Klinikai jelentőség

A hasi fájdalom típusának, kezdetének, helyének és lefolyásának gondos kórelőzménye nem helyettesíthető, mivel ezek a tünetek szorosan illeszkednek az egyes hasi betegségfolyamatok patogeneziséhez. Ez, valamint a hasi zsigerek splanchnicus és cerebrospinalis innervációjának megértése elengedhetetlen a pontos diagnózis felállításához a hasi fájdalommal jelentkező betegeknél.

A hasüregben lévő elváltozások elhelyezkedése és progressziójának sebessége közötti különbségek a Smith (1961) által felvázolt öt lehetséges komponensben foglalhatók össze.

1. A hasi fájdalom önmagában a középvonalban elöl elhelyezkedő szimmetrikus fájdalom, társuló vasomotoros jelenségekkel vagy anélkül.
2. Egyszer, ha a visceralis fájdalom gyorsan kezdődik és nagy súlyosságú, a fájdalom intenzitásának csúcspontján a gerincvelő szintjén a visceroszenzoros és visceromotoros reflexek révén “átcsapódhat” a megfelelő cerebrospinalis pályákba, szomatikus leleteket produkálva a szomatikus receptorok kóros érintettsége nélkül.
3. A visceralis és a szomatikus fájdalom gyakran kombinálódik, amint a kórokozó elváltozás a viscusból a szomszédos szomatikus idegeket is érinti. A viszcerális fájdalom folytatódhat, de egy új és másfajta fájdalom járul hozzá.
4. A szomatikus fájdalom lehet olyan erős, hogy háttérbe szorítja az érintett viscusban keletkezett viszcerális eredetű fájdalmat, ami megnehezíti a pontos diagnózist.
5. A phrenicus, obturatoricus és genitofemorális idegek irritációjából eredő visszaható fájdalom egyedi és diagnosztikailag fontos, a hasüregtől távoli lelet, amely a hasi fájdalom forrására utaló nyomokat adhat.

A hasi fájdalom kialakulásáért felelős idegpályák és ingerek klinikai jelentőségét talán az akut vakbélgyulladás patogenezisének elemzésével lehet a legjobban értékelni, mivel ez a betegségfolyamat korrelál a betegségre jellemző tünetekkel és fizikai leletekkel.

A leggyakoribb vakbélgyulladás patogenezisét elindító esemény a vakbél lumenének elzáródása a székletanyag meszes konkréciója, az úgynevezett székletkő által. A vakbél lumenének elzáródása esetén a Lieberkuhn-féle kriptákban lévő pólyasejtek gazdag koncentrációjából származó nagy mennyiségű nyálka folyamatos termelése kitágítja a vakbelet. A vakbélgyulladás patogenezisének ebben a szakaszában a patológiai diagnózis akut vakbélnyálkahártya-gyulladás. Mivel a splanchnicus (zsigeri) idegek csak a nyújtást és a tágulást érzékelik, a középvonalból kiinduló, embriológiai eredetű üreges viscus tágulásának jellegzetes középvonali, felső hasi zsigeri fájdalma, a korai vakbélgyulladás klasszikus periumbilicalis fájdalma kezdődik. Bár a vakbél változó hossza, valamint a középbél rotációja miatt a has- vagy kismedencei üregben szinte bárhol elhelyezkedhet, fontos felismerni, hogy a puffadás által kiváltott epigasztrikus vagy periumbilicalis zsigeri fájdalom mindig ugyanabban a középvonalbeli felső hasi helyzetben van.

Mivel a vakbélben a perisztaltika hiányzik, vagy a legjobb esetben is hatástalan, amit a széklet jelenléte bizonyít, amely egyébként a lumenből extrudálódna, a vakbél kitágulásának zsigeri fájdalma jellemzően állandó, tompa, fájdalmas fájdalom, amely nem váltakozó intenzitású hullámokban jelentkezik.

A hasi fájdalom diagnózisában nagy értéket képvisel, ha mind a patológiai, mind az anatómiai diagnózist megpróbáljuk felállítani. Például az “akut vakbélgyulladás” patológiai diagnózisa közel sem olyan értelmes, mint az olyan patológiai és anatómiai diagnózis, mint például az “akut gennyes jobb csípőfali vakbélgyulladás”. A fájdalompályák és a hasi fájdalomválaszok kiváltásáért felelős ingerek típusainak megértése teszi lehetővé a pontos patológiai és anatómiai diagnózisokat.

A korai vakbélgyulladás felső hasi zsigeri fájdalma fokozatosan tovább fokozódik, ahogy a folyamatos nyálkatermelés az elzáródott vakbéllumen további tágulását okozza. Az intraluminális nyomás addig fokozódik, amíg a vakbél submucosájában lévő vénák elzáródnak a nyálkahártya és a vakbélfal merev, nem engedő lamina propria közé szorulva. A patogenezisnek ebben a szakaszában a fal ödémája a vénás kiáramlás elzáródása miatt gyorsan kialakul. Ez a duzzanat, az ödémás folyadék összegyűjtése mellett, az appendiciumfal nyújtásának meglehetősen gyors, hirtelen növekedését okozza. Ez a zsigeri fájdalom intenzitásának jelentős növekedését eredményezi. A betegség előrehaladásának ez a pontja gyakran arra készteti a beteget, hogy orvosi segítséget kérjen. A kóros stádium a fal maximális megduzzadásának idején az akut nyálkahártya-gyulladásból az úgynevezett akut katarrális vakbélgyulladássá változik. Mivel ekkor még nincs gyulladásos folyamat a vakbélben, könnyen érthető, hogy miért nem emelkedik a fehérvérsejtszám vagy a testhőmérséklet.

Amint a vakbél lumenében és falában a nyomás tovább növekszik, a submucosa arterioláris véráramlásának zavarai következnek be. Ebben a szakaszban a vakbél falában lévő sejtek a lumen nyálkahártyájával együtt pusztulni kezdenek. A vakbél falának a lumenből származó organizmusok általi inváziójához most már adott a terep, és megkezdődik az akut gennyes vakbélgyulladás kialakulása.

Amint a vakbél fala a nyúlásra érzékeny paciniánus-testekkel együtt elhal, nyilvánvalóan megszűnik az ezen idegvégződések által közvetített tompa, fájdalmas, intenzív felső középhasi fájdalom.

A vakbélgyulladás további fájdalomképletei most már az anatómiai elhelyezkedéstől függnek. Azt mondták, hogy az akut vakbélgyulladásnak nincs jellegzetes tünetegyüttese. Ez nem így van: A vakbélgyulladás tünetei a kóros folyamat előrehaladásának minden egyes szakaszára és minden egyes anatómiai helyre, ahol a vakbél elhelyezkedhet, jellemzőek.

A prodroma, amelyet a vakbél korai kóros elváltozásai okoznak, és amelyet a puffadás zsigeri fájdalma jellemez, azonos, függetlenül attól, hogy hol található a vakbél, de a gennyesedés tünetei és a folyamatos kóros progresszió, amely gangrénához, repedéshez, tályogképződéshez és helyi vagy generalizált peritonitishez vezet, jelentősen különbözik a vakbél anatómiai elhelyezkedésétől függően.

A vakbél, mint a középbél része, amely az embrionális fejlődés során a hasüregen kívülre forog, legalább kilenc helyen helyezkedhet el: jobb oldali iliacalis fossa, retrocecalis, parailealis, retroilealis, interloopalis, kismedencei, jobb felső kvadráns, bal felső kvadráns és bal oldali iliacalis fossa.

A vakbél leggyakoribb helye a jobb oldali iliacalis fossa. Ezen a helyen a gennyes vakbélben a gyulladásos folyamat a szomszédos parietális peritoneumot is érinti. Ekkor kezdődik egy új fájdalom, amely teljesen különbözik a korai szakaszok zsigeri fájdalmától, és amelyet egy teljesen más idegpályán keresztül közvetítenek. Ez a parietalis peritoneum irritációjának éles, jól lokalizált, szomatikus fájdalma, amely a bordaközi idegeken keresztül a háti gyökérbe jut. A beteg az egyik ujjával rámutat a fájdalom helyére, és a rázkódás vagy bármilyen más megnyúlás (mély lélegzetvétel, közvetlen vagy közvetett visszaható érzékenység előidézése) fokozza a fájdalom helyi intenzitását.

A jobb oldali csípőburok akut vakbélgyulladásának további patognomonikus jellemzői közé tartoznak az egyenes motoros és szenzoros reflexívek, amelyek az érintett irritált dermatom felett önkéntelen őrzést, valamint hasonlóan elosztott hyperesthesiát eredményeznek.

Bár gyakran állítják, hogy a periumbilicalis fájdalom vakbélgyulladásban “eltolódik” a jobb alsó kvadránsba, tanulságos hangsúlyozni, hogy a jobb alsó kvadránsban jelentkező fájdalom egy új és teljesen más fájdalom. A szomatikus idegvégződések irritációja indítja el, más idegpályákon keresztül továbbítja, és élesen lokalizált tüneteket és leleteket produkál, a zsigeri fájdalom diffúz jellegével szöges ellentétben.

Az akut gennyes vakbélgyulladás tüneteinek és leleteinek vizsgálata retrocecális elhelyezkedésben, ami szintén gyakori helyzet, tovább hangsúlyozza nemcsak a hashártyaüreg, hanem a retroperitoneum és a medence anatómiájának és innervációjának megértésének fontosságát.

Amint már említettük, a zsigeri peritoneumnak nincs szomatikus innervációja. Amikor például a vakbél retrocecalisan helyezkedik el, nem szabad elfelejteni, hogy ebben a helyzetben retroperitoneális, és ennek megfelelően nem érintkezik sem a zsigeri, sem a parietális peritoneális serosával.

A nyújtás által kiváltott korai hasi fájdalom a jellegzetes felső hasi lokalizációban van jelen, de ahogy a gennyesedés megkezdődik, nincs gyulladásos érintettség a parietális peritoneális felszíneken, mint a csípőbél fossa appendicitisben, és következésképpen nincs lokalizált jobb alsó kvadráns fájdalom. A szomatikus fájdalom hiányának oka nyilvánvaló, amikor a vakbél retrocecális.

Amint a retrocecális vakbélgyulladás gyulladásos folyamata folytatódik, a psoas izom, az obturátor izmok, az ureter és a genitofemorális ideg is érintheti. E struktúrák irritációja felelős a pozitív psoas- vagy obturator-jel, a vizeletben lévő fehérvérsejtek és a genitofemorális ideg ágainak eloszlásában jelentkező áttételes fájdalom kialakulásáért. Ez utóbbi a herében, a pénisz szárában vagy a jobb oldali szeméremajkakban jelentkező fájdalomban nyilvánul meg.

Amikor a vakbél a medencében helyezkedik el, nem szabad elfelejteni, hogy a medence nem része a hasüregnek, és hogy a kismedencei parietális peritoneum szomatikus innervációját nem a bordaközi idegektől, hanem a lumbosacralis idegektől kapja. Ennek megfelelően a kismedencei parietális peritoneum irritációját a beteg nem ismeri fel a hasfal lokalizált eloszlásában.

Segítségül fel kell idézni, hogy a kismedencei parietális peritoneum irritációja általában a középvonalban szuprapubikálisan lokalizált fájdalmat okoz, függetlenül a gyulladásos folyamat helyétől.

A vakbélgyulladásban észlelhető néhány jellegzetes fájdalomképlet és az ezekért felelős patológia előző részletes tárgyalása arra szolgál, hogy szemléltesse a hasi fájdalom anatómia és patológia alapján történő pontos értelmezésének diagnosztikai jelentőségét.