Évekkel ezelőtt hallottam egy történetet egy bölcs gyakorlóról, aki épp tanítási körutat tett. A házi személyzet figyelte, ahogy a sztetoszkóppal talán 5 percig hallgatta a beteg szívét. Aztán felállt, hogy kinyújtóztassa a hátát, és az egyik rezidens megkérdezte tőle, hogy mit gondol a szívzörejről. A gyakorló orvos így válaszolt: “Milyen szívzörej? Még mindig az első szívhangot hallgatom.”

Ezt állítsuk szembe azzal a tapasztalatommal, amit a hadseregbe való bevonulás előtti fizikális vizsgálat során szereztem. Abban az időben éppen a belgyógyászati rezidensképzésemet végeztem. A meglehetősen idős orvos, aki a szívemet vizsgálta, óvatosan a mellkas 4 területe fölé helyezte a sztetoszkópot, és normálisnak adott át. Úgy tűnt, nincs tudatában annak, hogy a sztetoszkóp fülhallgatóját nem a fülében, hanem a nyakában tartotta. Nem szóltam egy szót sem, mivel tudtam, hogy a szívhangjaim normálisak.”

Gyakran látni, hogy a gyakorló orvosok röviden, egy testtartásban vizsgálják meg a beteget, anélkül, hogy levennék a beteg ruháját. Általában a sztetoszkópot a mellkas elülső részének egy vagy két pontjára helyezik, a ruha vagy a kórházi köpeny fölé, és nagyon kevés szívciklust hallgatnak meg, mielőtt megállapítanák: “S1, S2 normális, nincs szívzörej”. Az ilyen megjegyzés a teljesség igénye nélkül rövid, és figyelmen kívül hagyja a szív- és érrendszeri vizsgálat többi részét. A felületes vizsgálatok alig nyújtanak több bizonyosságot, mint a fegyveres erők bevonulás előtti fizikális vizsgálatom, amikor a vizsgáló nem hallhatott semmilyen szívhangot.

A sztetoszkóp megalkotása 1816-ban René Laennec által abból az igényből fakadt, hogy jobban hallják a testből kiáramló hangokat. A hang frekvenciájának és intenzitásának felerősítésével ez az eszköz javította a diagnózist. Az orvosok azonban nem sokkal később frusztráló nehézségeket tapasztaltak a sztetoszkóp megfelelő használatában. A hangok a hangmagasságuk vagy a beteg mellkasának alakja miatt távoliak vagy nehezen érzékelhetőek voltak. Néhány auskultáció különösen nagy kihívást jelentett a több rendellenes hang és zörej miatt. Az orvosnak jó hallásra is szüksége volt.

A technológia helytelen használata arra késztette Oliver Wendell Holmes-t (az orvost, nem a Legfelsőbb Bíróság bíráját), hogy 1848-ban megírja a “The Stethoscope Song” című verset, amelyben azt mondja: “Now use your ears, all you that can/But don’t forget to mind your eyes, … “1 Talán tisztában volt azzal, hogy 1834-ben a London Times állítólag a következőket írta a sztetoszkópról:

Az, hogy valaha is általános használatba fog-e kerülni, értéke ellenére, rendkívül kétséges, mert hasznos alkalmazása sok időt igényel és sok gondot okoz, mind a betegnek, mind a gyakorló orvosnak, mert árnyalata és jellege idegen és ellentétes minden szokásunkkal és társulásunkkal.

Az echokardiográfia megjelenése és gyors fejlődése a 20. század közepén pontosabb nem invazív megközelítést biztosított a szívdiagnosztikában. A vizsgálati eredmények megfelelő értelmezése olyan információkhoz vezethetett, amelyek pusztán a sztetoszkóppal nem voltak elérhetőek. Az ágy melletti diagnosztikában a klinikai készségekre helyezett hagyományos hangsúlyt az echokardiográfia megrendelése váltotta fel a szívzörejek vagy a feltételezett szívbetegség értékelésére. A kardiológia és a szívsebészet egyes szakemberei úgy vélik, hogy a sztetoszkópot el kellene hagyni. Mások viszont úgy érzik, hogy a probléma valójában abban rejlik, hogy a gyakorló orvos nem tud eleget a sztetoszkóp helyes használatáról.2 Egy mondás szerint a probléma nem a hallgatás, hanem a süketség.

A vizsgálónak meg kell edzenie a fülét, hogy halljon, és az agyát, hogy a vizsgálat közben gondolkodjon a vizsgálatról. Egy zörej hallatán a vizsgálónak más zörejekre és rendellenes szívhangokra kell figyelnie. Íme néhány példa saját tapasztalatomból:

1. Nem elég meghallani az aortaelégtelenség zörejét, majd elrendelni egy echokardiogramot, amely lehet, hogy megfelelően láthatóvá teszi a felszálló aortát, lehet, hogy nem. Fontos, hogy a szegycsont mindkét oldalán meghallgassuk a zörejt. Ha a jobb alsó szegycsonti határ mentén hangosabb, mint balra, az aorta gyökérbetegség valószínűbbé válik, mint az aortabillentyű betegsége, és a későbbi echokardiogram-kérés kérheti az aorta gyökerének alaposabb vizsgálatát. Ezenkívül az aortaelégtelenség mértékét jobban meg lehet határozni a “kifutási jelek” meghallgatásával, nem pedig a zörej intenzitására vagy időtartamára hagyatkozva, amelyet olyan dolgok befolyásolhatnak, mint a vérnyomás, a vérmennyiség, a bal kamrai diszfunkció és a mellkas mérete.

2. Az aortaelégtelenség hallatán Austin Flint diasztolés áramlási zörej, apikális S3, Duroziez-zörej, Quincke-pulzus, pisztolylövések, korlátos pulzus, széles pulzusnyomás vagy carotis bisferious pulzus után kell kutatni. Az ilyen lefutási jelek megtalálása különösen fontos, ha az echokardiográfiás jelentésben “enyhe aortaelégtelenség” szerepel.3 Ebben az esetben vagy az echokardiográfiás jelentés téves, vagy a betegnek perifériás arteriovenosus fisztulája van, amelyet meg kell találni. Továbbá, hogyan különbözteti meg a klinikus a mitrális szűkület zörejét az Austin Flint-zúgástól? Az egyik módja az, hogy az apexnél meghallgatja a nyitó csattanást vagy az S3-at. A nyitó csattanás autentikus mitrális szűkületet jelez, míg az S3 nem fordulhat elő a bal kamrában, ha a mitrális szűkület megakadályozza a kellően gyors bal kamrai beáramlást. Ezért a mitrális diasztolés zörej, amely inkább S3-at, mint nyitó csattanást tartalmaz, Austin Flint-zörgésre utal.

3. A golyós billentyűvel ellátott Starr-Edwards-betétes betegnél megfigyelhető, hogy a protézis hangja inkább tompa puffanás, mint magas frekvenciájú kattanás, ami a golyó eltérésére utal.4

4. A mitrális billentyűprolapsus alátámasztására: a korai szisztolés kattanás még korábban jelentkezik, amikor a beteg áll, és később, amikor a beteg hanyatt fekszik és a lábát passzívan felemelik. Nem minden kattanás azonban prolapsus.

5. A kettéosztott nyitási csattanás mind mitrális, mind tricuspidalis szűkületre utal.

6. A summációs galopp a szívfrekvencia karotismasszázzsal történő lassításával különválasztható S3 és S4 hangokra. Másrészt, ha lassú szívfrekvencia mellett S3-nak és S4-nek tűnő hangokat hallunk, az arra utalhat, hogy két S4 hangról van szó, amit 2:1 szívblokk okoz.

7. Az apikális S4 hallatán az S4 tapintásával és egyidejűleg kettős szisztolés apikális impulzus érzékelésével erősíthetjük a diagnózist: az ilyen hármas impulzus hipertrófiás obstruktív kardiomiopátiára utal.

8. A szívcsúcson kettéosztott S2-t hallani egy nehézlégzéses betegnél fontos támpont a pulmonális hipertóniára.5

9. A S2 fix hasadását hallani egy teljes bal köteg ági blokkban szenvedő betegnél fix paradox hasadásra és szívelégtelenség együttes fennállására utal.

10. A mitrális szűkület diasztolés zörejét, az Austin Flint-zúgást vagy a pitvari szeptumdefektuson keresztüli nagy balról jobbra irányuló shunt okozta tricuspidalis áramlási zörejt keresve, általában enyhe nyomással, a sztetoszkóp harangjával hallgatózunk. Van azonban egy hasznos trükk, ha nehézségekbe ütközik az ilyen alacsony frekvenciájú hangok érzékelése. Próbálja meg rezgésként érezni a hangot a dobhártyáján. Más szóval próbálja meg kitapintani a dobhártyájával. Ezek a zörejek, egy S3 vagy egy S4, jobban érezhetők, mint hallhatók.*

Ezek az ábrák azt mutatják, hogy a sztetoszkóp helyes használata önerősítő lehet, mivel a leletekbe vetett bizalom javítja a vizsgálatba vetett bizalmat. Ennek megfelelően az orvosok kevésbé támaszkodhatnak az olyan technológiára, mint az echokardiográfia, amely gyakran nem áll rendelkezésre az éjszaka közepén vagy a rendelőben. Ráadásul a fizikális vizsgálat leletei gyakran tisztázzák azokat a kérdéseket, amelyek megválaszolásában a későbbi vizsgálatoknak segíteniük kell. Például az S2 fix osztódásának hallása javasolhatja a pitvari szeptumdefektus keresésére szolgáló buborékvizsgálat elrendelését, ha az echokardiográfia rendelkezésre áll.

A sztetoszkópnak nyilvánvalóan a szívvizsgálaton kívül más felhasználási területei is vannak. Laennec különösen érdeklődött a tüdő meghallgatása iránt, beleértve a tuberkulózis jeleinek keresését “a tüdő csúcsán … a kulcscsont alatt.”6 Vegyünk fontolóra más auskultációs leleteket, amelyeket a sztetoszkóp segítségével elő lehet hívni: érfali véraláfutások, beleértve az arteriovenosus fisztulákat, a máj és a lép súrlódási súrlódása, a hasüregben a kisebb teret érintő fertőzés szukcessziós fröccsenése, pajzsmirigy bruit, crepitus különböző helyeken (egyes crepitusok tapinthatóak is), bélhangok herezacskósérvben, belső vagy külső veseartéria összenyomásából származó zörejek, a tüdőartéria ágszűkület vagy aorta coarctatio zörejei, áramlási zörejek graftokban, vénás zúgás és szívburok dörzsölés vagy kopogás. A diasztoléba átnyúló szisztolés zörejek szűk artériaszűkületre utalnak, és az ilyen zörejeket meg kell különböztetni az arteriovenosus fisztula folyamatos zörejétől.7 A Northwestern University Feinberg School of Medicine új tantervében a kompetenciaalapú oktatási struktúra ezt hangsúlyozza.

Összefoglalva, a sztetoszkópnak 3 feje van – a harang, a rekeszizom és a fülhallgató közötti fej. Mindhárom megfelelő használata alkotja a mesét.