Dr. Edmund Tsui, 2021. február 2-án.

Ocular Cicatricial Pemphigoid rövidítve OCP.

Az OCP-t a Mucous Membrane Pemphigoid (rövidítve MMP) altípusának tekintik, és ezeket a kifejezéseket néha felváltva használják.

Az OCP az autoimmun kötőhártya-gyulladás egy típusa, amely a kötőhártya hegesedéséhez (azaz hegesedéséhez) vezet. Ha az OCP kezeletlen marad, vaksághoz vezethet.

Etiológia

Az OCP pontos patogenezise még tisztázásra vár, de a meglévő bizonyítékok egy II. típusú túlérzékenységi választ támasztanak alá, amelyet a kötőhám és más hasonló laphámhámok bazális membránjában lévő sejtfelszíni antigénnel szembeni autoantitest okoz.

A mögöttes célantigénre irányuló kutatások több lehetséges gyanúsítottat is felvetettek. A bullous pemphigoidért felelős autoantigéneket (BP230 (azaz Bullous pemphigoid I. antigén, egy desmoplakin) és BP180 (azaz Bullous pemphigoid II. antigén, egy transzmembrán hemidesmosom)) vizsgálták, és kimutatták, hogy az OCP-ben szenvedő betegek szérumai kötik ezeket az antigéneket. További vizsgálatok azonban alátámasztják, hogy a valószínűbb autoantigén valójában a hemidesmosomák alfa-6-béta-4 integrinjének béta-4 alegysége.

A HLA (humán leukocita antigén) tipizálással végzett vizsgálatok a betegségre való fokozott fogékonyságot találtak a HLA-DR4-es betegeknél. Különösen a HLA-DQB1*0301 allél mutat erős összefüggést az OCP-vel és a pemphigoid betegség más formáival. A HLA-DQB1*0301 feltételezhetően az alfa-6-béta-4 integrin béta-4 alegységéhez (az OCP feltételezett autoantigénjéhez) kötődik.

Patofiziológia

Bár a pontos mechanizmus még tisztázásra vár, a meglévő bizonyítékok azt támasztják alá, hogy a fogékony egyénekben autoantitest termelődik a kötőhártya bazálmembrán lamina lucida lamina lucidájában lévő hemidesmosomák alfa-6 béta-4 integrinjének béta-4 alegysége ellen.

Az autoantitestnek az autoantigénhez való kötődése aktiválja a komplementet, ami a kötőhártya membránjának citotoxikus pusztulásához vezet. A kötőhártya bazális membránjának károsodása ezt követően bullaképződéshez vezet.

A hám és a substantia propria kapcsolódó sejtes gyulladásos infiltrációja krónikus kötőhártya-gyulladásként jelentkezik, amely a betegség jellemzője. Eozinofilek és neutrofilek közvetítik a gyulladást a betegség korai és akut fázisában, hasonlóan a bőrben megfigyelhetőhöz. A krónikus betegségben nagyrészt nyiroksejtes infiltráció figyelhető meg. A fibroblasztok aktivációja szubepithelialis fibrózishoz vezet, amely a korai betegségben finom fehér csíkok formájában jelenik meg, amelyek a legkönnyebben az alsó fornixban láthatók. A felső palpebrális kötőhártyán heg is látható. Idővel a fibrotikus sávok összehúzódnak, ami a kötőhártya zsugorodásához, symblepharon kialakulásához és a fornicea megrövidüléséhez vezet.A kötőhártya-fibrózis súlyos eseteiben entropium, trichiasis és symblepharon alakulhat ki, ami társuló keratopathiához és szaruhártya-vaszkularizációhoz, hegesedéshez, fekélyesedéshez és epidermalizációhoz vezet.

A klinikai lefolyás és súlyossága változó. A visszatérő gyulladás a Goblet-sejtek elvesztését és a könnymirigyjáratok elzáródását okozza, ami vizes és nyálkás könnyhiányhoz vezet. A kialakuló xerosis súlyos, és a progresszív szubepithelialis fibrózissal és a limbális őssejtek pusztulásával együtt limbális őssejthiányhoz és szemkeratinizációhoz vezet.

Az OCP-ben szenvedő betegek kötőhártya-szöveteiben több pro-inflammatorikus citokin is emelkedettnek bizonyult. Az interleukin (IL) 1, a tumor nekrózis faktor (TNF) alfa, a migráció gátló faktor és a makrofág kolóniát stimuláló faktor, valamint az IL-13 szintje emelkedettnek bizonyult. Az IL-13-ról megállapították, hogy pro-fibrotikus és pro-inflammatorikus hatással van a kötőhártya fibroblasztjaira, és szerepet játszhat a progresszív kötőhártya-fibrózisban, amely a klinikai nyugalom ellenére is előfordulhat.

Az OCP-ben szenvedő betegek könnyének vizsgálata során emellett az IL-8, a Matrix Metalloproteinase (MMP) 8, MMP-9 és a myeloperoxidáz (MPO) emelkedett szintjét találták, ami feltehetően az OCP-ben szenvedő betegek neutrofil infiltrációjának következménye.

Epidemiológia

Az előfordulási arányok 12 000-ből 1 és 60 000 között változnak. Egy az Egyesült Királyságban végzett vizsgálat szerint az OCP a cicatricialis conjunctivitis 61%-át teszi ki, és a becslések szerint 1:1 millióból 1 esetben fordul elő.

A nők 2:1 arányban jobban érintettek, mint a férfiak. A betegség megjelenésekor az életkor általában 60-80 év közötti, ritkán 30 évnél fiatalabb. Nincs faji predilekció.

Prezentáció

Az MMP-ben szenvedő betegeknél a leggyakoribb a szájüregi érintettség (az esetek 90%-ában), amelyet a szem érintettsége követ (az esetek 61%-ában). Az MMP szemészeti érintettsége magas kockázatúnak tekinthető, és rosszabb prognózissal jár (a kezelés ellenére), mint amikor csak a szájnyálkahártya és/vagy a bőr érintett. A szájüregi betegségben szenvedő betegek akár egyharmada szemészeti érintettségre is átváltozik.

Az érintettség további helyei közé tartozik az oropharynx, az orrgarat, a nyelőcső, a gége, a genitáliák és a végbélnyílás. A bőr az esetek körülbelül 15%-ában érintett. A tünetek között szerepelhet dysphagia.

Az OCP-re számos klinikai pontozási rendszer létezik, köztük Foster, Mondino és Tauber sémája. A klinikusok eltérnek abban, hogy melyik rendszert használják a betegség klinikai osztályozására, és bár mindegyik rendszernek vannak támogatói, nincs konszenzus abban, hogy melyik rendszer a legmegfelelőbb. A meglévő osztályozási sémákat korlátozza a betegség progressziójával való közvetlen korreláció hiánya, ezért egyik rendszer sem használható az immunszuppresszió szükségességének előrejelzésére.

Mondino osztályozási rendszere az inferior fornicealis mélységen alapul. A normális inferior fornicealis mélység körülbelül 11 mm.

• I. stádium: legfeljebb 25%-os inferior fornicealis mélységvesztés
• II. stádium: 25-50%-os inferior fornicealis mélységvesztés
• III. stádium: 50-75%-os inferior fornicealis mélységvesztés
• IV. stádium:

Foster osztályozási rendszere is négy fokozatot tartalmaz, és specifikus klinikai tüneteken alapul:

Az OCP stádiumai

Symblepharon képződés az OCP-s beteg inferior fornixában.

• I. stádium: korai stádium
  • Nem specifikus tünetekkel és minimális leletekkel járhat, ami a betegség alulfelismeréséhez vezet. Gyakran krónikus kötőhártya-gyulladás, könnyműködési zavar és szubepithelialis fibrózis formájában jelentkezik. A szubepithelialis fibrózis finom szürkésfehér sávok formájában jelentkezik az alsó fornixban. A jelek és tünetek általában kétoldaliak, és aszimmetrikusak lehetnek.
• II. stádium: A forniceák megrövidülése
  • A normális alsó fornicea mélysége körülbelül 11 mm. A csökkent alsó fornicealis mélység kóros, és további vizsgálatokra kell késztetnie.
    

    Előrehaladott, végstádiumú betegségben szenvedő beteg. Figyeljük meg a kiterjedt felszíni keratinizációt és a szimblepharát.

• III. stádium: szimblepharonképződés
  • Az alsó szemhéj lefelé húzásával észlelhető, miközben a beteg felfelé néz, és fordítva.
• IV. stádium: Ankyloblepharon
  • A betegség végstádiumát jelenti, a felszíni keratinizációval, valamint a szemhéj és a szemgolyó közötti kiterjedt összenövésekkel, ami korlátozott mozgékonyságot eredményez.

A szemfelszín teljes keratinizációja a végstádiumú OCP-ben szenvedő betegnél.

Az OCP-ben szenvedő betegeknél a betegség súlyossága és a progresszió mértéke jelentősen eltér, de a kezeletlen betegség gyakran a betegek akár 75%-ánál előrehalad. Emellett az OCP-ben a szubepithelialis fibrózis a klinikai nyugalmi állapot ellenére is előrehaladhat. Egy az Egyesült Királyságban végzett vizsgálat szerint a betegek 42%-ánál a betegség klinikai gyulladás hiányában is előrehaladt. E betegek szövettani elemzése során jelentős gyulladásos sejtes infiltrátumot találtak a kötőhártya klinikailag fehér és nyugodt megjelenése ellenére, és ezt “fehér gyulladásnak” nevezték el. Ez különösen fontos, mivel az előrehaladott kötőhártya-fibrózisban szenvedő betegek 30%-a megvakul, és klinikai kihívást jelent a betegség kezelése szempontjából.

Diagnózis

A diagnózis a klinikai tüneteken és a kötőhártya pozitív közvetlen immunfluoreszcens vizsgálatán alapul. Az aktívan érintett területről kötőhártya-biopszia szükséges, és a kötőhártya-szövetet rögzítetlenül kell benyújtani elemzésre. Ha az érintettség diffúz, az alsó kötőhártya fornix biopsziája ajánlott. A körültekintő biopszia tanácsos, mivel az OCP a kötőhártya obliteráló betegsége, és csak a szükséges minimális szövetmennyiséget szabad eltávolítani. Alternatívaként a szájnyálkahártya aktív elváltozásának biopsziája is diagnosztikus lehet.

Az immunfluoreszcencia a hám bazálmembrán zónájának lineáris festődését mutatja. Az immunfluoreszcencia érzékenysége akár 50%-os is lehet, különösen hosszan fennálló/súlyos cikózis esetén, mivel a hosszan fennálló betegségben az immunreaktánsok elvesztése és a bazálmembrán pusztulása miatt.

A szerológiai vizsgálatot rutinszerűen nem alkalmazzák a diagnózisban. A szekvenciális fényképek hasznosak a klinikai progresszió nyomon követésére.

Differenciáldiagnózis

Az OCP differenciáldiagnózisa széleskörű, mivel magában foglalja a cicatricialis conjunctivitis differenciáldiagnózisát. A differenciáldiagnózis magában foglalja a fertőző etiológiát, mint a trachoma, a gyulladásos etiológiát, mint a rosacea, az autoimmun etiológiát, mint a lineáris IgA betegség, a Graft Versus Host Disease (GVHD) és a Stevens Johnson szindróma (SJS), az allergiás etiológiát, mint az atópia, a kötőhártya trauma, kémiai égések, medicamentosa, sugárzás és neoplasia.

A klinikai diagnózis gyakori zavaró tényezője a medicamentosa, amely egy pseudopemphigoidnak nevezett állapotot eredményez. A pseudopemphigoid klinikailag megegyezik az OCP-vel, de azt bizonyos bántó helyi gyógyszerek hosszú távú használata okozza. A kötőhártya-biopsziák lineáris festődést mutathatnak a kötőhártya bazális membránzónájában. Az OCP-től való megkülönböztetés nehéz. A károsító szer abbahagyásával történő megszűnés diagnosztikus. Számos helyi gyógyszert hoztak már összefüggésbe, köztük a pilokarpin, az adrenalin, a timolol, az idoxuridin, az echotiofát-jodid és a demekáriumbromid.

Kezelés

Kezelés nélkül a betegség a betegek akár 75%-ánál előrehalad. Míg a szisztémás kezelés a legtöbb betegnél megállítja a cicatrizáció progresszióját, a betegek körülbelül 10%-ánál sikertelen. A szisztémás terápia szükséges OCP-ben, mivel a szem érintettsége az MMP nagy kockázatú alcsoportját alkotja, és önmagában a lokális terápiával nem kezelhető megfelelően. A szisztémás kezelést a gyulladáscsökkentő és immunmoduláns kezelés kezelésében jártas orvosnak kell irányítania, mivel a szisztémás szövődmények jelentős kockázata miatt gyakori vérvizsgálati ellenőrzésre van szükség. Számos gyógyszer hatékony az OCP kezelésében, és nem megfelelő válasz esetén a terápia fokozatos fokozása javasolt.

A felszíni betegség kiegészítőjeként alkalmazható a helyi terápia, de nem helyettesítheti a szisztémás terápiát. A topikális terápia magában foglalja a szemfelszín kenésének optimalizálását műkönnyekkel és pontszerű duguláselhárítással. A helyi és a kötőhártya alatti szteroidok enyhíthetik a tüneteket, de az alapbetegség kezelésére hatástalanok. A helyi ciklosporin hatástalannak bizonyult, míg a helyi takrolimusz kis esetsorozatokban sikeresnek bizonyult. A szubkonjunktivális mitomicin-c-t szintén vizsgálták kis esetsorozatokban, változó hatással.

Ha a betegség néhány év szisztémás terápia után nyugalmi állapotban marad, sok gyakorló orvos gyakran képes a szisztémás terápiát sikeresen abbahagyni. Fontos azonban továbbra is figyelemmel kísérni a beteget a betegség kiújulása szempontjából, mivel a betegek akár 22%-a visszaesik.

Enyhe betegség

A dapszon hatékony és gyakran alkalmazott gyulladáscsökkentő kezelés OCP-ben enyhe betegség esetén és gyors progresszió hiányában. A dapsont 50 mg/nap dózissal kezdik, és lassan, a tolerálhatóság függvényében 7 naponta legfeljebb 25 mg-mal emelik a hatékony dózisig, amely általában 100-200 mg/nap között van. Ha 3 hónapon belül nem érhető el jelentős javulás, a terápia fokozása javasolt, például azatioprinre vagy metotrexátra.

A dapszon szisztémás szövődményei közé tartozik a hemolízis és a methemoglobinémia. A G6PD (glükóz-6-foszfát-dehidrogenáz) hiány ellenjavallata a dapsonterápia, mivel a dapson hemolitikus krízist válthat ki. A dapszonterápia megkezdése előtt minden beteget meg kell vizsgálni G6PD-hiányra.

A szulfapiridin szintén szájon át szedhető antibiotikum, és jól tolerálható alternatíva az enyhe betegségben szenvedő, dapszont szedni nem képes betegek számára. A szulfapiridin hatékonysága (a betegek kb. 50%-ánál hatásos) azonban alacsonyabb, mint a dapszoné.

Közepes vagy súlyos betegség

A kortikoszteroidok gyors hatásúak, és hasznosak a súlyos vagy gyorsan progrediáló betegség akut fázisában. Az adjuváns kortikoszteroidkímélő immunmoduláns terápiát egyidejűleg kell megkezdeni, mivel hetekbe telhet, amíg terápiás hatásúvá válik. Ez lehetővé teszi a szteroidokról való gyorsabb leállást és a szükséges legrövidebb szteroidterápiát, tekintettel a hosszú távú szteroidterápia jelentős szisztémás mellékhatásaira. Általában a nyugalmi állapot elérése után a szteroidokat lassan kell csökkenteni. A tuberkulózis (TBC) szűrése a szteroidterápia megkezdése előtt ajánlott.

Az aszathioprin hatékony szteroidkímélő terápiának bizonyult. A maximális hatás eléréséhez 8-12 hetes kezelésre van szükség, ezért kezdetben a szteroidokkal egyidejűleg kell alkalmazni. A tiopurin-metiltranszferáz (TPMT) hiányának szűrése ajánlott az azatioprin megkezdése előtt, mivel a TPMT-hiányos betegeknél nagyobb a kockázata a mveloszuppresszió kialakulásának. A szisztémás szövődmények közé tartozik a leukopénia, a pancytopénia, a fertőzés, a malignitás és a gyógyszer okozta túlérzékenységi szindróma.

A metotrexát az azatioprinhez, a ciklofoszfamidhoz és a dapszonhoz képest kevesebb mellékhatással rendelkező, hatékony monoterápiának bizonyult az OCP kezelésére. A Systemic Immunosuppressive Therapy for Eye Diseases (SITE) vizsgálat megállapította, hogy a ciklofoszfamid az OCP-ben szenvedő betegek 70,7%-ánál 1 év elteltével hatékonyan kontrollálta a gyulladást, 66,9%-uk pedig legfeljebb 10 mg prednizont kapott. Az alacsony dózisú metotrexát különösen hatékony az enyhe vagy közepesen súlyos OCP-ben. A szisztémás szövődmények közé tartozik a hepatotoxicitás, nefrotoxicitás, pneumonitis, tüdőfibrózis, pancytopenia és malignitás.

A tetrraciklinek jól tolerálható gyulladáscsökkentő szerek, és hatásosnak bizonyultak enyhe és közepesen súlyos OCP esetén, különösen nikotinamiddal kombinálva.

A mikofenolát-mofetil jól tolerálható és hatékony terápiának bizonyult OCP esetén. A terápiás dózis általában 1000-2000 mg/nap. A szisztémás szövődmények közé tartozik a leukopénia.

Ciklosporint csak kis betegsorozatokban alkalmazták, és változó hatékonyságról számoltak be.

Súlyos betegség

A ciklofoszfamid az első vonalbeli kezelés súlyos betegségben vagy gyors progresszióban szenvedő betegeknél. Szteroidokkal együtt kell elkezdeni, és szájon át vagy intravénásan adagolható. Egy rövid impulzusos intravénás kezelés (pl. 3 nap) különösen hatékony lehet a gyors kontroll elérésében, ha szükséges, például műtét előtt. A SITE vizsgálat megállapította, hogy a ciklofoszfamid az OCP-ben szenvedő betegek 80,8%-ánál 1 év elteltével hatékonyan kontrollálta a gyulladást, a betegek 58,5%-a pedig legfeljebb 10 mg prednizont kapott. A szisztémás szövődmények közé tartozik a myeloszuppresszió, a karcinogenezis és a teratogenitás.

Az intravénás immunglobulint (IVIG) a szisztémás szteroidokra és ciklofoszfamidra nem reagáló progresszív betegségben szenvedő betegeknek tartják fenn, és hatékony terápiának bizonyult. Az adagolás 3-4 hetente történik a nyugalmi állapot eléréséig, ami általában 4-12 ciklust igényel. A szisztémás szövődmények súlyosak, és közéjük tartozik az anafilaxia, a disszeminált intravaszkuláris koaguláció (DIC), az aszeptikus meningitis és az akut veseelégtelenség. Ezért az IVIG-t a refrakter betegségre tartják fenn.

A biológikus szerek, beleértve az anti-TNF szereket, az Etanerceptet és az infliximabot, az IL-2 antagonista daclizumabot és az anti-CD20 antitestet, a rituximabot, a refrakter OCP-ben szenvedő betegek kisebb vizsgálataiban hatásosnak bizonyultak. Az IVIG és a rituximab kombinációja szintén hatékonynak bizonyult a refrakter OCP-ben.

Komplikációk

A látszólag triviális sebészeti beavatkozás és a kötőhártya trauma a betegség súlyos súlyosbodásához vezethet. A sebészeti beavatkozást, így a trichiasis, az entropium és a szürkehályog kezelését lehetőség szerint el kell halasztani az aktív betegség ellenőrzéséig. Bizonyos helyzetekben ez lehet, hogy nem lehetséges, és a multidiszciplináris megközelítés a legjobb.

A trichiasis kezelésére szolgáló alsó szemhéj retractor plikációval elkerülhető a kötőhártya műtétje, és biztonságosnak és hatékonynak bizonyult, ha klinikailag nyugalmi állapotban lévő OCP esetén végzik. A trichiasis kezelésére alkalmazott krioterápia szintén biztonságosnak és mérsékelten hatékonynak bizonyult, ha klinikailag nyugalmi állapotban lévő OCP esetén alkalmazzák. A jól kontrollált OCP-ben szenvedő, entropium-javításon átesett betegek esetsorozatában a műtét típusától függetlenül minden betegnél sikeres javítást végeztek.

A szürkehályogműtét biztonságos és sikeres elvégzését mutatták ki több, jól kontrollált OCP-ben szenvedő beteg esetsorozatában. A szaruhártya tiszta metszése ajánlott a súlyosbodás kockázatának csökkentése érdekében.

A glaukóma szintén az OCP lehetséges szövődménye, és különösen nehéz diagnosztizálni és kezelni. Az IOP-mérések megbízhatatlanok, és a vizsgálatot és a kiegészítő vizsgálatokat korlátozza a szemfelszíni betegség. Egy 61 súlyos OCP-s beteget vizsgáló esetsorozat szerint a betegek 21%-ának glaukómája is volt, és további 9%-uknál a követés során glaukóma alakult ki.

A tartós hámdefektus miatt magzatmembrán-graftra vagy ProkeraⓇra lehet szükség.

OCP-t írtak le más egyidejűleg fennálló reumatológiai betegségben szenvedő betegeknél, beleértve a rheumatoid arthritist, lupust és a HLA-B27 spondyloarthropathiákat.

Jövőbeni irányok

A specifikus könnyfehérjék membrán array vizsgálata a terápiára adott válasz nyomon követésének lehetséges módszere lehet. A RayBiotech Inc-től vásárolt membrán array kit segítségével Chan és munkatársai 43 angiogén modulátort vizsgáltak, és az IL-8 és MMP-9 emelkedett szintjét találták OCP-s betegek könnyében, és ezek a szintek szisztémás immunterápia hatására csökkentek. arafat és munkatársai az MPO szintjét a könnyben a betegség aktivitásának érzékeny és specifikus mennyiségi markerének javasolták.

A tenyésztett szájnyálkahártya-hámhám transzplantáció hatásosnak bizonyult a limbális őssejthiány következtében kialakuló szemfelszíni betegségek (beleértve az OCP-t is) kezelésében, és ígéretes kezelési módot jelent.

A keratoprotézis vagy osteo-odonto-keratoprotézis alkalmazható a látás rehabilitációjára súlyos végstádiumú betegségben, és a folyamatban lévő kutatások aktív területe. Az I. típusú Boston keratoprotézis kevésbé kedvező klinikai kimenetelűnek bizonyult a II. típusú Boston keratoprotézis beültetéséhez képest OCP-ben.

1. 1,0 1,1 1.2 1.3 1.4 1.5 1.6 Arafat SN, Suelves AM, Spurr-Michaud S, et al. Neutrofil kollagenáz, zselatináz és myeloperoxidáz Stevens-Johnson-szindrómás és okuláris cikatórikus pemphigoidos betegek könnyeiben. Ophthalmology. 2014;121(1):79-87.
2. 2.0 2.1 2.2 2.2 2.3 2.4 Szemészeti patológia és intraokuláris tumorok. Alapvető és klinikai tudományos kurzus (BCSC). Amerikai Szemészeti Akadémia, 2014; pp54-56.
3. 3,00 3,01 3,02 3,03 3,04 3,05 3,06 3,07 3,08 3,09 3,10 3,11 3,12 3,13 3,14 3,15 3,16 3,17 3,18 3,19 3,20 3,21 3,22 3,23 3,24 3,25 3,26 3,27 3,28 3,29 3,30 3,31 3,32 3,33 3,34 Külső betegségek és szaruhártya. Alapvető és klinikai tudományos kurzus (BCSC). American Academy of Ophthalmology, 2014; pp344-345.
4. Tyagi S, Bhol K, Natarajan K, Livir-Rallatos C, Foster CS, Ahmed AR. Szemészeti cicatricialis pemphigoid antigén: Részleges szekvencia és biokémiai jellemzés. Proc. Natl. Acad. Sci. 1996;93(25):14714-14719.
5. 5.0 5.1 5.2 5.3 Zakka LR, Reche P, Ahmed AR. Az MHC II. osztályú gének szerepe a pemphigoid patogenezisében. Autoimmunity Reviews. 2011;(11):40-47.
6. 6.0 6.1 6.2 Bhol KC, Dans MJ, Simmons RK, et al. Az okuláris cicatricialis pemphigoidban szenvedő betegek alfa 6 béta 4 integrin elleni autoantitestjei túlnyomórészt a humán béta 4 nagy citoplazmatikus doménjében található epitópokat ismerik fel. J Immunol. 2000 Sep 1;165(5):2824-9.
7. 7,0 7,1 7,2 Kumari S, Bhol KC, Simmons RK, et al. Identification of ocular cicatricial pemphigoid antibody binding site(s) in human beta4 integrin. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2001 Feb;42(2):379-85.
8. 8.0 8.1 8.2 Ahmed AR, Foster S, Zaltas M, et al. Association of DQw7 (DQB1*0301) with ocular cicatricial pemphigoid. Proc. Natl. Acad. Sci. USA. 1991;88(24):11579-11582.
9. 9.0 9.1 9.2 Yunis JJ, Mobini N, Yunis EJ, et al. Common major histocompatibility complex class II markers in clinical variants of cicatricial pemphigoid. Proc. Natl. Acad. Sci. USA. 1994;91:7747-7751.
10. 10,0 10,1 10,2 10,3 10,4 10,5 Heiligenhaus A, Schaller J, Mauss S, et al. Eosinophil granuláris fehérjék expressziója cicatricialis pemphigoid ocularisban. Br J Ophthalmol. 1998;82(3):312-317.
11. 11.0 11.1 11.2 11.3 Saw VPJ, Offiah I, Dart RJ, et al. Conjunctival Interleukin-13 Expression in Mucous Membrane Pemphigoid and Functional Effects of Interleukin-13 on Conjunctival Fibroblasts in Vitro. Am J Pathol. 2009;175 (6):2406-2415.
12. 12.00 12.01 12.02 12.03 12.04 12.05 12.06 12.07 12.08 12.09 12.10 12.11 12.12 12 12.13 12.14 12.15 DaCosta J. Ocular cicatricial pemphigoid masquerading as chronic conjunctivitis: a case report. Klinikai szemészet. 2012;6:2093-2095.
13. 13.0 13.1 Lambiase A, Micera A, Mantelli F, et al. T-helper 17 lymphocytes in ocular cicatricial pemphigoid. Molecular Vision. 2009;15:1449-1455.
14. 14,0 14,1 14,2 14,3 14,4 14,5 Saw VPJ, Schmidt E, Offiah I, et al. Profibrotic Phenotype of Conjunctival Fibroblasts from Nyálkahártya-pemphigoid. Am J Pathol. 2011;178(1):187-197.
15. Creuzot-Garcher C, H-Xuan T, Bron AM, et al. Blood group related antigens in ocular cicatricial pemphigoid. Br J Ophthalmol. 2004;88:1247-1251.
16. 16.0 16.1 16.2 Chan MF, Sack R, Quigley DA, et al. Membrane Array Analysis of Tear Proteins in Szemészeti cikatórikus pemphigoid. Optometria és látástudomány : az Amerikai Optometriai Akadémia hivatalos kiadványa. 2011;88(8):1005-1009.
17. 17.00 17.01 17.02 17.03 17.04 17.05 17.06 17.07 17.08 17.09 17.10 17.11 17.12 17.13 17.14 17.15 17.16 17.17 17 17.18 17.19 17.20 17.21 17.22 17.23 17.24 17.25 17.26 17.27 17.28 17.29 17.30 17.31 Xu H-H, Werth VP, Parisi E, Sollecito TP. Mucous Membrane Pemphigoid. Észak-Amerika fogászati klinikái. 2013;57(4):611-630.
18. Chan, Roxanne. (1998). Ocular Cicatricial Pemphigoid. III. kötet. Retrieved from: http://www.uveitis.org/docs/dm/ocular_cicatricial_pemphigoid.pdf
19. 19.0 19.1 Higgins GT, Allan RB, Hall R, Field EA, Kaye SB. Szemészeti betegség kialakulása a szájnyálkahártyát érintő nyálkahártya pemphigoidban szenvedő betegeknél. Br J Ophthalmol. 2006;90(8):964-967.
20. 20.00 20.01 20.02 20.03 20.04 20.05 20.06 20.07 20.08 20.09 20.10 20.11 20.12 20.13 20.14 Elder MJ, Bernauer W, Leonard J, Dart JK. A betegség progressziója az okuláris cicatricialis pemphigoidban. Br J Ophthalmol. 1996;80(4):292-296.
21. 21.0 21.1 Williams GP, Radford C, Nightingale P, Dart JKG, Rauz S. A szemnyálkahártya-pemphigoidban szenvedő betegek korai és késői megjelenésének értékelése az Egyesült Királyság két nagy tercier beutaló kórházában. Eye. 2011;25(9):1207-1218.
22. 22.00 22.01 22.02 22.03 22.04 22.05 22.06 22.07 22.08 22.09 22.10 22.11 22.12 22.13 22.14 22.15 22.16 22.17 22.18 22.19 22.20 22.21 22.22 22.23 22.24 22.25 22.26 22.27 22.28 22.29 Neff AG, Turner M, Mutasim DF. Kezelési stratégiák a nyálkahártya pemphigoidban. Ther Clin Risk Manag. 2008;4(3):617-626.
23. Fern AI, Jay JL, Young H, MacKie R. Dapsone terápia az okuláris pemphigoid akut gyulladásos fázisában. Br J Ophthalmol. 1992;76(6):332-335.
24. 24.0 24.1 Elder MJ, Leonard J, Dart JK. Szulfapiridin – egy új szer az okuláris cicatricialis pemphigoid kezelésére. Br J Ophthalmol. 1996;80(6):549-552.
25. Gangaputra S, Newcomb CW, Liesegang TL, et al. Methotrexate for Ocular Inflammatory Diseases. Ophthalmology. 2009;116(11):2188-98.e1.
26. 26.0 26.1 Elder MJ, Lightman S, Dart JK. A ciklofoszfamid és a nagy dózisú szteroid szerepe az okuláris cicatricialis pemphigoidban. Br J Ophthalmol. 1995;79(3):264-266.
27. 27.0 27.1 Pujari SS, Kempen JH, Newcomb CW, et al. Cyclophosphamide for ocular inflammatory diseases. Ophthalmology. 2010;117(2):356.
28. Sami N, Bhol KC, Ahmed AR. Orális pemphigoid kezelése intravénás immunglobulinnal monoterápiaként. Hosszú távú követés: a kezelés hatása a humán α6 integrinnel szembeni antitesttiterekre. Clin Exp Immunol. 2002;129(3):533-540.
29. Elder MJ, Dart JK, Collin R. Inferior retractor plikációs műtét alsó szemhéj entropium trichiasissal járó okuláris cicatricialis pemphigoidban. Br J Ophthalmol. 1995;79(11):1003-1006.
30. Elder MJ, Bernauer W. Krioterápia trichiasis kezelésére cicatricialis pemphigoid ocularisban. Br J Ophthalmol. 1994;78(10):769-771.
31. Gibbons A, Johnson TE, Wester ST, et al. Management of Patients with Confirmed and Presumed Mucous Membrane Pemphigoid Undergoing Entropion Repair. Am J Ophthalmol. 2015;159(5):846-852.
32. 32.0 32.1 Puranik CJ, Murthy SI, Taneja M, Sangwan VS. A szürkehályogműtét eredményei szemészeti cicatricialis pemphigoidban. Ocul Immunol Inflamm. 2013;21(6):449-54.
33. 33.0 33.1 Geerling G, Dart JK. A szürkehályogműtét kezelése és kimenetele okuláris cicatricialis pemphigoidban. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 2000;238(2):112-8.
34. Miserocchi E1, Baltatzis S, Roque MR, et al. A kezelés hatása és a hozzá kapcsolódó mellékhatások súlyos ocularis cicatricialis pemphigoidban szenvedő betegeknél. Ophthalmology. 2002;109(1):111-8.
35. Kaushik P, Ghate K, Nourkeyhani H, et al. Pure ocularis nyálkahártya pemphigoid egy axialis spondyloarthritisben szenvedő (HLA-B27 pozitív) betegnél. Reumatológia. 2013;52:2097-2099.
36. Sotozono C, Inatomi T, Nakamura T, et al. Kultúrált szájnyálkahártya-epithelátültetés tartós hámdefektus kezelésére súlyos, akut gyulladásos szemfelszíni betegségekben. Acta Ophthalmologica. 2014;92(6):e447-e45.
37. Palioura S, Kim B, Dohlman CH, et al. The Boston Keratoprosthesis Type I in Mucous Membrane Pemphigoid. Cornea. 2013;32:956-961.