Perkutan drenázs

A perkután drenázst antibiotikumos lefedettség alatt széles körben alkalmazzák (Saini et al, 1983); Flancbaum et al, 1990; Stabile et al, 1990; Minson, 1991; Goletti et al, 1993; Schecter et al, 1994; Belair et al, 1998; Cinat et al, 2002; Jaffe et al, 2004; Kato et al, 2005). A perkután drenázs hagyományos ellenjavallatai közé tartozik az egynél több tályogos üregű kismedencei tályog, a folyamatos fertőzés forrása, a gombás fertőzések és a vastag genny. E szabályok közül sok már nem érvényes, különösen a többszörös gyűjtődések, a vastag genny és a kismedencei tályog esetében. Ha folyamatos szepszis forrása van, például megoldatlan sipoly tályoggal, daganat, gyulladásos bélbetegség vagy idegen test, általában 2-3 héttel a drenázs után végleges műtétre van szükség (Aeder és mtsi., 1983). A perkután drenázs szövődményei közé tartozik a szepszis, a visszatérő tályog, a vérzés, a hashártya vagy a mellhártya szennyeződése és a zsigerek károsodása (van Sonnenberg és mtsi., 2001). A komplikációk előfordulása a perkután drénezést követően 4-46% között mozog (53.27. táblázat), az arány a tapasztalatok függvényében változik. A halálozás szintén nagyon változó, 0 és 23% között mozog, nagymértékben a tályog jellegétől és az alapbetegségtől függően.

A tályogot CT vagy ultrahangvizsgálat segítségével lokalizálják, és meghatározzák a drainage optimális útvonalát (Harisinghani et al, 2002; Kato et al, 2005). A beteg antibiotikumos fedezetet kap. Helyi érzéstelenítést infiltrálnak a javasolt szúrás helyére az aspirációs traktus irányába. A szívótűt ultrahang- vagy CT-ellenőrzés mellett vezetik be. A gennyet leszívják és elküldik tenyésztésre. Ezután egy copfkatétert vezetnek le a szívótűn, és a tű eltávolítása után egy szabad drainage-zsákhoz csatlakoztatják (53.18. ábra), vagy a kezdeti aspiráció után külön drainage végezhető (53.19. ábra). Elég gyakran előfordul, hogy többszörös interlokuláris tályogok esetén 3 vagy 4 copfkatétert kell átvezetni a teljes és megfelelő drainage elérése érdekében. A drénvezeték nem szennyezhet semmilyen savós üreget, és nem károsíthatja a beleket vagy más fontos struktúrákat. A műtéti drenázshoz célszerű függő útvonalakat használni. Ha copfkatéterrel valószínűleg nem érhető el megfelelő drenázs, a traktust ki kell tágítani, hogy egy szélesfuratú katétert lehessen bevezetni az üregbe. Bizonyos esetekben a sikeres kezdeti (elsődleges) perkután tályogdrenázs után visszatérő tályogok esetén ismételt (másodlagos) perkután tályogdrenázsra lehet szükség (Gervais és mtsi., 2004).

Hui és munkatársai (2005) 61 betegnél 105 intraabdominális folyadékgyülemet osztályoztak a tályogüregben lévő gázmintázat alapján: 1. típus, levegő-folyadék szintek; 2. típus, felületes vagy mély buborékok és levegő-folyadék szintek; 3. típus, felületes buborékok; 4. típus, mély buborékok; és 5. típus, nincs gáz. Az 1. típusból 8-ból 8, a 2. típusból 16-ból 16, a 3. típusból 21-ből 19, a 4. típusból 13-ból 8, az 5. típusból 47-ből 43 volt alkalmas a perkután drenázsra. Minden olyan beteg tályogja, akinél levegő-folyadék szint volt, drainálható volt. A mély buborékos tályogok 61,5%-a volt drainálható, szemben a felületes buborékosok 90,5%-ával. A felületes gázzal (felületes buborékok vagy levegő-folyadék szint) rendelkező tályogok 95,6%-a drainálható volt. Arra a következtetésre jutottak, hogy a felületes gázbuborékokkal rendelkező gyűjtőedényekkel ellentétben a mélyen rekedt gázzal rendelkező tályogok esetében hosszabb ideig tartott a drainage, hosszabb volt a kórházi tartózkodás, alacsonyabb volt a sikeres drainage aránya és magasabb a reziduális gyűjtőedények aránya (Hui és mtsi., 2005). Jaffe és munkatársai (2004) a perkután tályogdrenázs gyakorlatát vizsgálták. Azt találták, hogy 95 akadémiai és 52 magánpraxisban dolgozó válaszadó közül 56 (59%) és 33 (63%) nem végez drénezést, ha a tályog átmérője 3 cm-nél kisebb; 30 (32%) és 9 (17%), ha a fehérvérsejtszám normális; és 16 (17%) és 6 (12%), ha a beteg láztalan. A legtöbb válaszadó tudatos szedációt alkalmazott. A transzabdominális megközelítést és a 8-12-F katétereket mindkét csoport a leggyakrabban alkalmazta. Az akadémiai válaszadók gyakrabban használnak transzvaginális és transzrektális megközelítést (95-ből 54 (57%) és 51 (54%), míg 52 magánpraxisból 16 (31%) és 15 (29%); p = 0,003) és 14-F katétert (95-ből 69 (73%), míg 52-ből 18 (35%); p < 0,001) (Jaffe et al, 2004).

Aeder et al (1983) a perkután drenázst a sebészeti drenázzsal hasonlította össze. A perkután úton lecsapolt 13 beteg közül kettőnél kiújuló tályog, kettőnél pedig sipoly alakult ki. Ehhez képest a műtéti úton eltávolított csoportban 31-ből 3 recidiváló tályog és 4 sipoly alakult ki. Bár a sorozat nagyon kicsi, az általános eredmények összehasonlíthatóak voltak. Van Sonnenberg és munkatársai (1981) 55 beteg 85%-ánál sikeres drenázsról számoltak be, más munkások pedig 85-89%-os sikerességi arányról számoltak be (Gerzof és munkatársai, 1979; Haaga és Weinstein, 1980; Johnson és munkatársai, 1981; MacErlean és Gibney, 1983) (53.28. táblázat). Johnson és munkatársai (1981) szintén összehasonlították a perkután és a sebészeti drénezést (53.29. táblázat). A mortalitás és a morbiditás alacsonyabb volt a perkután drénezés esetén, és a drénezés megfelelősége jobb volt, mint a sebészi drénezésé. Két esetkontrollos vizsgálatban a perkután drénezés jobbnak bizonyult a nyitott drénezésnél (Olak és mtsi., 1986; Hemming és mtsi., 1991). A legtöbb más jelentés szerint a perkután drénezés jobb, mint a nyílt drénezés, és alacsonyabb mortalitással jár (Bluth és mtsi., 1985; Walters és mtsi., 1985; Olak és mtsi., 1986; Lameris és mtsi., 1987). Goletti és munkatársai (1993) áttekintették az ultrahangvezérelt perkután drénezéssel kapcsolatos eredményeiket. A 151 betegnél a tályog egyszerű volt, és ebben a csoportban 95%-os volt a sikerességi arány, mindössze két haláleset (1,3%) mellett. Ezzel szemben 49 betegnél, akiknél a tályog többszörös volt és több katétert igényelt, csak 34 esetben oldódott meg (69%), nyolc halálesettel (16%). A szerzők mindazonáltal arra a következtetésre jutottak, hogy a perkután drénezést még a magasabb kockázatú esetekben is meg kell kísérelni, mivel siker esetén elkerülhető a laparotómia. Schecter és munkatársai (1994) két csoportban vizsgálták a CT-vezérelt perkután drenázs eredményeit: (a) 67, vastagbélbetegség szövődményeként fellépő szepszisben szenvedő betegnél és b) 44, már kialakult posztoperatív tályoggal rendelkező betegnél. A sikerességi arány 78, illetve 80% volt, a morbiditási arány 0, illetve 9%, a mortalitási arány 9, illetve 11% volt.

Cinat és munkatársai (2002) 96 olyan beteget vizsgáltak, akiknél intraabdominális tályog perkután drenázsát végezték. A betegek 80%-ánál komputertomográfiás irányítást, 20%-ánál pedig ultrahangot alkalmaztak a drenázshoz. A tályogdrenázs időtartama 64%-ban 14 napnál rövidebb volt. A fertőzés teljes megszűnését egyetlen PCD-kezeléssel 67 betegnél (70%), második próbálkozással pedig 12 betegnél (12%) sikerült elérni. A PCD sikertelensége miatt csak 15 (16%) betegnél volt szükség nyílt drénezésre, és ez nagyobb valószínűséggel fordult elő élesztőgombás (p < 0,001) vagy hasnyálmirigy-fertőzéses (p = 0,02) betegeknél. Ebben a sorozatban a posztoperatív tályog (p = 0,04) a sikeres kimenetel független előrejelzője volt. Belair és munkatársai (1998) azt vizsgálták, hogy milyen értékkel bír a kontrasztanyag drainkatéteren keresztül történő befecskendezése, majd a CT-vizsgálat. Ez a technika a tályogok 32%-ában (65/203) lehetővé tette a fisztuláris kommunikáció kimutatását. A 65 fisztulával rendelkező beteg közül 60-nál (92%) a kontrasztanyagos/abszcessziós CT elemzésével sikerült megállapítani a tályogüreg specifikus etiológiáját. A patológiás sipoly jelenléte meghosszabbította a katéteres drénezés idejét (20,5 versus 11,9 nap, p < 0,0001), és a sikerességi arány alacsonyabb volt, ha a drénkatétert a sipoly lezárása előtt eltávolították (90% versus 72%). A kontrasztanyag beadása a drainage-katéteren keresztül, majd a CT-vizsgálat befolyásolta a katéter-manipulációs döntést a 169 beteg közül 23-nál (14%) (Belair és mtsi., 1998).

Benoist és mtsi. (2002) arról számolt be, hogy 73 betegből 59-nél (81%) sikerült a perkután drainage. A többváltozós elemzés azt mutatta, hogy csak az 5 cm-nél kisebb tályogátmérő (p = 0,042) és az antibiotikus kezelés hiánya (p = 0,01) volt szignifikáns előrejelző változója a perkután drainage sikertelenségének. Khurrum és munkatársai (2002) hasonló sikerességi arányról számoltak be 40 olyan perkután drénezéssel kezelt betegnél, akiknél vastagbélműtétet követően posztoperatív tályog alakult ki. Átlagosan 35,8 nap alatt 26 betegnél (65%) a posztoperatív tályog teljes megszűnését tapasztalták; 14 betegnél (35%) ezután reziduális vagy recidiváló tályog alakult ki, amelyet 8 betegnél ismételt drénezéssel sikeresen kezeltek, és végül csak 6 betegnél volt szükség laparotómiára és nyílt drénezésre (53.20. ábra).

.