Egy technológiailag egyszerűbb, de nem kevésbé kifinomult korban Hippokratész, az “orvostudomány atyja” volt az első, aki diagnosztizálta a cukorbetegséget. Hippokratész diagnosztikai eszközei egyszerűek és pontosak voltak – poliuria, polidipszia és polifágia, valamint a beteg vizeletének édes íze. Ez a klinikai megközelítés csaknem 2500 évig elegendő volt.

Történetesen a huszadik században. A cukor kimutatását a vizeletben és a vérben egyszerű kémiai analízissel egyre kifinomultabb tesztek követték a cukorbetegség diagnosztizálására (e tárgyalás során a cukorbetegség csak a II. típusú cukorbetegségre fog vonatkozni) és ellenőrzésének értékelésére – először a glükóztolerancia-teszt, majd a glikált hemoglobin. Bár kétségtelen, hogy ezek a tesztek nagymértékben előmozdították az orvostudomány megértését a cukorbetegség patofiziológiájáról és szövődményeiről, a gyakorló orvos számára problémákat okoznak:

Hívjon engem a “régi iskola” képviselőjének, ha akar, de gyakorló klinikusként a betegség diagnosztizálásában a legmagasabb a komfortérzetem, ha a diagnózis objektív jelekhez, tünetekhez és patológiához kapcsolódik, és a legalacsonyabb, ha a diagnózist kizárólag a statisztikai átlagtól egy vagy két standard eltéréssel eltérő laboratóriumi eredmények határozzák meg. Szorgalmunkban, hogy ne hagyjuk ki a cukorbetegség lehetséges eseteit, elrendelhetünk glükóztolerancia-teszteket a kétes éhgyomri cukoreredmények értékelésére. A glükóztolerancia-teszt a klinikusok körében a tévedhetetlenség aurájával bír, mint a cukorbetegség meghatározó tesztje. De milyen “arany standard” szerint értelmezzük ezt a tesztet? Azaz, honnan tudjuk, hogy a cukorbetegség fennáll, ha nincsenek a hiperglikémiából és glikuriából eredő jelek és tünetek?

A Journal e számában megjelent cikkben Davidson és munkatársai a standardizált glükóztolerancia-tesztek 2 órás vércukorértékeit korrelálják a glikált hemoglobinokkal.1 Kimutatják, hogy a betegek többségének, akik a 2 órás értékek alapján megfelelnek a cukorbetegség jelenlegi glükóztolerancia-teszt kritériumainak, normális a glikált hemoglobinjuk, és ezért alacsony a diabéteszes szövődmények kockázata. Ezért amellett érvelnek, hogy ezeket a kritériumokat magasabb értékekre kell emelni. Mielőtt felvázolnám, hogy ez a tanulmány miért bizonyulhat a helyes irányba tett lépésnek, három fenntartás:

• ♦ a szerzők összevont adatokat használtak, és elismerték a glükóztolerancia-tesztek és a glikált hemoglobin frakcionálásának szabványosításával kapcsolatos nehézségeket.

• ♦ Az a feltevés, hogy a glikált hemoglobin központi szerepet játszik a diabéteszes szövődmények patofiziológiájában, bár állatmodellekben jelentős közvetett bizonyítékok támasztják alá, emberekben nem bizonyított.2

• ♦ A szerzők elismerték, hogy a 2 órás értékek nem ajánlottak a cukorbetegség rutinszerű diagnózisához, hanem csak akkor, ha az éhgyomri glükóz értelmezése nem egyértelmű.3 Ez egy fontos kérdést vet fel:

A problémák ellenére a gyakorló orvosok rezonálnak a szerzők azon kérésére, hogy a cukorbetegség érvényes diagnózisának küszöbértéke olyan glikémiás szint kell, hogy legyen, amely, ha nem csökken, mikrovaszkuláris szövődményekhez vezet. Azt is azonnal meg fogják érteni, hogy a diagnózis alacsonyabb küszöbértékének jó szándékát – a betegek esetleges nagyobb motiváltsága szempontjából – több mint negligálják azok a nem szándékolt következmények, amelyeket a cukorbetegség diagnózisának hordozása okoz a foglalkoztathatóságra, a biztosíthatóságra, a beteg pszichológiájára és a társadalmi kapcsolatokra.

Negyedszázados praxisom során egy kezemen meg tudom számolni, hányszor volt szükségem glükóz-tolerancia tesztre a cukorbetegség tényleges diagnosztizálásához. Az esetek túlnyomó részében a páciens kórtörténete sugallta a diagnózist, a vizeletcukor és az éhgyomri vércukor pedig megerősítette a diagnózist. Amire a klinikusoknak valóban szükségük van, az egy egyszerű módszer a cukorbetegség kockázatának kitett emberek azonosítására, még abban a szakaszban, amikor a diéta és a testmozgás megelőzheti a tünetek klinikai megjelenését és a mikrovaszkuláris elváltozásokat, függetlenül a vércukorszint pillanatnyi változásaitól. E célból ez a gyakorló klinikus várakozással tekint arra a napra, amikor a glikált hemoglobin megmutatja, hogy segítséget nyújt a cukorbetegség fenyegető kockázatának felmérésében. Amikor az ezt a hasznosságot megerősítő vizsgálatok befejeződnek, a glikált hemoglobin mérése a cukorbetegség diagnózisában hasonló szerepet játszhat, mint amilyet már elért a cukorbetegek kezelésében: Adott egy cukorbetegségre utaló kórelőzményű beteg, egyszerűen elküldünk egy glikált hemoglobinmérést, és várjuk az eredményeket.

De még ez a diagnosztikai előrelépés sem megy elég messzire. A további kifejtéshez ismét vissza kell térnünk Hippokratészhez. Hippokratész klasszikus diabéteszes tüneti hármasa – poliuria, polidipszia és polifágia – közül a polifágia a legérdekesebb, mivel ez a tünet valószínűleg a cukorbetegség intracelluláris (glükózhiány), nem pedig extracelluláris (glükózfelesleg) patofiziológiáját tükrözi.4 Más szóval, talán a hiperglikémia önmagában nem határozza meg teljes mértékben a cukorbetegség vagy szövődményeinek kockázatát. Lehet, hogy diagnosztikai buzgalmunk túlságosan szűken a vércukorszintre és annak helyettesítőjére (glikált hemoglobin) összpontosít. A súlygyarapodás és az inzulinrezisztencia, amelynek első klinikai jele a túlzott kalóriabevitel, nemcsak a II. típusú cukorbetegség, hanem az esszenciális hipertónia, a diszlipidémia és a koszorúér-betegség megértésének kulcsa is. Ezen állapotok patofiziológiája gyakran megelőzi a glükózintolerancia és – amennyire tudjuk – az emelkedett glikált hemoglobinszint kialakulását. A mai napig nem áll a klinikusok rendelkezésére az inzulinrezisztencia egyértelmű, pontos és egyszerű mérőeszköze; az inzulinszint csak helyettesítő markere az inzulinrezisztenciának5 , és a klinikai gyakorlatban ritkán alkalmazzák, a “zárt clamp” technikák pedig a kutatási környezeten kívül nem praktikusak. Egy ilyen eszköz segítené a klinikusokat és betegeiket abban, hogy az inzulinrezisztencia valamennyi klinikai következményének kockázatát a lehető legkorábbi időpontban, a legkevésbé költséges és legmegelőzőbb beavatkozás – az étrend és a testmozgás – szempontjából azonosítsák. Segítené a kutatókat is az új terápiás szerek hatékonyságának értékelésében. Reméljük, hogy az inzulinrezisztencia egyszerű mérőeszközének kifejlesztése hamarosan megtörténik. A mostani ismereteink alapján azonban azon tűnődöm, hogy szükségem lesz-e még valaha arra, hogy egy páciensemet glükóztolerancia-tesztnek vessem alá.-Arthur Fournier, MD,University of Miami School of Medicine, Miami, Florida.