FIGYELMEZTETÉSEK
Az “ÓVALLÁSOK” szakasz részeként szerepel
ÓVALLÁSOK
Az endokrin működés változásai
Hypothalamus-hipofízis-mellékvese (HPA) tengely szuppressziója, Cushing-szindróma és hiperglikémia. Krónikus alkalmazás esetén monitorozni kell a betegeket ezen állapotok szempontjából.
A kortikoszteroidok reverzibilis HPA tengely szuppressziót okozhatnak, a kezelés megvonása után glükokortikoszteroid elégtelenség kialakulásának lehetőségével. A gyógyszer okozta másodlagos mellékvesekéreg-elégtelenség minimalizálható az adag fokozatos csökkentésével. Ez a fajta relatív elégtelenség a terápia abbahagyása után hónapokig fennállhat, ezért minden olyan stresszhelyzetben, amely ezen időszak alatt következik be, a hormonterápiát vissza kell állítani.
Mivel a mineralokortikoid-szekréció károsodhat, sót és/vagy mineralokortikoidot kell egyidejűleg adni. A mineralokortikoid-pótlás különösen fontos csecsemőkorban.
A kortikoszteroidok metabolikus clearance-je hypothyreoid betegeknél csökken, hyperthyreoid betegeknél pedig nő. A beteg pajzsmirigy állapotának változása szükségessé teheti az adagolás módosítását.
Fertőzésekkel kapcsolatos fokozott kockázatok
A kortikoszteroidok növelhetik a fertőzésekkel kapcsolatos kockázatokat bármilyen kórokozóval, beleértve a vírusos, bakteriális, gombás, protozoás vagy helmintikus fertőzéseket. Nem jól jellemezhető, hogy a kortikoszteroidok adagja, alkalmazási módja és időtartama milyen mértékben korrelál a fertőzés specifikus kockázataival, azonban a kortikoszteroidok növekvő adagjaival nő a fertőző szövődmények előfordulási aránya.
A kortikoszteroidok elfedhetik a fertőzés egyes jeleit, és csökkenthetik az új fertőzésekkel szembeni ellenálló képességet.
A kortikoszteroidok súlyosbíthatják a fertőzéseket és növelhetik a disszeminált fertőzés kockázatát. Az Orapred alkalmazását aktív tuberkulózisban a fulmináló vagy disszeminált tuberkulózis azon eseteire kell korlátozni, amelyekben a kortikoszteroidot a betegség kezelésére alkalmazzák megfelelő antituberkulotikus kezeléssel együtt.
A bárányhimlő és a kanyaró súlyosabb vagy akár halálos lefolyású lehet nem immunis gyermekeknél vagy kortikoszteroidokat szedő felnőtteknél. Azoknál a gyermekeknél vagy felnőtteknél, akiknek nem volt ilyen betegségük, különös gondot kell fordítani az expozíció elkerülésére. Ha a beteg bárányhimlőnek van kitéve, javallott lehet a varicella zoster immunglobulin (VZIG) profilaxis. Ha a beteg kanyarónak van kitéve, összevont intramuszkuláris immunglobulinnal (IG) végzett profilaxis javallott lehet. Ha bárányhimlő alakul ki, vírusellenes szerekkel történő kezelés megfontolandó.
A kortikoszteroidokat nagy körültekintéssel kell alkalmazni ismert vagy feltételezett Strongyloides (fonálféreg) fertőzésben szenvedő betegeknél. Ilyen betegeknél a kortikoszteroidok által kiváltott immunszuppresszió Strongyloides hiperinfekcióhoz és széleskörű lárvavándorlással járó disszeminációhoz vezethet, amelyet gyakran súlyos enterocolitis és potenciálisan halálos kimenetelű gram-negatív szeptikémia kísér.
A kortikoszteroidok súlyosbíthatják a szisztémás gombás fertőzéseket, ezért ilyen fertőzések jelenlétében nem szabad alkalmazni, kivéve, ha a gyógyszerreakciók ellenőrzéséhez szükségesek.
A kortikoszteroidok növelhetik a lappangó fertőzés reaktiválódásának vagy súlyosbodásának kockázatát. Ha látens tuberkulózisban vagy tuberkulinreaktivitásban szenvedő betegeknél kortikoszteroidok alkalmazása javallt, szoros megfigyelésre van szükség, mivel a betegség reaktiválódása előfordulhat. A tartós kortikoszteroidterápia alatt ezeknek a betegeknek kemoprofilaxist kell kapniuk.
A kortikoszteroidok aktiválhatják a látens amebiasist. Ezért ajánlott a látens vagy aktív amebiasis kizárása a kortikoszteroidterápia megkezdése előtt minden olyan betegnél, aki trópusokon töltött időt, vagy minden olyan betegnél, akinek megmagyarázhatatlan hasmenése van.
A kortikoszteroidok nem alkalmazhatók agyi malária esetén.
A szív- és érrendszeri/vesefunkciók változásai
A kortikoszteroidok vérnyomásemelkedést, só- és vízvisszatartást, valamint fokozott kálium- és kalciumkiválasztást okozhatnak. Ezek a hatások kevésbé valószínűek a szintetikus származékoknál, kivéve, ha nagy dózisban alkalmazzák. Diétás sókorlátozásra és káliumpótlásra lehet szükség. Ezeket a szereket óvatosan kell alkalmazni magas vérnyomásban, pangásos szívelégtelenségben vagy veseelégtelenségben szenvedő betegeknél.
A szakirodalmi beszámolók szerint összefüggés van a kortikoszteroidok alkalmazása és a bal kamrai szabadfal-szakadás között friss szívinfarktus után; ezért a kortikoszteroidokkal való terápiát óvatosan kell alkalmazni ezeknél a betegeknél.
Gasztrointesztinális rendellenességben szenvedő betegeknél történő alkalmazás
A gasztrointesztinális (Gl) perforáció fokozott kockázata áll fenn bizonyos Gl-rendellenességben szenvedő betegeknél. A Gl perforáció jelei, mint például a peritoneális irritáció, elfedhetik a kortikoszteroidokat kapó betegeknél.
A kortikoszteroidokat óvatosan kell alkalmazni, ha fennáll a perforáció, tályog vagy más gennyes fertőzés; divertikulitis; friss bél anasztomózisok; és aktív vagy látens peptikus fekély valószínűsége.
Viselkedési és hangulatzavarok
A kortikoszteroidok alkalmazása központi idegrendszeri hatásokkal járhat, amelyek az eufóriától, álmatlanságtól, hangulatingadozástól, személyiségváltozáson és súlyos depresszión át az őszinte pszichotikus megnyilvánulásokig terjedhetnek. A meglévő érzelmi labilitást vagy pszichotikus hajlamot is súlyosbíthatják a kortikoszteroidok.
A csontsűrűség csökkenése
A kortikoszteroidok csökkentik a csontképződést és növelik a csontfelszívódást mind a kalciumszabályozásra gyakorolt hatásuk (azaz a felszívódás csökkenése és a kiválasztás növekedése), mind az oszteoblasztok működésének gátlása révén. Ez, valamint a csont fehérjemátrixának a fehérjekatabolizmus növekedése következtében másodlagosan bekövetkező csökkenése és a csökkent nemi hormontermelés a csontnövekedés gátlásához vezethet gyermekeknél és serdülőknél, valamint a csontritkulás kialakulásához bármely életkorban. Különös figyelmet kell fordítani a csontritkulás fokozott kockázatának kitett betegekre (pl, posztmenopauzában lévő nők) a kortikoszteroidterápia megkezdése előtt, és a hosszú távú kortikoszteroidterápiában részesülő betegek csontsűrűségét ellenőrizni kell.
Szemészeti hatások
A kortikoszteroidok hosszan tartó alkalmazása hátsó szubkapszuláris szürkehályogot, glaukómát okozhat a látóidegek lehetséges károsodásával, és fokozhatja a gombák vagy vírusok okozta másodlagos szemfertőzések kialakulását.
A szájon át szedhető kortikoszteroidok alkalmazása nem ajánlott a látóideggyulladás kezelésében, és az új epizódok kockázatának növekedéséhez vezethet.
A szemnyomás egyes egyéneknél emelkedhet. Ha a szteroidterápiát 6 hétnél hosszabb ideig folytatják, az intraokuláris nyomást ellenőrizni kell.
Ocularis herpes simplexben szenvedő betegek
Ocularis herpes simplexben szenvedő betegeknél a kortikoszteroidokat óvatosan kell alkalmazni a szaruhártya lehetséges perforációja miatt. Aktív szem herpes simplex esetén a kortikoszteroidok nem alkalmazhatók.
Vakcináció
Élő vagy élő attenuált vakcinák adása ellenjavallt olyan betegeknél, akik immunszuppresszív dózisú kortikoszteroidokat kapnak. Elölt vagy inaktivált vakcinák beadhatók; az ilyen vakcinákra adott válasz azonban nem jósolható meg. Az immunizálási eljárások elvégezhetők olyan betegeknél, akik kortikoszteroidokat kapnak helyettesítő terápiaként, pl. Addison-kór miatt.
A kortikoszteroidterápia ideje alatt a betegeket nem szabad himlő ellen beoltani. Más immunizálási eljárások nem végezhetők kortikoszteroidot szedő betegeknél, különösen nagy dózisban, a neurológiai szövődmények és az antitestválasz hiánya miatt fennálló lehetséges veszélyek miatt.
Hatás a növekedésre és fejlődésre
A kortikoszteroidok hosszú távú alkalmazása negatív hatással lehet a gyermekek növekedésére és fejlődésére. A tartós kortikoszteroid-terápiában részesülő gyermekbetegek növekedését és fejlődését gondosan figyelemmel kell kísérni.
Embrio-magzati toxicitás
A prednizolon magzati károsodást okozhat, ha terhes nőnek adják. Humán vizsgálatok az orofaciális hasadékok kismértékű, de következetlenül megnövekedett kockázatára utalnak a kortikoszteroidok terhesség első trimeszterében történő alkalmazása esetén. A közzétett állatkísérletek szerint a prednizolon teratogén hatású patkányokon, nyulakon, hörcsögökön és egereken, az utódoknál a szájpadhasadék megnövekedett előfordulási gyakoriságával. A terhesség alatti kortikoszteroid-használat kapcsán méhen belüli növekedéskorlátozásról és csökkent születési súlyról is beszámoltak, azonban a mögöttes anyai állapot is hozzájárulhat ezekhez a kockázatokhoz. Ha ezt a gyógyszert terhesség alatt alkalmazzák, vagy ha a beteg a gyógyszer alkalmazása során teherbe esik, tájékoztassa a beteget a magzatot érintő lehetséges ártalmakról.
Neuromuszkuláris hatások
Noha a kontrollált klinikai vizsgálatok kimutatták, hogy a kortikoszteroidok hatékonyan gyorsítják a szklerózis multiplex akut súlyosbodásainak megszűnését, nem mutatták ki, hogy befolyásolják a betegség végső kimenetelét vagy természetes lefolyását. A vizsgálatok azt mutatják, hogy a jelentős hatás kimutatásához viszonylag nagy dózisú kortikoszteroidokra van szükség. .
A nagy dózisú kortikoszteroidok alkalmazása során akut myopathiát figyeltek meg, amely leggyakrabban a neuromuszkuláris transzmisszió zavaraiban (pl. myasthenia gravis) szenvedő betegeknél vagy neuromuszkuláris blokkoló gyógyszerekkel (pl. pancuronium) egyidejűleg kezelt betegeknél fordul elő. Ez az akut myopathia generalizált, érintheti a szem- és légzőizmokat, és kvadriparézist eredményezhet. A kreatinin-kináz emelkedése előfordulhat. A kortikoszteroidok abbahagyását követő klinikai javulás vagy gyógyulás heteket vagy éveket vehet igénybe.
Kaposi szarkóma
Kaposi szarkóma előfordulását jelentették kortikoszteroidterápiában részesülő betegeknél, leggyakrabban krónikus állapotok miatt. A kortikoszteroidok abbahagyása klinikai javulást eredményezhet.
Nonklinikai toxikológia
Karcinogenezis, mutagenezis, a termékenység károsodása
Az Orapredet nem értékelték hivatalosan karcinogenitási vizsgálatokban. A publikált szakirodalom áttekintése a terápiás tartományon belüli dózisoknál azonosította a rosszindulatúság lehetőségét. Egy 2 éves vizsgálatban hím Sprague-Dawley patkányoknál, akiknek a prednizolont ivóvízzel adagolták 368 mcg/kg/nap becsült folyamatos napi prednizolon-fogyasztás mellett (ami egy 60 kg-os egyénnél 3,5 mg/napnak felel meg egy mg/m2 testfelületi összehasonlítás alapján), a máj adenomák fokozott előfordulása alakult ki. A prednizolon ritkább adagolása azonban nem vezetett rosszindulatú daganatos megbetegedésekhez. Egy 18 hónapos vizsgálatban 3 mg/kg prednizolon időszakos (havonta 1, 2, 4,5 vagy 9 alkalommal) szájon át történő adagolása nem okozott daganatot nőstény Sprague-Dawley patkányokban (ami egy 60 kg-os egyednél 29 mg-nak felel meg a mg/m2 testfelület összehasonlítás alapján).
Az Orapredet genotoxicitás szempontjából hivatalosan nem értékelték. A közzétett vizsgálatokban azonban a prednizolon nem volt mutagén a Salmonella typhimurium és Escherichia coli baktériumokkal végzett Ames-féle bakteriális reverz mutációs tesztben metabolikus aktiválással vagy anélkül, illetve egér limfóma L5178Y sejtekkel végzett emlőssejtes génmutációs tesztben a jelenlegi értékelési szabványoknak megfelelően. Egy kínai hörcsögtüdő (CHL) sejteken végzett, közzétett kromoszóma-rendellenességi vizsgálatban a metabolikus aktiválással a legmagasabb vizsgált koncentrációnál a strukturális kromoszóma-rendellenességek előfordulásának enyhe növekedését tapasztalták, azonban a hatás nem tűnik egyértelműnek.
Az Orapredet nem értékelték hivatalosan termékenységi vizsgálatokban. A klinikai alkalmazás során azonban leírták a spermiumok mozgékonyságának és számának megváltozását, valamint menstruációs rendellenességeket .
Egyedi populációkban történő alkalmazás
Várandósság
Kockázat összefoglalása
A humán és állatkísérletek eredményei alapján a kortikoszteroidok, beleértve az Orapred-et is, magzati károsodást okozhatnak, ha terhes nőnek adják (lásd az adatokat) . A közzétett epidemiológiai tanulmányok arra utalnak, hogy a kortikoszteroidok első trimeszterben történő alkalmazása esetén az orofaciális hasadékok kockázata kis mértékben, de nem következetesen megnövekedett. A terhesség alatti kortikoszteroidok terhesség alatti anyai alkalmazásával kapcsolatban méhen belüli növekedéskorlátozásról és csökkent születési súlyról is beszámoltak; azonban az anyai alapbetegség is hozzájárulhat ezekhez a kockázatokhoz (lásd Klinikai megfontolások). Közzétett állatkísérletek szerint a prednizolon teratogén hatású patkányokon, nyulakon, hörcsögökön és egereken, az utódoknál a szájpadhasadék előfordulási gyakoriságának növekedésével (lásd Adatok). Tájékoztassa a terhes nőt a magzat lehetséges károsodásáról.
A súlyos születési rendellenességek és a vetélés becsült háttérkockázata a jelzett populációra vonatkozóan nem ismert. Minden terhességnek megvan a születési rendellenesség, elvesztés vagy egyéb káros kimenetel háttérkockázata. Az Egyesült Államok általános populációjában a klinikailag felismert terhességekben a súlyos születési rendellenességek és a vetélés becsült háttérkockázata 2-4%, illetve 15-20%.
Klinikai megfontolások
Magzati/neonatális mellékhatások
A kortikoszteroidot kapott terhes nők által született csecsemőket gondosan figyelemmel kell kísérni a hypoadrenalizmus jelei és tünetei szempontjából .
Adatok
Humán adatok
A prednizolon és a magzati eredmények közötti összefüggésről szóló közzétett epidemiológiai tanulmányok ellentmondásos eredményekről számoltak be, és jelentős módszertani korlátokkal rendelkeznek. Több, embereken végzett kohorsz- és esetkontrollos vizsgálat arról számol be, hogy az anyai kortikoszteroid-használat az első trimeszterben körülbelül 1/1000 csecsemőről 3-5/1000 csecsemőre növeli az ajakhasadék előfordulását szájpadhasadékkal vagy anélkül; az orofaciális hasadékok kockázatáról azonban nem minden vizsgálatban számoltak be. E vizsgálatok módszertani korlátai közé tartozik a nem randomizált tervezés, a retrospektív adatgyűjtés és az olyan zavaró tényezők, mint az anyai alapbetegség és az egyidejűleg alkalmazott gyógyszerek kontrollálásának képtelensége.
Két prospektív esetkontrollvizsgálat csökkent születési súlyt mutatott ki az anyai kortikoszteroidoknak méhen belül kitett csecsemőknél. Embereknél a csökkent születési súly kockázata dózisfüggőnek tűnik, és kisebb kortikoszteroid adagok adásával minimalizálható. Valószínű, hogy az anyai alapbetegségek hozzájárulnak a méhen belüli növekedéskorlátozáshoz és a csökkent születési súlyhoz, de nem világos, hogy ezek az anyai állapotok milyen mértékben járulnak hozzá az orofaciális hasadékok fokozott kockázatához.
Állati adatok
A publikált irodalom szerint a prednizolon teratogénnek bizonyult patkányokban, nyulakban, hörcsögökben és egerekben, az utódok szájpadhasadékának fokozott előfordulási gyakoriságával, ami alátámasztja a klinikai adatokat. Teratogenitási vizsgálatokban a szájpadhasadék a magzati letalitás emelkedésével (vagy a reszorpciók számának növekedésével) és a magzati testtömeg csökkenésével együtt patkányoknál 30 mg/kg (ami egy 60 kg-os egyénnél 290 mg-nak felel meg, a testfelszín mg/m2 összehasonlítás alapján) és magasabb anyai dózisok esetén fordult elő. Egereknél 20 mg/kg-os anyai dózisnál (ami 100 mg-nak felel meg egy 60 kg-os egyednél a mg/m2 összehasonlítás alapján) szájpadhasadékot figyeltek meg. Ezen kívül a ductus arteriosus szűkületét figyelték meg prednizolonnak kitett vemhes patkányok magzatainál.
Laktáció
Kockázati összefoglaló
A prednizolon jelen van az emberi tejben. A közzétett jelentések szerint a csecsemők napi dózisa a becslések szerint az anyai napi dózis kevesebb mint 1%-át teszi ki. A szoptatott csecsemőnél nem számoltak be káros hatásokról a prednizolon szoptatás alatti anyai alkalmazását követően. A prednizolon tejtermelésre gyakorolt hatásáról nem állnak rendelkezésre adatok. A szoptató nőknek hosszú ideig adott nagy dózisú kortikoszteroidok potenciálisan problémákat okozhatnak a szoptatott csecsemőben, beleértve a növekedést és a fejlődést, és befolyásolhatják az endogén kortikoszteroidtermelést (lásd Klinikai megfontolások) .A szoptatás fejlődési és egészségügyi előnyeit az anya Orapred iránti klinikai szükségletével és az Orapred vagy az anya alapbetegsége által a szoptatott gyermekre gyakorolt esetleges káros hatásokkal együtt kell figyelembe venni.
Klinikai megfontolások
Az expozíció minimalizálása érdekében a szoptató nőknek a legkisebb adagot kell felírni a kívánt klinikai hatás eléréséhez.
Pediatriai alkalmazás
A prednizolon hatékonysága és biztonságossága a gyermekpopulációban a kortikoszteroidok jól ismert hatásmenetén alapul, amely hasonló a gyermek és felnőtt populációban. A közzétett tanulmányok bizonyítékot szolgáltatnak a hatékonyságra és biztonságosságra gyermekbetegeknél a nefrotikus szindróma (>2 éves korban), valamint az agresszív limfómák és leukémiák (>1 hónapos korban) kezelésére. E következtetések némelyike és a kortikoszteroidok gyermekgyógyászati alkalmazásának egyéb indikációi, pl. súlyos asztma és sípoló légzés, azonban felnőtteken végzett megfelelő és jól kontrollált vizsgálatokon alapulnak, abból kiindulva, hogy a betegségek lefolyása és patofiziológiája a két populációban lényegében hasonlónak tekinthető.
A prednizolon mellékhatásai gyermekbetegeknél hasonlóak a felnőttekéhez . A felnőttekhez hasonlóan a gyermekbetegeket is gondosan meg kell figyelni a vérnyomás, a testsúly, a testmagasság és a szemnyomás gyakori mérésével, valamint a fertőzések, pszichoszociális zavarok, tromboembólia, gyomorfekély, szürkehályog és csontritkulás klinikai értékelésével. Azoknál a gyermekeknél, akiket kortikoszteroidokkal kezelnek bármilyen úton, beleértve a szisztémásan beadott kortikoszteroidokat is, növekedési sebességük csökkenését tapasztalhatják. A kortikoszteroidoknak ezt a növekedésre gyakorolt negatív hatását alacsony szisztémás dózisok mellett és a HPA-tengely szuppressziójának laboratóriumi bizonyítékai (pl. kozintropin-stimuláció és bazális kortizolplazmaszint) hiányában is megfigyelték.
A növekedési sebesség ezért érzékenyebb mutatója lehet a szisztémás kortikoszteroid-expozíciónak gyermekeknél, mint a HPA-tengely működésének néhány általánosan használt tesztje. A kortikoszteroidokkal bármilyen úton kezelt gyermekek lineáris növekedését figyelemmel kell kísérni, és a hosszan tartó kezelés lehetséges növekedési hatásait mérlegelni kell az elért klinikai előnyökkel és az egyéb kezelési alternatívák elérhetőségével szemben. A kortikoszteroidok lehetséges növekedési hatásainak minimalizálása érdekében a gyermekeket a legalacsonyabb hatásos adagra kell titrálni.
Geriátriai alkalmazás
A biztonságosság vagy hatásosság tekintetében nem észleltek általános különbségeket az idősebb és a fiatalabb alanyok között, és a prednizolonnal kapcsolatos egyéb bejelentett klinikai tapasztalatok nem azonosítottak különbségeket az idősebb és a fiatalabb betegek közötti reakciókban. A kortikoszteroidok okozta mellékhatások előfordulása azonban időskorú betegeknél nagyobb lehet, és úgy tűnik, hogy dózisfüggő. A csontritkulás a leggyakrabban előforduló szövődmény, amely a kortikoszteroidokkal kezelt időskorú betegeknél nagyobb gyakorisággal fordul elő, mint a fiatalabb populációban és az életkornak megfelelő kontrollcsoportban. Úgy tűnik, hogy a csontsűrűség csökkenése a kezelés korai szakaszában a legnagyobb, és idővel helyreállhat a szteroid megvonása vagy alacsonyabb dózisok (pl. ≤5 mg/nap) alkalmazása után. A 7,5 mg/nap vagy magasabb prednizolon dózisokat mind a csigolya-, mind a nem csigolyatörések megnövekedett relatív kockázatával hozták összefüggésbe, még nagyobb csontsűrűség mellett is, az involúciós csontritkulásban szenvedő betegekhez képest.
A geriátriai betegek rendszeres szűrését, beleértve a csont ásványi sűrűségének rendszeres értékelését és a törésmegelőzési stratégiák bevezetését, valamint az Orapred indikáció rendszeres felülvizsgálatát kell végezni a szövődmények minimalizálása és az Orapred adagjának a legalacsonyabb elfogadható szinten tartása érdekében. Kimutatták, hogy a biszfoszfonátok együttes alkalmazása késlelteti a csontvesztés mértékét a kortikoszteroidokkal kezelt férfiaknál és a posztmenopauzában lévő nőknél, és ezek a szerek ajánlottak a kortikoszteroidok okozta csontritkulás megelőzésére és kezelésére.
Beszámoltak arról, hogy az egyenértékű, testsúlyalapú dózisok magasabb teljes és nem kötött prednizolon plazmakoncentrációt és csökkent vese és nem vese clearance-t eredményeznek idős betegekben a fiatalabb populációhoz képest. Nem egyértelmű azonban, hogy az adagolás csökkentése szükséges-e idős betegeknél, mivel ezeket a farmakokinetikai változásokat ellensúlyozhatják a célszervek válaszkészségének életkorral összefüggő különbségei és/vagy a mellékvesekéreg kortizolfelszabadulásának kevésbé kifejezett szuppressziója. Az adag kiválasztása idős beteg esetében óvatosnak kell lennie, általában az adagolási tartomány alsó határán kell kezdeni, tükrözve a csökkent máj-, vese- vagy szívműködés, valamint az egyidejűleg fennálló betegség vagy egyéb gyógyszeres kezelés nagyobb gyakoriságát.
Ez a gyógyszer ismerten jelentős mértékben kiválasztódik a vesén keresztül, és a gyógyszerrel kapcsolatos toxikus reakciók kockázata nagyobb lehet a károsodott vesefunkciójú betegeknél. Mivel az idős betegeknél nagyobb a valószínűsége a csökkent vesefunkciónak, az adag megválasztásakor körültekintően kell eljárni, és hasznos lehet a vesefunkció ellenőrzése.