a környező parenchimához képest hipervaszkuláris, de a legtöbb vastagbélmetasztázis a májban hipovaszkuláris, ezért van szükség több időpontból származó felvételekre a májbetegség értékelése során. A kontrasztanyag időzítését tovább bonyolítják a beteg olyan változói, mint a beteg mérete, súlya, érbetegsége és szívműködése. Egy fiatal terhes nő sokkal gyorsabban átláthatatlanítja a tüdőartériákat, mint egy szívelégtelenségben szenvedő beteg. A kontrasztanyag-bolusok időzítését és az infúzió sebességét a radiológus határozza meg a technológussal együtt, és a beteghez, az indikációhoz és a berendezéshez igazodik.

Kontrasztanyag okozta nefropátia

A kontrasztanyag biztonságosságával és hatékonyságával kapcsolatos korai vizsgálatok gyorsan összefüggést állapítottak meg a kontrasztanyag-használat és a vesefunkció csökkenése között. Ez az egykor széles körben elterjedt összefüggés az elmúlt néhány évtizedben vizsgálat tárgyává vált. Az American College of Radiology ma már leírja, hogy a kontrasztanyag-indukált nefropátia (CIN) nem olyan elterjedt, mint egykor becsülték, és amit korábban gyakran CIN-nek neveztek, azt jobban lehet kontrasztanyag utáni akut vesekárosodásnak (PC-AKI) minősíteni, mivel számos vesekárosodás társul hozzá, és nem a kontrasztanyag okozza. Bár gyakran a kontrasztanyag utáni AKI más kockázati tényezőknek tulajdonítható, nem minden PC-AKI számolható el, ami összhangban van a CIN valós kockázatával, még ha az alacsonyabb is, mint korábban gondolták. A CIN pontos fiziológiája nem ismert. A PC-AKI és a CIN definíciói kissé eltérnek; a legtöbb azonban a kontrasztanyag beadását követő 48 órán belül a következő kritériumokat használja:

1. Szérum kreatinin emelkedés 0.3 mg/dl
2. A szérumkreatinin 50%-os emelkedése
3. 0,5 ml/kg/óra alatti vizelettermelés legalább 6 órán keresztül.

A korai vizsgálatok tervezési hibái közül sok, a CIN-t felülreprezentáló hibát csak most korrigálják. A kockázati tényezők nem megfelelő azonosítása és a későbbi kontrollcsoportok voltak a legtöbbet hivatkozott okai a félrevezető asszociációknak. A korai vizsgálatok alapja a magas ozmolalitású kontrasztanyag volt; egy olyan kontrasztanyag, amelyet ma már nem használnak, és amelynek nagyobb a mellékhatásprofilja. Számos korai vizsgálatban túlnyomórészt szívkatéterezésen átesett betegek vettek részt, amely eljárás a kontrasztanyag-használat mellett jelentős embóliás és nefrotoxikus kockázattal is jár. Továbbá a fluoroszkópos vizsgálatok a CT-től eltérő kontrasztanyag-mennyiséget, koncentrációt és viszkozitást használtak. A legtöbb CIN-vizsgálat olyan kórházi betegeken alapult, akiknél a kontrasztanyag beadásán és az eljárási kockázaton túl számos további oka volt az AKI kialakulásának. Az AKI definíciója is változott, a kreatinin leggyakrabban az AKI-t határozta meg. A kreatininszint nem mindig korrelál a vesekárosodással, vagy késleltetett lehet. A becsült glomeruláris filtrációs ráta (eGFR) hatékonyabbnak bizonyult a CIN és a PC-AKI azonosítására.

A CIN leírására szolgáló randomizált, kontrollált vizsgálat létrehozása nehéznek, ha nem lehetetlennek bizonyult. Ahogy a tanulmányok robusztusabb kontrollcsoportokkal kezdtek rendelkezni, és elkezdték használni az alkalmazott propensity score matchinget, a kontrasztanyag beadásával kapcsolatos számított AKI-kockázat jelentősen csökkent. Az iránymutatások most azt javasolják, hogy a CIN kockázata azoknál a személyeknél a legmagasabb, akiknek az eGFR alapján a vesefunkciója alaphelyzetben károsodott. A 45 ml/min/1,73m2 vagy annál magasabb értékek normális kockázatnak számítanak, és nem javasoltak óvintézkedéseket. A 30 ml/min/1,73m2 alatti eGFR magasabb kockázatnak minősül, és a kockázat-haszon elemzés megvitatása és dokumentálása szükséges. A 30 és 45 ml/min/1,73m2 közötti eGFR határesetnek számít; az ACR azonban azt javasolja, hogy ezeknél a betegeknél nem áll fenn fokozott kockázat.

A becslések szerint a normálisan működő veséknek körülbelül 20 órába telik a kontrasztanyag kiürítése. Az az aggodalom, hogy a megnövekedett kontrasztanyagszintnek nefrotoxikus hatása lehet, vezetett ahhoz az elképzeléshez, hogy a kontrasztanyaggal végzett vizsgálatok között 24 órát kell várni; azonban egyetlen tanulmány sem foglalkozott megfelelően ezzel az elképzeléssel. Vesefunkció nélküli betegnél nem lehetséges CIN; azonban a késői stádiumban lévő, még vizeletet termelő vesebetegeknél; a beteg még mindig fokozott kockázatnak lehet kitéve. Bár a CIN vagy a PC-AKI valódi kockázata még nem teljesen körülhatárolt, a kontrasztanyag-használat valószínűleg növekedni fog a kontrasztanyagok javulásával, és a kutatók továbbra is alacsony CIN-szintekről számolnak be.

Kontrasztanyag-allergia

A CIN-hez hasonlóan a kontrasztanyag-allergia aránya is dinamikusan változik. A korai hiperozmoláris szereknél magas volt az allergiás és fiziológiás reakciók aránya; egyesek akár 15%-os arányról is beszámoltak. Ezeket a szereket már nem használják, és a jelenlegi szereknél a mellékhatások száma sokkal alacsonyabb. A korábbi magasabb reakciószámok mellett a közvéleményt egykor áthatotta az az elképzelés, hogy a kagylóallergia összefügg a jóddal, és a kagylóallergia és a kontrasztanyag-allergia téves összekapcsolásáról a betegek még mindig gyakran számolnak be. Nincs összefüggés a kagylóallergia és a jódallergia között.

Az American College of Radiology két alapvető kategóriába sorolta a reakciókat; fiziológiás és allergiaszerű reakciók, és mindegyik kategória enyhe, mérsékelt és súlyos reakciókra oszlik. A fiziológiai reakciók gyakran másodlagos fájdalom, vasovagális, ionotrop, infúziós érzés és neurológiai reakciók formájában jelentkeznek. Bár gyakran jóindulatúnak és a dózistól függőnek tekinthetők, ezek a fiziológiai reakciók halálosak lehetnek görcsrohamokkal vagy életveszélyes hipotenzióval és aritmiával. A fiziológiai reakciók közé tartozik többek között a hányinger, hányás, kipirulás, hidegrázás, melegség, fejfájás, szédülés, szorongás, fémes íz, magas vérnyomás, ritmuszavar és görcsrohamok.

Míg az 1-es típusú vagy IgE-válasz közvetíti a legtöbb allergiát, a súlyos kontrasztoknak csak 50%-ánál van megfelelő bőrteszt; ez alternatív vagy hisztaminfüggő útvonalra utal. Az allergiaszerű reakciók súlyosak lehetnek, azonnali ellátást igénylő anafilaxiás reakciókkal, és a dózistól függetlenek, ha a küszöbértéket meghaladják. A fiziológiás és az allergiaszerű reakciók megkülönböztetése a kezelés és az előkezelésre vonatkozó ajánlások irányítására szolgál. Az allergiaszerű reakciókat az American College of Radiology kontrasztanyagokra vonatkozó kézikönyve jól definiálja és leírja. Az enyhe reakciók önkorlátozóak. A mérsékelt tünetek súlyosbodhatnak, ha nem kezdik meg a terápiát. Az enyhe vagy közepesen súlyos allergiás reakciók a következők: diffúz ödéma, arcödéma nehézlégzés nélkül, viszketés, csalánkiütés, viszkető torok, orrdugulás, diffúz erythema, kötőhártya-gyulladás, bronchospasmus, zihálás vagy enyhe hypoxia. A súlyos reakciók beavatkozást igényelnek, és megfelelő kezelés hiányában életveszélyesek lehetnek. A súlyos reakciók közé tartozik a diffúz ödéma vagy arcödéma nehézlégzéssel, az erythema hipotenzióval, a gégeödéma stridorral, a sípoló légzés vagy bronchospasmus jelentős hypoxiával vagy anafilaxiás sokkkal.

Az akut szerződéses reakciók kezelése az előforduló tünettől függ, és a radiológusok és a sürgősségi orvosok általában jól ismerik. A kezelési paradigmáknak tartalmazniuk kell, de nem korlátozódnak a hörgőgörcs, gégeödéma, hipotenzió, anafilaxiás reakciók, tüdőödéma, hipertóniás krízis, görcsök, hipoglikémia és szorongás esetén. Példa kezelési paradigmák az ACR kontrasztanyagokról szóló kézikönyvében találhatók.

Az alacsony ozmolalitású kontrasztanyagokkal kapcsolatos allergiás és fiziológiai reakciók kombinációja alacsony, a jelentések 0,2 és 0,7% között mozognak. A korábbi allergiaszerű reakció megléte az egyetlen legnagyobb kockázati tényező, amelynek kockázata 5-6-szorosára emelkedett. Azoknak a betegeknek, akiknél a korábbi reakció miatt megnövekedett a kockázat, érdemes megfontolni az előkezelést. Az előkezelés az enyhe és közepes reakciókkal rendelkező betegeket célozza meg, és korlátozott adatok mutatják a korábbi súlyos reakciókkal rendelkező betegek előkezelésének hatékonyságát.

Előkezelési algoritmusok

Az előkezelési algoritmusok a többszörös szteroidadagokra összpontosítanak, a szteroid hatékonyságát lehetővé tevő kis idővel és egy további antihisztamin adaggal a kontrasztanyag beadása előtt. Becslések szerint 4-6 órára van szükség ahhoz, hogy a szteroidok enyhítsék az allergiás típusú reakciókat, és a legtöbbet idézett algoritmus 13 órás protokollt tartalmaz. Létrejött egy 5 órás protokoll, de a rövidebb időtartam hatékonyságát még nem bizonyították nagy kohorszvizsgálatokban, ezért sok intézmény a 13 órás protokollt részesíti előnyben a rutin vizsgálatoknál. Az alábbi 1. és 2. protokoll olyan rutin vizsgálatokhoz készült, ahol a 13 órás kezelés megvalósítható. A 3. és 4. protokoll használható 5 órás protokollban, ha a 13 órás protokoll veszélyezteti a betegellátást.

1. Prednizon 50 mg PO, 13, 7 és 1 órával a vizsgálat előtt. Difenhidramin 50 mg PO/IV/IM 1 órával a vizsgálat előtt.
2. Methylprednizolon 32 mg PO 13 és 2 órával a vizsgálat előtt Difenhidramin 50 mg PO/IV/IM 1 órával a vizsgálat előtt.
3. Metilprednizolon 40 mg IV vagy hidrokortizon 200 mg IV 4 óránként legalább két adagban Difenhidramin 50 mg IV 1 órával a vizsgálat előtt.
4. Dexametazon 7,5 mg IV vagy betametazon 6 mg IV 4 óránként legalább két adagban. Difenhidramin 50 mg IV 1 órával a vizsgálat előtt.

A becslések szerint a korábbi reakciókat mutató betegek 12%-ánál még előkezelés esetén is áttörési reakciók jelentkeznek; a súlyosság azonban jellemzően hasonló vagy kisebb, mint a korábbi reakciók esetében. Az enyhe és mérsékelt reakciók esetében a kezeléshez szükséges számot 69-re becsülték, míg a súlyos reakciók esetében az NNT sokkal magasabb, 569 volt egy 1051 előkezelt beteggel végzett vizsgálatban.

Metformin alkalmazása

A metformin a cukorbetegség kezelésére gyakran alkalmazott gyógyszer. A metformin alkalmazása tejsavas acidózissal jár, amely potenciális mellékhatás, amelyet a rossz vesefunkció súlyosbít. Ha a betegeket megfelelően átvizsgálják az ellenjavallatokra, beleértve a vesefunkciót is, nem indokoltak különleges óvintézkedések. Mivel a kontrasztanyag használatával fennáll a CIN vagy PC-AKI kockázata, az új vagy súlyosbodó veseműködési zavarok kialakulása indokolttá teheti a beteg metformin alkalmazásának módosítását, amíg a tejsavas acidózis megelőzése érdekében ki nem zárják az ilyen zavarokat. Az ACR a normális vesefunkciójú, AKI gyanúja nélküli, 30 ml/perc/1,73m2 vagy annál nagyobb kiindulási eGFR-rel rendelkező betegek esetében azt javasolja, hogy ne kelljen felfüggeszteni a metformin alkalmazását vagy a kontraszt utáni vesefunkciót vizsgálni. A 30 mL/min/1,73m2 alatti eGFR-rel rendelkező, AKI-gyanús vagy a veseembólia kockázatát növelő eljárás esetén az ACR azt javasolja, hogy a metformint 48 órán keresztül tartsák vissza, és a vesefunkció értékelését követően kezdjék újra.

Más IV kontrasztanyaggal kapcsolatos szövődmények és megfontolások

A kontrasztanyag extravasatio az IV kontrasztanyag beadások 0,1-1%-ában fordul elő, a leggyakoribb korreláló kockázati tényező a perifériás csukló vagy distalis láb IV injekciós helye. Az extravazáció szövődményei általában enyhék, és általában elegendő a támogató kezelés, beleértve a rövid megfigyelést is. A tűs aspiráció nem bizonyult terápiás hatásúnak. Az extravazáció kockázata nem korrelál jól a térfogattal; a kompartment-szindróma azonban nagyobb térfogattal korrelál. Sürgősen sebészeti konzultációt kell kérni, ha kompartment-szindrómára vagy érrendszeri károsodásra utaló jelek vannak. A kompartment-szindróma jelei közé tartozik a megváltozott szöveti perfúzió, az érzékelés megváltozása, a progresszív fájdalom, a (passzív és aktív) mozgástartomány progresszív csökkenése vagy a paresztézia. A duzzanat fokozódhat, de 48 órán belül el kell érnie a csúcspontját, és a betegeket elbocsátás előtt megfelelő visszatérési utasításokkal kell ellátni.

A myasthenia gravis súlyosbodása korrelált a kontrasztanyag beadásával. Ez a téma vita tárgyát képezi a szakirodalomban, és az ACR a kontrasztanyag beadásának relatív ellenjavallatának tekinti. Az aktív pajzsmirigyvihar és a pajzsmirigy abláción átesett betegek relatív ellenjavallatai a kontrasztanyag beadásának. Az ACR nem rendelkezik elegendő bizonyítékkal ahhoz, hogy a sarlósejtes betegség, a feokromocitóma, a béta-blokkoló alkalmazása vagy a nem pajzsmirigy viharos tireotoxikózis esetén különleges óvintézkedések szükségességét javasolja.

Az intravénás kontrasztanyag áthalad a placentán és kimutatható a magzatban. Bár a szintek alacsonyak és átmeneti jellegűek, az FDA a B kategóriás gyógyszerek közé sorolta őket, anélkül, hogy megfelelő megállapítások alapján az anyára vagy a magzatra vonatkozó fokozott kockázatra utalna. Az ismeretlen kockázat miatt a kontrasztanyag alkalmazása terhes nőknél ritka. A leggyakoribb forgatókönyv, amelyben kontrasztanyagot használnak terhességben, a tüdőembólia értékelése. A mai napig nincs elegendő bizonyíték arra, hogy a jódtartalmú kontrasztanyag kockázatot jelentene az anyára vagy a magzatra nézve, beleértve a pajzsmirigyműködést is.

Hasonlóképpen, a kontrasztanyag kis dózisban kiválasztódik az anyatejbe, és a bevitt kontrasztanyagnak csak kis része szívódik fel. A szoptatás a csecsemő fokozott veszélyeztetése nélkül folytatható az intravénás kontrasztanyag beadása után; ha azonban a szülők aggódnak a kiválasztódott kontrasztanyag miatt, az anyatejet 24 órán át tartó időtartamig le lehet pumpálni és el lehet dobni. A 24 órán túli tej elvetésének nincs előnye. Nem dokumentáltak perinatális hipotireózist az LCOM intravénás adagolása miatt.