Az elmúlt három évtizedben a piac fejlődött, hogy hatékonyabb és könnyebben használható inhalálható gyógyszereket kínáljon. A környezeti és fertőzés-ellenőrzési aggályok fokozott tudatossága ajánlásokat és szabályozásokat hozott létre e kérdések kezelésére.

By John A. Wolfe, RRT

Az inhaláció kiváló beadási módot biztosít mind a tüdőbetegségek, mind a nem tüdőbetegségek kezelésére. A gyógyszerek inhaláció útján történő beadása általában kisebb dózisokat igényel, gyors gyógyszerhatást biztosít, és csökkenti a szisztémás hatásokat más beadási módokhoz képest. A porlasztók, az adagolós inhalátorok (MDI-k) és a szárazpor-inhalátorok (DPI-k) évek óta versenyeznek a piacon, és mindegyikük megtalálta a maga helyét. Míg a porlasztók az általuk adagolt gyógyszerformuláktól viszonylag függetlenül fejlődtek, az MDI-ket és a DPI-ket szükségszerűen az adott gyógyszerhez fejlesztették ki.

A porlasztók könnyen kezelhetők és alkalmazkodnak a különböző kihívásokhoz, így a kórházakban továbbra is kedveltek. Ugyanaz a porlasztó többféle gyógyszer beadására használható, és átalakítható szájkosárral, felnőtt vagy gyermek arcmaszkkal, tracheosztómiás gallérral, T-darabbal vagy lélegeztetőgép-körrel való használatra. Nem számít, hogy milyen interfész van használatban, egy RT megtalálja a módját annak, hogy az aeroszolizált gyógyszereket hatékonyan adagolja a porlasztón keresztül.

Az inhalátorok megfelelnek a krónikus tüdőbetegségben szenvedő emberek aktív életmódjának. Egy asztmás gyermek elkísérheti krónikus obstruktív tüdőbetegségben szenvedő nagyapját egy horgásztúrára, messze a legközelebbi gázforrástól vagy elektromos konnektortól. Biztosak lehetnek abban, hogy a megfelelő gyógyszerek hatékony adagjait a számukra megfelelő időben és helyen kapják meg. A piac gyorsan reagált a fogyasztói igények, a kormányzati szabályozás és a gyógyszerek változásaira. Az MDI-k gyártói azt állítják, hogy termékeik megfelelő használat esetén ugyanolyan hatékonyak, mint a porlasztók, míg a porlasztók gyártói hangsúlyozzák, hogy az MDI-ket gyakran helytelenül használják. Mindkét technológia szószólói azt állítják, hogy megközelítésük jobb, mind a részecskék lerakódása, mind a költségmegtakarítás tekintetében.1-4

A belélegzett gyógyszerek hatékonyságát befolyásolhatja a beteg életkora, a betegség súlyossága és az inhalációs technika, valamint a gyógyszer specifikus farmakológiai tulajdonságai. Az orrgarati lerakódás következetes zavaró tényező, amely továbbra is kihívás elé állít minden beviteli módot. A költségek, a kényelem és a könnyű használat mind befolyásolhatják a betegek megfelelőségét.

Zsúfoló jellemzői

A kézi porlasztók már régóta gyors és hatékony módszert biztosítanak a gyógyszerek közvetlenül a tüdő légutakba történő bejuttatására. A hagyományos porlasztók rendkívül hatástalanok; az aeroszol nagy része a kilégzés során elpazarlódik. Az egyszerű egyirányú szelepeket tartalmazó, légzéssegített porlasztók azonban korlátozhatják az aeroszol kilégzés közbeni veszteségét. Bár lényegesen drágábbak, mint eldobható társaik, a nem eldobható porlasztók nagyobb teljesítményt képesek biztosítani a céltartományban, ami mérhetően jobb részecskeeloszlást és jobb eredményeket eredményez, amit objektív és szubjektív jelentések egyaránt megerősítenek.5,6 Ezek válhatnak az otthoni használat standardjává, és vonzó (bár nem olcsó) alternatívát kínálnak az intézményi környezetben. Számos gyártó fejlesztett ki hordozható, kompresszoros porlasztókat, hogy megfeleljenek a betegek hordozhatóság iránti igényeinek. A légkompresszorok kiváló hosszú távú megbízhatóságukról híresek, de egy olyan hordozható kompresszor megtervezése, amely egyszerre könnyű és nagy teljesítményű, mindig is kihívást jelentett.

A kézi ultrahangos porlasztók nagy mennyiségű részecskét képesek előállítani az 1-5 mm-es terápiás tartományban.7 Bár kompaktak és könnyűek, és különböző áramforrásokat tesznek lehetővé, viszonylag bonyolult kialakításuk miatt nehéz felülmúlniuk a kompresszoros porlasztókat a hosszú távú megbízhatóság tekintetében. Tovább fejlődtek, kisebbek, könnyebbek és valamivel olcsóbbak lettek. Nem minden gyógyszer kompatibilis az ultrahangos porlasztókkal. A budesonid és a dornáz alfa nem engedélyezett az ultrahangos porlasztókban való használatra.

Az Egészségügyi Szervezetek Akkreditációs Közös Bizottsága és az Egyesült Államok Élelmiszer- és Gyógyszerügyi Hivatala (FDA) egyaránt határozott ajánlásokat adott ki a hagyományosan porlasztókban használt, többadagos, palackozott gyógyszerek használatának megszüntetésére és steril, előkevert, előre kimért, egységdózisú gyógyszerekkel való helyettesítésére. Ennek az előnyben részesítésnek három fő oka van. Először is, a benzalkónium-klorid, egy antibakteriális szer, amelyet egyes palackozott gyógyszerekhez tartósítószerként adnak, légúti szűkületet okozhat, ami potenciálisan tompíthatja a gyógyszerek hatékonyságát. Másodszor, a palackozott, többadagos gyógyszerek nosokomiális fertőzések forrásai lehetnek. Harmadszor, az egységnyi adagolású gyógyszerek kiküszöbölik az egyes adagok összekeverésével járó lehetséges adagolási hibákat. Véletlenül be lehet adni egy olyan porlasztókezelést, amely csak hígítószerrel van feltöltve, vagy kétszeres adagot tartalmaz a gyógyszerből. A többadagos gyógyszerek egységnyi adagolású gyógyszerekkel való helyettesítését az Institute for Safe Medication Practices és az American Society of Health-System Pharmacists is támogatja.

Bár a porlasztókkal történő gyógyszeradagolás és az MDI-k közötti költségkülönbségek továbbra is vitatottak, a naponta otthon kezelt Medicare-betegek számára egy kulcsfontosságú pénzügyi szempont egyértelmű előnyt jelent a porlasztók számára. Mind a porlasztók, mind a bennük használt gyógyszerek általában a Medicare által fedezett kiadásnak minősülnek. Az MDI-k és a DPI-k zsebből fizetendő kiadást jelentenek, és havonta 100 dollárba vagy többe is kerülhetnek. Következésképpen egyes Medicare-betegek esetleg nem tartják be az MDI-adagokat, vagy rationálják azokat.

MDI jellemzői

Az MDI-gyártók előtt álló legnagyobb kihívás a fluorozott-klórozott szénhidrogének (CFC-k) hajtógázként való használatának megszüntetése volt. Az ózonpusztulás okozta egészségügyi és környezeti problémák kockázatának csökkentése és az ózonréteg helyreállításának elősegítése érdekében az Egyesült Államok Környezetvédelmi Ügynöksége (EPA) elrendelte a CFC hajtógázok használatának megszüntetését. Bár kivételeket tettek azon inhalátorok esetében, amelyek nem álltak rendelkezésre FCK-mentes összetételben, ezek a kivételek 2005. december 31-én hatályukat vesztik. A nem-CFC hajtógázok fejlesztése sikeres volt, de minden új, nem-CFC inhalátor jóváhagyása előtt az FDA-nak felül kellett vizsgálnia annak biztonságosságát és hatékonyságát. Sok esetben azok a gyógyszerek, amelyek jól működtek a CFC hajtógázokkal, nem voltak kompatibilisek a CFC-mentes társaikkal. Néhány hidrofluoralkán (HFA) hajtógázt használó MDI már biztonságosnak és hatékonynak bizonyult, és sikeresen forgalomba került. Az MDI-k tervezésének és az olyan hajtógázokkal, mint a HFA-k, történő újratervezésének javítása jelentős előnyökkel járhat a CFC-ket használó MDI-khez képest, és hosszú évekre meghosszabbíthatja a nyomás alatti gyógyszeradagoló rendszerek széles körű alkalmazását. Bár a CFC-mentes MDI-k új generációja számos javulást tartalmaz az adagok reprodukálhatósága terén, ezeknek a változásoknak gyakorlatilag átláthatóknak kell lenniük a CFC-mentes MDI-ről CFC-mentes MDI-re váltó beteg számára. Ami észrevehető lehet, az a lágyabb fújás, ami a szelep és a működtetőszerkezet újratervezésének eredménye. Az új CFC-mentes termék íze is lehet egy kicsit más, de a felhasználók számára teljesen elfogadható.8

2004. június 11-én Rau9 az Amerikai Légzőszervi Társaság (AARC) nevében felszólalt az FDA Tüdőallergiás Gyógyszerek Tanácsadó Bizottságánál. Kijelentette: “Az AARC támogatja a CFC hajtógázok használatának fokozatos megszüntetését az aeroszolos inhalációs gyógyszerek esetében, és különösen a CFC albuterol adagolós inhalátorok alapvető fontosságú jelölésének megszüntetését.”9 Rámutatott, hogy ma már könnyen elérhetőek hatékony, nem CFC-alapú alternatívák, ugyanakkor hangsúlyozta, hogy ezeket az új gyógyszereket versenyképes áron kell tartani.

A helyes technika elengedhetetlen az MDI hatékonyságához, és számos tanulmány10,11 kimutatta, hogy az egészségügyi személyzet riasztóan kevéssé képes a betegeket helyesen oktatni az optimális technikára. Az egyik tanulmányban például “csak 5% használta tökéletesen az MDI-t. Ez az arány 13%-ra javult egy előadás és bemutató után, és 73%-ra egy intenzív egyéni foglalkozás után. “8 A tartókamrás MDI-k használata csökkenti a beteg koordinációjának szükségességét, miközben növeli a gyógyszerek légutakba juttatását és 10-15-ször csökkenti az oropharyngeális lerakódást.

A CFC hajtóanyagú inhalátorok fokozatos kivonásának és a DPI-technika fejlődésének köszönhetően elfogadásuk és használatuk exponenciálisan nőtt. A szalmeterol DPI-n keresztül történő felírása például 3 év alatt 250%-kal nőtt az MDI-formulához képest.12 A klinikusok számára kihívást jelentett a betegek megfelelő technikára való oktatása a DPI-k esetében, csakúgy, mint az MDI-k esetében. Egy 1997-es tanulmány13 kimutatta, hogy amikor az MDI és a DPI ismeretét vizsgálták, a RT-k 67%-os, az MD-k 48%-os, az RN-k pedig 39%-os eredményt értek el. A használat bemutatásakor a RT-k csak 60%-ot értek el a DPI-nél, az MD-k pedig 21%-ot. A gyógyszeripar a DPI kialakításának fejlesztésével reagált, így a jelenlegi termékek használata sokkal könnyebbé vált a klinikusok számára, és a betegek számára is könnyebbé vált. Például a korai DPI-k esetében a betegnek minden egyes adagot be kellett töltenie a tartókamrába; a legújabb eszközök lehetővé teszik az egyszerűsített adagolást egy tárcsa vagy cső elfordításával. Az MDI-khez hasonlóan a DPI-kkel történő hatékony gyógyszeradagolás attól függ, hogy a beteg képes-e elegendő belégzési áramlást létrehozni, és a DPI-k nem ajánlottak akut hörgőgörcsben szenvedő betegek vagy 6 év alatti gyermekek számára.7. A legújabb konstrukciók azonban sokkal kisebb belégzési áramlás mellett is képesek terápiás dózisok beadására, mint amennyit a korábbi konstrukciók igényeltek.14

Következtetés

A piac legalább az elmúlt 30 évben folyamatosan fejlődött a hatékonyabb és könnyebben használható inhalációs gyógyszerek biztosítása érdekében, miközben minimalizálták a mellékhatásokat. Az utóbbi időben a környezeti és fertőzésellenőrzési aggályok tudatosítása ajánlásokat és szabályozásokat hozott létre e kérdések kezelésére. Az iparág elfogadta a kihívásokat, és a végeredmény több és jobb eszköz lett az optimális betegellátás biztosításához.

Egy újonnan megjelent inhalációs gyógyszert csak naponta egyszer kell beadni, ami tovább javítja a betegek megfelelőségét. 2003-ban Labiris és Dolovich a következőket írta: “Ahogy egyre hatékonyabb tüdőbe juttató eszközök és kifinomultabb készítmények válnak elérhetővé, az orvosok és az egészségügyi szakemberek az eszközök és készítmények sokféle kombinációja közül választhatnak majd, amelyek a tüdő meghatározott sejtjeit vagy régióit célozzák meg, elkerülik a tüdő kiürítési mechanizmusait, és hosszabb ideig a tüdőben maradnak. Ma már felismerték, hogy nem elég, ha az inhalációs terápia felírható; az orvosoknak és más egészségügyi szolgáltatóknak alapvető ismeretekre van szükségük az aeroszoltudomány, az inhalációs formulációk, az adagolóeszközök és a termékek bioekvivalenciája terén, hogy optimálisan felírhassák ezeket a terápiákat. “15

Az aeroszol részecskeméretet a részecskeméret, sűrűség és alak alapján a tömegközépső aerodinamikai átmérővel fejezik ki.7 A RT-k nemcsak az eszközök működésének megértésével fogják a legjobban szolgálni az egészségügyi közösséget, hanem azzal is, ha teljes mértékben felismerik a porlasztók és az inhalátorok megfelelő előnyeit és korlátait. Az inhalátorok és a porlasztók a jobb és jobb gyógyszerekkel együtt folyamatosan fejlődnek. Végeredményben a betegek a nyertesek.

RT

John A. Wolfe, RRT, az RT egyik szerzője.

1. Bowton DL, Goldsmith WM, Haponik EF. Az adagolós inhalátorok helyettesítése kézi porlasztókkal: siker és költségmegtakarítás egy nagy, akut ellátást nyújtó kórházban. Chest. 1992;101:305-308.
2. Ram FSF, Brocklebank DM, White J, Wright JP, Jones PW. Nyomásos adagolású inhalátorok kontra minden más kézi inhalációs eszköz a béta-2 agonista hörgőtágítók adagolására nem akut asztma esetén. Cochrane Airways Group Cochrane Database of Systematic Reviews. 2004:2.
3. Leversha AM, Campanella SG, Aickin RP, Asher MI. A spacer versus porlasztó költségei és hatékonysága közepesen súlyos és súlyos akut asztmában szenvedő kisgyermekeknél. J Pediatr. 2000;136:497-502.
4. Delgado A, Chou KJ, Silver EJ, Crain EF. Nebulizátorok vs. adagolós inhalátorok spacerrel hörgőtágító terápia a sípoló légzés kezelésére 2-24 hónapos gyermekeknél egy gyermek sürgősségi osztályon. Arch Pediatr Adolesc Med. 2003;157:76-80.
5. Harold S, Nelson H. A kereskedelmi forgalomban kapható sugárporlasztók összehasonlítása. Chest. 1994;106:1788-1792.
6. Hess D, Fisher D, Williams P, Pooler S, Kacmarek RM. Gyógyszeres porlasztó teljesítménye: a hígítószer térfogatának, a porlasztó áramlásának és a porlasztó márkájának hatása. Chest. 1996;110:498-505.
7. 34. fejezet; Fink J, Hess D. In: Hess DR, MacIntyre NR, Mishoe SC, Galvin WF, Adams AB, Saposnick AB, szerk. Respiratory Care: Principles and Practice. Philadelphia: WB Saunders; 2002:644, 656.
8. Ross DL, Gabrio BJ. Fejlődés az adagolós inhalációs technológia terén a klórfluorszénmentes gyógyszeradagoló rendszer kifejlesztésével. J Aerosol Med. 1999;12:151-160.
9. Az Amerikai Élelmiszer- és Gyógyszerügyi Hatóság Tüdőallergiás Gyógyszerekkel Foglalkozó Tanácsadó Bizottságának ülése az Albuterol 21 CFR §2.125 szerinti alapvető felhasználásra való kijelölésének lehetséges visszavonásáról (2004) (Joseph Rau, PhD, RRT nyilatkozata az Amerikai Légzőszervi Szövetség nevében).
10. Lee-Wong M, Mayo PH. Az adagolós inhalátorok és spacerek házi személyzet általi használatának javítását célzó program eredményei. Postgrad Med J. 2003;79:221-225.
11. Broeders ME, Molema J, Hop WC, Folgering HT. Inhalációs profilok asztmás és COPD-s betegeknél: reprodukálhatóság és az instrukció hatása. Allergia. 2003;58:602-7.
12. Orvosi marketing adatok. Newtown, Pa: Scott-Levin Associates; 2002.
13. Hanania N, Wittman R, Kesten S, Chapman K. Az egészségügyi személyzet tudása és képessége az inhalációs eszközök használatára. Adagolós inhalátorok, távtartó kamrák és légzéssel működtetett szárazpor-inhalátorok. Chest. 1994;105:111-116.
14. Prime D, Parkes P, et al. Két szárazpor-inhalátor gyógyszerészeti teljesítményének alakulása: a Diskus és a Turbohaler inhalátorok összehasonlítása. Am J Respir Crit Care Med. 1996;153:A62.
15. Labiris NR, Dolovich MB. Tüdőgyógyszer-adagolás. II. rész: az inhalációs eszközök és a gyógyszerformulák szerepe az aeroszolizált gyógyszerek terápiás hatékonyságában. Br J Clin Pharmacol. 2003;56:600-612.