A humán bélmikrobióta számtalan baktériumfajból álló komplex közösség. A vékonybél mikrobiális közösségének homeosztázisának zavara jelentős klinikai következményekhez vezethet, leginkább a vékonybél bakteriális túlszaporodásához (SIBO); egy olyan helyzet, amikor a baktériumok nemcsak nagyobb számban, hanem a vastagbélhez gyakrabban kapcsolódó eloszlásban is jelen vannak. Klasszikusan a SIBO-t az emésztési zavarok és a felszívódási zavarok fontos okaként ismerték el; újabban a SIBO-t számos klinikai forgatókönyvvel összefüggésbe hozták, a nem alkoholos zsírmájbetegségtől kezdve a megmagyarázhatatlan hasmenésen át az irritábilis bél szindrómáig. Hagyományosan a SIBO-t klinikailag a jejunális aspirátum mennyiségi tenyésztése alapján határozták meg, és diagnosztikusnak tekintették, ha a proximális jejunális aspirátumban több mint 105 kolóniaképző egység (cfu)/ml jelen volt1. Ez a megközelítés invazív jellege és az ebből eredő költségek miatt mára háttérbe szorult, és a klinikai gyakorlatban vagy az endoszkópon keresztül nyert duodenális aspirátumok tenyésztésével, vagy – általánosabban – a szubsztrátokkal, például laktulózzal vagy glükózzal végzett hidrogén kilégzési tesztekkel (HBT) váltották fel. Annak ellenére, hogy a HBT-k könnyen elvégezhetők és a betegek számára elfogadhatóak, kritika érte őket az érzékenység és a specificitás jelentős eltérései miatt, valamint amiatt, hogy nem képesek kimutatni a vékonybél távolabbi szakaszaiban lévő baktériumok túlszaporodását, és nem képesek kimutatni a nem H2-termelő baktériumok túlszaporodását2,3. Jelenleg nincs konszenzus a kóros légzési teszt meghatározásának módját illetően, és nincs egyetértés sem a mintavétel optimális időtartamát, sem a pozitív teszt meghatározásához szükséges legjobb határértéket illetően3. A SIBO klinikai meghatározására elfogadott “arany standard” hiánya, különösen a nem klasszikus klinikai forgatókönyvek esetében, nagy kihívást jelent a klinikusok számára.

A SIBO-s beteg kezelése során a figyelmet először is a kiváltó okok felderítésére és – amennyiben lehetséges – megszüntetésére, másodszor pedig az ebből eredő táplálkozási hiányosságok megszüntetésére kell irányítani. Sok esetben sajnos a kiváltó okot nem lehet megtalálni, vagy – ha van – nem lehet megszüntetni; ezért sok beteg esetében a terápia a SIBO önmagában való elnyomására összpontosít. Ez utóbbi megközelítés hagyományosan különböző, jellemzően széles spektrumú antibiotikum-kúrák alkalmazásán alapul, amelyek közül a norfloxacin, a tetraciklin, a ciprofloxacin, a metronidazol és a doxiciklin a legnépszerűbbek3. El kell ismerni, hogy a SIBO-ban alkalmazott antibiotikum-stratégiák – legyen szó egyszeri kúráról, rotációs rendszerről vagy folyamatos terápiáról – inkább az empirizmusnak, mint a bizonyítékoknak köszönhetők, mivel ebben az állapotban kevés jó minőségű vizsgálatot végeztek bármelyik kezelésről. Bár a rosszul felszívódó rifaximin nevű antibiotikummal végzett újabb vizsgálatok több útmutatást adtak az optimális adagolásról és a kezelés időtartamáról2,3 , a SIBO kezelésében továbbra is a széles spektrumú antibiotikumokkal végzett empirikus vizsgálatok jelentik a normát. Nem meglepő, hogy a megfelelő bizonyítékbázis hiánya miatt az antibiotikum(ok) kiválasztása, dózisuk és adagolási ütemezésük, valamint a terápia időtartama nem szabványosított. Továbbá a fent említett széles spektrumú antibiotikumok többségének hosszú távú kezelését megnehezítheti a betegek rossz toleranciája (és ezért a compliance problémái), a komensális mikrobióta felborulása, az antibiotikummal összefüggő hasmenés (beleértve a Clostridium difficile-vel összefüggő betegség kockázatát), az antibiotikum-rezisztencia kialakulása, valamint az antibiotikum abbahagyását követő újbóli kolonizáció lehetősége1,4 .

Mindezen okok miatt és a mikrobióta újratelepítésére való képességük miatt nem meglepő, hogy az utóbbi időben jelentős érdeklődés mutatkozik a probiotikumok és prebiotikumok SIBO-ban történő alkalmazása iránt. A probiotikumok olyan élő szervezetek, köztük tejsavbaktériumok és nem patogén élesztők, amelyek egészségügyi előnyöket biztosítanak a gazdaszervezet számára4. Jelentős mennyiségű laboratóriumi vizsgálat alapján számos olyan mechanizmust azonosítottak, amelyek révén ilyen előnyökkel járhatnak: a kórokozókkal való versengés, bakteriocinok termelése, a baktériumok transzlokációjának gátlása, a nyálkahártya barrierfunkciójának fokozása, a gyulladásos válaszok visszaszabályozása, metabolikus hatások, a bél motoros és szenzoros válaszainak modulációja, valamint a luminális baktériumok, a bélhám és az immunrendszer közötti jelátvitel1,4. Bár a probiotikumokkal végzett magas színvonalú vizsgálatok bármely klinikai indikációban továbbra is korlátozottak, bizonyos törzsek előnyeit számos gyakori betegségben, például gyulladásos bélbetegségben, irritábilis bél szindrómában és antibiotikummal összefüggő hasmenésben írták le. A SIBO-ban alkalmazott probiotikumokkal kapcsolatos tanulmányok azonban korlátozottak; ennek ellenére van némi bátorítás. Gabrielli és munkatársai5 például ígéretes adatokat szolgáltattak egy Bacillus clausii vizsgálatból, amely az antibiotikumokkal összehasonlítható arányban normalizálta a hidrogén kilégzési teszteket. Egy másik, bár kis létszámú vizsgálatban (N=12) mind a Lactobacillus casei, mind a L. acidophilus cerela törzsek hatékonynak bizonyultak a bakteriális túlszaporodással összefüggő krónikus hasmenés kezelésében6; mások a SIBO-ban és funkcionális bélpuffadásban szenvedő betegek körében mutattak ki hatékonyságot a tüneti előnyök tekintetében7. Ezeket és más vizsgálatokat azonban nehéz összehasonlítani a vizsgálati populációk, a probiotikus fajok és a klinikai eredmények közötti különbségek miatt, és a terület összes vizsgálatának értelmezését nehezíti a kis létszám, valamint a vizsgálati terv és az értelmezés hiányosságai.

A Khalighi és munkatársai8 ebben a számban közölt tanulmánya értékes kiegészítést jelent az irodalomban, és arra is szolgál, hogy új fényt derítsen a probiotikumok és prebiotikumok szerepére a SIBO kezelésében. Ebben a vizsgálatban a SIBO-ra utaló tünetekkel rendelkező betegeket laktulóz HBT segítségével vizsgálták a SIBO jelenlétét. Harminc pozitív HBT-vel rendelkező beteget azonosítottak, akiket mindannyian három héten át szájon át szedhető széles spektrumú antibiotikummal kezeltek. A kezelési időszak végén randomizálták őket, amit kettős vaknak neveztek, és két csoportba osztották őket: az egyik csoport minden hónap 15 napján szinbiotikus készítményt kapott (Lactol; egy saját készítmény, amely a probiotikus Bacillus coagulans-t prebiotikumokkal kombinálta frukto-oligoszacharidok formájában), majd a fennmaradó 15 napon keresztül minociklint, a másik csoport pedig minden hónap első 15 napján minociklint kapott, a fennmaradó 15 napon pedig nem kapott kezelést; mindkét csoportot hat hónapon keresztül kezelték és követték. A hat hónap végén megismételték a HBT és a tünetek értékelését, és összehasonlították a kiindulási értékkel. A probiotikus csoportba tartozóknál a fájdalom, a puffadás, a böfögés és a hasmenés jelentős csökkenését tapasztalták a kontrollcsoporthoz képest. Sőt, a probiotikus csoportban a probiotikummal kezeltek közül mindenki a hasi fájdalom teljes megszűnéséről számolt be, míg a csak antibiotikummal kezelt csoportban 15-ből csak 7-en. A többi vizsgált tünet a hányinger, hányás és székrekedés volt, amelyek mindkét csoportban hasonlóan javultak. Végül a kezelés utáni HBT negatív volt a probiotikus csoportba tartozók 93,3 százalékánál, szemben a csak antibiotikumot kapó csoport 66,7 százalékával; ez a különbség a tüneti válaszokkal ellentétben nem különbözött szignifikánsan. Feltételezhetjük, hogy ez egy II. típusú hiba lehetett.

Ez a vizsgálat több újdonságot is tartalmaz, ami érdekessé teszi: a szinbiotikum használata, a szinbiotikum és az antibiotikum rotációja, valamint a hosszú követési idő. Empirikusan, az antibiotikum-expozíció minimalizálására és a széles spektrumú antibiotikumok kommenzális mikrobiomra gyakorolt hatásának ellensúlyozására törekedve a klinikusok az antibiotikum-kúrát probiotikummal követték; ez a tanulmány most szilárd alapot nyújt ehhez a megközelítéshez. Az is nyilvánvaló, hogy a szinbiotikum bevonása fokozta az antibiotikum klinikai hatását, és növelhette a SIBO felszámolásának valószínűségét. Továbbá, és számos korábbi vizsgálattal ellentétben, a Khalighi és munkatársai8 által végzett vizsgálat jól illeszkedő vizsgálati csoportokat vont be, valamint prospektív és randomizált volt. A csoportok kettős elvakítása azonban megkérdőjelezhető, mivel a két csoport közül csak az egyik kapott valamilyen kezelést minden hónap második felében. További korlátok közé tartozik a viszonylag kis, mindössze 30 betegből álló vizsgálati populáció, a bevont alanyok nyilvánvaló heterogenitása, ami némi kihívást jelent e vizsgálat más populációkra való alkalmazásában, valamint a SIBO diagnosztizálásában a laktulóz kilégzéses hidrogéntesztre való támaszkodás. Tekintettel az e teszthez kapcsolódó magas hamis pozitív arányra2 , lehetséges, hogy a betegek egy részének a vizsgálat megkezdésekor valójában nem volt SIBO-ja. A “háromhetes agresszív terápia széles spektrumú antibiotikumokkal” során alkalmazott antibiotikumokra vonatkozó részletes információk hiánya szintén problémás, mivel elméletileg lehetséges, hogy a különböző fenntartó terápiák végeredményei a kezdeti háromhetes antibiotikum-kúra hatékonyságát tükrözték, és nem az azt követő hat hónapos, önmagában vagy a szinbiotikummal kombinált minociklin kezelését; a kezdeti háromhetes időszak végén végzett kilégzési teszt segített volna megoldani ezt a kérdést, ahogyan az alkalmazott pontos antibiotikum-kezelésre vonatkozó információk is.

Ezek a hiányosságok ellenére a Khalighi és munkatársai8 által végzett vizsgálat nemcsak a SIBO klinikailag releváns gasztrointesztinális tüneteinek javulását, hanem azok megszűnését is bizonyította egy szinbiotikumot tartalmazó kezeléssel. Ez először erősíti meg azt az empirikus megközelítést, hogy az antibiotikumterápiát probiotikummal, prebiotikummal vagy szinbiotikummal kell követni a SIBO-ban szenvedő vagy annak gyanúja szerint szenvedő betegek kezelésében9. Bár ez egy kísérleti vizsgálat volt, de mint ilyen, utat mutat a nagyobb és határozottabb vizsgálatok felé, amelyek a SIBO hatásának további objektív markereit is tartalmazhatják. A gyulladás biomarkerei, mint például az eritrociták süllyedési sebessége (ESR), a C-reaktív fehérje (CRP) vagy a széklet kalprotektin, a bélgát funkciója, mint például az áteresztőképesség mérése, vagy a különböző terápiáknak a bél mikrobiótára gyakorolt hatásának közvetlen értékelése érdekes lenne, és kiegészíthetné a kérdőívekből származó, meglehetősen szubjektív adatokat, amelyek szintén ki vannak téve a visszaemlékezés torzításának. Továbbá érdekes és klinikai szempontból fontos lenne meghatározni a különböző kezelési stratégiák közötti relatív kockázatot az újbóli kolonizáció vagy a tünetek kiújulásának tekintetében a kezelési időszak végén.

Az antibiotikumok és különösen az elhúzódó antibiotikum-kúrák alkalmazásával járó különböző lehetséges káros hatások miatt jelentős előrelépést jelentene a probiotikumok és prebiotikumok terápiás szerepének meghatározása (akár a kezdeti terápiában, akár a SIBO felszámolásának/elnyomásának fenntartásában, akár az antibiotikumok nemkívánatos hatásainak megelőzésében) a SIBO-ban.