A kórházi ágyak optimális számának meghatározása összetett feladat, amelyet az egészségügyi rendszer különböző szintjein végeznek. A költségek, a hozzáférhetőség és a minőség kiegyensúlyozása továbbra is kulcsfontosságú kihívás. Áttekintésünk során nem találtunk olyan konkrét módszert, amely a legmegfelelőbb lenne a kórházi ágyak optimális számának meghatározására. Amint áttekintésünkből kiderült, számos modell és módszer létezik erre a célra, és ezeken belül számos, a kórházi ágyak szükséges számát befolyásoló tényezőt azonosítottunk. Az egészségügyi rendszer e tényezők némelyike, például a kórházi szolgáltatások hatékonysága és minősége, valamint a kórházi ellátás alternatívái felett ellenőrzést gyakorolhat. Az egészségügyi rendszeren kívüli tényezőket azonban, például a betegségmintákat és a demográfiai változásokat nehezebb előre jelezni és ellenőrizni. A külső tényezőket, valamint a kínálattal és kereslettel kapcsolatos tényezőket a 7. táblázat mutatja be. Az optimális kapacitástervezéshez több dimenziót kell figyelembe venni, beleértve a szükséges adatok hozzáférhetőségét és az ágyigényt befolyásoló tényezők számszerűsítésének legmegfelelőbb módjait . A vezetők és a döntéshozók feladata pedig az, hogy konkrét céljaiktól, a kívánt ütemezéstől, az ágykapacitás-tervezés szintjétől (kórházi vagy regionális), a nemzeti kontextustól és az átfogó adatok elérhetőségétől függően válasszák ki a legmegfelelőbb megközelítést .
A jelen áttekintésben azonosított valamennyi modell és módszer figyelembe veszi e tényezők közül legalább egyet. A leggyakrabban a demográfiai adatokat, a felvételi arányokat, a tartózkodási időt és az ágyak kihasználtsági arányát azonosították. Az arányalapú módszer és a képletalapú módszer hagyományos megközelítések a kórházi ellátás iránti kereslet (fekvőbeteg-felvételi arányok) és kínálat (tartózkodási idő) alapján történő ágyszükséglet meghatározására. Ezek a megközelítések jellemzően kórházi szintű tervezésre a legalkalmasabbak. Vannak azonban bizonyos korlátaik, amelyek csökkentik alkalmazhatóságukat. A hagyományos megközelítések például állandósult kínálatot és keresletet feltételeznek, és nem vesznek figyelembe számos tényezőt, például a demográfiai változásokat és a betegvándorlást. Ezért a legtöbb országban más módszerekkel és modellekkel kombinálva alkalmazzák őket. Számos modell alapjául a célzott ágykihasználtsági arányokat figyelembe vevő képletmódszer szolgál.
A legtöbb modell regionális szintű közép- vagy hosszú távú becslésekre szolgál. Néhány modellt, például a Lausanne-i Egyetemi Kórház (CHUV) modelljét azonban kórházi szintre tervezték. A kórházi szintű modellek gyakran regionális szintű modelleken alapulnak. Ezért lehetséges, hogy a kórházvezetők makroszintű használatra szánt modelleket használjanak, kórházaik egyedi körülményeitől függően .
A legtöbb modellben a meglévő és jövőbeli kórházi ellátási trendeket vizsgálták. Ezeket többféleképpen vizsgálták az érdeklődésre számot tartó időhorizonttól függően. Néhány modellben, mint például a Trends in Acute Care Bed Use modellben, a Lausanne University Hospital (CHUV) modellben és a Capacity Modelben a kórházi ellátás igénybevételének trendjeit a lakosság életkori és nemi összetétele, a lakóhely szerinti régió (városi vagy vidéki) és a klinikai szakterület (vagy diagnózissal kapcsolatos csoport) alapján vizsgálják. A sebészeti és nem sebészeti szolgáltatások tendenciáit is figyelembe veszik, egy adott időhorizont alapján. Egyes modellekben azonban, például a svájci egészségügyi megfigyelőközpont (SHO) modelljében és az alapforgatókönyv-modellben a felvételi arányokat állandónak feltételezik. Ennek komoly korlátai vannak, tekintettel a demográfiai és epidemiológiai változásokra. Fontos megjegyezni, hogy az ilyen modellek által becsült ágyak száma nagyobb, mint a kereslet változásait és tendenciáit figyelembe vevő modellek által becsült ágyak száma .
Összességében a népesség a legfontosabb tényező, amelyet figyelembe kell venni a kórházi ágykapacitás tervezésénél. Emellett a népesség nagysága mellett figyelembe kell venni az életkori és nemi összetételt, valamint a regionális eloszlást is, hogy a népesség pontos reprezentációját kapjuk. Ezek a tényezők befolyásolhatják a kórházi ellátás iránti keresletet (felvételi arányok) és a szolgáltatások kínálatát (átlagos tartózkodási idő). A betegáramlásokat is figyelembe kell venni, mivel a betegek különböző régiókban vehetik igénybe a kórházi szolgáltatásokat. A legtöbb modellben figyelembe veszik a népesség összetételét és a demográfiai változásokat, és demográfiai előrejelzéseket készítenek korcsoportok, nemek és lakóhely szerinti régiók szerint egy bizonyos időhorizontra . Ha azonban a demográfiai előrejelzések nem pontosak, vagy a kórházi szolgáltatások igénybevételének mintái eltérnek az előre jelzett trendektől, a modellek nem adnak pontos eredményeket . Továbbá a népességnövekedés és az öregedés befolyásolhatja a kórházi ellátás iránti keresletet. Az idősek jellemzően a kórházi ellátás fő igénybevevői, ami növeli a felvételi arányokat és az átlagos tartózkodási időt. A technológiai fejlődés és az e-egészségügy azonban a jövőben csökkentheti az átlagos tartózkodási időt .
Az adatok azt mutatják továbbá, hogy a demográfiai adatok puszta használata a szükséges ágyszámok túl- vagy alulbecsléséhez vezethet. Ezért a demográfiai változások mellett figyelembe kell venni a technológiai fejlődés, az időszakos válságok, az újonnan megjelenő betegségek és a járványtan hatását is. A meglévő bizonyítékok arra utalnak, hogy a technológiai fejlődés és az új beavatkozások a jövőben csökkenteni fogják a kórházi ágyak iránti igényt, és az ellátást az ambuláns vagy járóbeteg-ellátás irányába tolják el. Ezért ezeket a demográfiai és epidemiológiai változásokkal együtt kell figyelembe venni annak érdekében, hogy pontosabb becsléseket lehessen készíteni a szükséges kórházi ágyak számáról. A technológiai fejlődésnek a szükséges kórházi ágyak számára gyakorolt hatását nehéz számszerűsíteni. Az orvosi technológia fejlődése és a kórházi ellátástól való függőség csökkenése az Egyesült Királyságban csökkentette a fekvőbeteg-ellátás iránti igényt, és ezáltal a kórházi ágyak számát. A kórházi ellátásnak a kórházakból a közösségi ellátásba való áthelyezése a mentális betegek és a tanulási zavarokkal küzdő betegek esetében eredményezte a kórházi ágyak számának legnagyobb mértékű csökkenését. A kórházi ágyak száma Angliában az általános és akut ellátásban 43%-kal csökkent, főként az idősek hosszú távú ellátására szolgáló ágyak drámai csökkenése miatt. Emellett az orvosi innováció és az egynapos sebészet növekedése is jelentős hatással volt erre. A szülészeti ágyak száma mintegy 51%-kal csökkent a tartózkodási idő változásának következtében. A kizárólag egynapos ágyak száma azonban ötszörösére nőtt az egynapos sebészet növekedése miatt.
A felvételi arányok az olyan szakterületeken, mint a fertőző betegségek vagy a sérülések, egyedi mintákat mutatnak, és nem feltétlenül követik a demográfiai változásokat vagy a lakosság életkori és nemi összetételét . Ezért a demográfiai és technológiai változások mellett az éghajlati és szezonális változásokat is meg kell vizsgálni. Az egészség és a környezet közötti kapcsolatot már leírták, és az olyan tényezők, mint a levegő hőmérséklete hozzájárulhatnak a különböző betegségek kialakulásához és terjedéséhez . Az éghajlati és szezonális változásokat is figyelembe kell venni a kórházi ágykapacitás kezelésének javítása érdekében. Ezért a demográfiai változások csak egy részét képezik az ágyszámbecslések mögött álló összetett egyenletnek. Ezenkívül az ágyszükséglet becslésének nem szabad egyetlen forgatókönyvtől függenie. Valójában célszerű lehet több forgatókönyvet is figyelembe venni, amelyek egy vagy több kulcsfontosságú tényező előrejelzésén alapulnak. A Svájci Egészségügyi Megfigyelőközpont modelljében például kilenc forgatókönyvet dolgoztak ki a demográfiai változások, a tartózkodási idő hossza és a felvételi arányok alapján, és a szükséges ágyak számát minden forgatókönyvre kiszámították a képlet módszerével. Ez a modell azt jósolja, hogy a tartózkodási idő a jövőben csökkenni fog, és ezt a tendenciát vizsgálja a különböző forgatókönyvek között. Ezért fel kell mérni a kórházi ágyszámok téves becslésének lehetséges következményeit. Az átlagos tartózkodási idő egy másik kulcsfontosságú tényező a szükséges kórházi ágyak számának meghatározásában, valamint az erőforrások kihasználtságának és a kórházi ágyak hatékonyságának helyettesítője. A kórházi tartózkodás hosszát számos tényező befolyásolja, például a beteg jellemzői (életkor, biztosítási típus), a felvételi státusz (elektív vagy sürgősségi, a felvétel napja), a felvételi időszak, valamint a konzultációs szolgáltatások elvégzésére és a laboratóriumi szolgáltatások nyújtására fordított idő . A technológiai fejlődés, a hatékonyság javítására irányuló politikák, a fekvőbeteg-műtétekről a járóbeteg-műtétekre való áttérés és a prospektív fizetési rendszerek miatt az átlagos tartózkodási idő várhatóan csökkenni fog a jövőben . Ezért a szükséges ágyak számának kiszámításakor nem ésszerű azt feltételezni, hogy ez állandó marad. Az optimális ágyszám megtervezésének valójában az átlagos tartózkodási idő tendenciáira vonatkozó reálisabb feltételezéseken kell alapulnia, és különbséget kell tennie a különböző klinikai csoportok (diagnózissal kapcsolatos csoportok) és a betegek korcsoportjai között. A kórházi belső környezetet és a regionális viszonyokat is fontos figyelembe venni. Például az egyetemi kórházakban az átlagos tartózkodási idő csökkentése valószínűtlen az általuk kezelt betegségek és az általuk nyújtott szolgáltatások összetettsége miatt.
Noha az áttekintésben szereplő modellek többsége azt javasolja, hogy az átlagos tartózkodási időt változónak kell feltételezni, az ágyak kihasználtságát általában állandónak tekintik. A kívánatos ágykihasználtsági arányok a perspektívától függően változnak, és a felvételi arányok és az átlagos tartózkodási idő csökkentésével csökkenthetők (7. táblázat). A tendenciát azonban állandónak feltételezzük. Ezenkívül a célzott ágykihasználtsági arányt nagy kórházak esetében általában a teljes ágykapacitás 80-85%-ának, kis kórházak esetében pedig 45%-ának tekintik (a méretgazdaságossági előnyök hiánya miatt) . Fontos megjegyezni, hogy egyes kórházaknak a régió körülményei és járványügyi jellemzői miatt sürgősségi esetekben túlterhelt ágyakra van szükségük (ezek az ágyak máskor nem lehetnek betöltve) . A bizonyítékok azt mutatják, hogy az ágyak kihasználtsága magasabbnak tekinthető a túlterhelt ágyakkal rendelkező kórházakban és egységekben, és a kereslet és a felvételi arányok változásai jobban befolyásolják, mint a kórházak hatékonysága . Az ágykihasználtsági célokat a kórházi ágyak kínálatának és költségeinek ellenőrzésére, valamint a hiányok feltárására határozzák meg. Az ágykihasználtsági célértékek mellett az ágykapacitás tervezésének és kezelésének figyelembe kell vennie a klinikai és szolgáltatási teljesítményre vonatkozó szabványokat, például az ágyak átlagos várakozási idejét, hogy a betegeket a megfelelő időben a megfelelő ágyakban lehessen elhelyezni. Így a vezetőknek és a politikai döntéshozóknak a kórházi kapacitást teljesítménymérések alapján kell meghatározniuk .
A szolgáltatások iránti kereslettel és kínálattal kapcsolatos tényezőkön kívül olyan külső kérdéseket is figyelembe kell venni, mint a szubregionális méltányos hozzáférés, a régiók közötti betegáramlás, a finanszírozási politikák, a személyzet és a szabványok rendelkezésre állása. Ezeket a tényezőket néhány modellben, például a kapacitásmodellben vizsgálják . Az egyik fontos kérdés, amely befolyásolja a kórházi ágyszámot egy régióban, a meglévő kórházak bővítéséről vagy új kis kórházak építéséről szóló döntéshozatal. Ez egy politikai kérdés, és a politikai döntéshozók számára is nagyon nehéz választani a kettő között. Ebben a helyzetben kihívást jelent a kórházi szolgáltatások hatékonysága és hozzáférhetősége. A politikai döntéshozóknak tehát a keresleti és kínálati tényezők mellett minden külső elemet figyelembe kell venniük a kórházi vagy regionális szinten szükséges kórházi ágyak számának meghatározásához. Ezen tényezők alapján különböző forgatókönyveket is ki kell dolgozni, és az ágyszükséglet becsléséhez különböző módszerek és modellek kombinációját kell alkalmazni. A kórházi kapacitástervezés azonban nem korlátozódhat ezekre az összetevőkre, és figyelembe kell vennie az ágyszámok változásait. A bizonyítékok arra utalnak, hogy a kórházi ágyak kínálata növeli a kórházi szolgáltatások iránti keresletet (Roemer-törvény), és ez magasabb felvételi arányokban, hosszabb tartózkodási időben vagy a kettő keverékében nyilvánul meg . A hosszú távú ellátást nyújtó intézmények ágyainak számának növekedése azonban csökkenti az akut ellátást nyújtó kórházakban való átlagos tartózkodási időt, és növeli az akut ellátást nyújtó kórházakból más intézményekbe történő elbocsátások arányát. Ezt a kérdést figyelembe kell venni az akut ellátást nyújtó kórházak és a tartós ápolást nyújtó kórházak optimális ágyszámának meghatározásához egy adott régióban .
A kórházi ágyak rövid és középtávon szükséges számának biztosításán túlmenően a vezetőknek és a politikai döntéshozóknak információkra van szükségük a kórházi ágyak iránti igény jövőbeni csökkentésének leghatékonyabb stratégiáiról. Úgy tűnik, hogy ennek leghatékonyabb módja az egészségfejlesztés, valamint a betegségek és fogyatékosságok megelőzése . Az ágyszükséglet rövid távú csökkentése érdekében azonban az egészségügyi rendszerek számos olyan beavatkozást alkalmazhatnak, amelyek célja a fekvőbeteg-felvételek csökkentése és a fekvőbeteg-elbocsátás megkönnyítése. A fekvőbeteg-felvételek csökkentésének leghatékonyabb stratégiái a sürgősségi felvételek elkerülése orvosi megfigyelési egységek létrehozásával, a nem sürgős felvételek elkerülése nappali ellátás révén, valamint a fekvőbeteg-ellátás ambuláns ellátásra való áthelyezése . A kórházból hazabocsátás tervezése szintén hatékony stratégia a kórházi ágyak iránti igény csökkentésére, mivel a betegek elbocsátásának megkönnyítése és az ellátás kórházból az otthonokba történő áthelyezése révén csökkenti a tartózkodási időt és a nem tervezett újbóli felvételek szintjét. A vezetőknek és a politikai döntéshozóknak ezért a kórházi ágyak számának növelése előtt a különböző szakterületek megfelelő ágyhasználatának biztosításával kell foglalkozniuk. Továbbá az integrált ellátás egy másik stratégia az egészségügyi rendszerek megerősítésére és a fekvőbeteg-ellátás szükségességének csökkentésére azáltal, hogy az egyéni szükségletekre, a szakterületek közötti és az egészségügyi szolgáltatók közötti együttműködésre és koordinációra összpontosít. Az integrációnak három szintje van, amelyek bizonyítottan hatékonyan csökkentik a kórházi ágyak iránti igényt: a makroszint (integrált ellátás nyújtása a teljes lakosság számára), a mezoszint (integrált ellátás nyújtása egy adott ellátási csoport vagy azonos betegségben vagy állapotban lévő lakosság számára) és a mikroszint (az egyéni gondozók és betegek ellátásának összehangolása). Az integrált gondozási útvonalak olyan eszközök, amelyeket multidiszciplináris csoportok dolgoznak ki a felvétel előtti és utáni gondozásra. Számos tanulmány kimutatta, hogy ezek az útvonalak csökkenthetik a nem sürgős felvételeket és a tartózkodási időt, és következésképpen csökkenthetik a kórházi ágyak iránti igényt.
Korlátozás
A regionális és kórházi szintű kórházi ágykapacitás-tervezés mellett a különböző fekvőbeteg-ellátó egységek kórházi ágykapacitását is meg kell határozni az optimális elosztás érdekében. Felülvizsgálatunkban azonban ez utóbbit (a kapacitástervezés operatív szintjét) időhiány miatt nem vizsgáltuk. Ez szükségessé teszi a kórházi kapacitástervezés operatív szintjével és a különböző kórházi egységek közötti optimális ágyelosztással kapcsolatos módszerek és modellek tanulmányozását.