Az ilyen klinikai megjelenésű betegeket leginkább a “krónikus Lyme-kór” nem specifikus megjelölésű betegek más alcsoportjaihoz hasonlónak tekintették, és ezért úgy gondolták, hogy nincs bizonyítékuk a B. burgdorferi aktív, kezeletlen fertőzésére. Ennek eredményeképpen tüneteik etiológiája és a kezelésre vonatkozó ajánlások továbbra is ellentmondásosak. A szűken meghatározott, folyamatos tünetekkel és pozitív IgG immunszerológiával rendelkező betegek ezen csoportja azonban megfelel a CDC “valószínű” Lyme-kór felügyeleti kritériumainak. A hónapok óta fennálló tünetek, az alternatív diagnózis hiánya, a korábbi antibiotikus kezelés hiánya és a pozitív IgG immunoblot blot szerológia klinikai kontextusában azt javasoljuk, hogy a betegek ezen csoportja kezeletlen, valószínű késői Lyme-kórban szenved.
A mintánkban szereplő valószínű késői Lyme-kóros és megerősített késői Lyme-kóros betegek összehasonlítása mutat némi hasonlóságot. Mindkét csoport betegeinél jelentős immunoblot-reaktivitás mutatkozik az IgG immunoblot blot analízis során, amely meghaladja a nagyon specifikus CDC-kritériumok szerinti 5 sávos határértéket a pozitivitáshoz. Ez a mintázat határozottan alátámasztja mindkét csoport B. burgdorferi expozícióját, és összhangban van a késői, kezeletlen fertőzés diagnózisával. A pozitív szerológiai lelet önmagában nem diagnosztizálja az aktív, kezeletlen fertőzést a valószínűsíthető késői Lyme-kórban, mivel ez jelen van a lezajlott Lyme-kór rekonvaleszcens fázisában is a becslések szerint az egyének 40%-ánál, akiket soha nem kezelnek az akut fázisban, és soha nem alakulnak ki a Lyme-kór késői manifesztációi. Az egyébként megmagyarázhatatlan tünetekkel összefüggésben azonban ésszerű hipotézis, hogy a betegek tünetei a korábban kezeletlen B. burgdorferi-fertőzés következményei. Definíció szerint a valószínűsíthető késői Lyme-kórra inkább a betegek által jelentett tünetek jellemzőek, mint a betegség objektív fizikális vizsgálati jelei, ami megkülönbözteti ezt a csoportot a kezeletlen késői Lyme-artritiszben vagy neurológiai betegségben szenvedőktől. A tünetek típusa és krónikussága azonban a valószínűsíthető csoportban nagyon hasonlít a betegek egy olyan alcsoportjához, amelyet a kezeletlen Lyme-kór korai megfigyelési sorozatában írtak le, amelyben a betegek 18%-ánál akár 6 évig tartó periartikuláris vagy mozgásszervi fájdalom jelentkezett, de objektív ízületi rendellenességek soha nem alakultak ki. Ugyanebben a vizsgálatban a Lyme-artritisz objektív jelei mellett más, a betegek által jelentett tüneteket is találtak, köztük fáradékonyságot (41%), fejfájást (16%), izomfájdalmakat (9%) és hasi fájdalmat (9%).
Ezek a korai leírások arra utalnak, hogy a szubjektív, a betegek által jelentett tünetek és a késői Lyme-kór objektív jelei közötti különbségtétel nem feltétlenül abszolút. Például a betegek által jelentett mozgásszervi fájdalom tünetei megelőzhetik az objektív synovitis kialakulását. Ezenkívül az ízületi duzzanat fizikai lelete lehet időszakos, így egy adott orvosi vizsgálat során a késői Lyme-kór egyetlen bizonyítéka lehet a beteg beszámolója a tünetekről.
Továbbá, a valószínűsíthető késői Lyme-kórban a korai betegség orvos által dokumentált jeleinek hiánya, beleértve az EM-et, nem váratlan, és nem feltétlenül zárja ki a késői fertőzés kialakulásának lehetőségét. Ismert, hogy a fertőzés akut fázisában az EM nem fordulhat elő, nem látható, vagy tévesen diagnosztizálható, lehetővé téve a betegek számára, hogy a betegség későbbi stádiumaiba lépjenek . A késői Lyme-artritiszben szenvedő betegek sorozatai a betegek 23%-ánál EM-ről, és a betegek 16%-ánál “csak influenzaszerű betegségről” számolnak be, amely megelőzte a késői Lyme-artritisz diagnózisát . Érdekes módon a mi sorozatunkban a valószínű késői Lyme-kórban szenvedő betegek körülbelül egyharmada számolt be olyan kiütésről a betegség kezdetén, amelyet soha nem dokumentált vagy kezelt az orvos.
Amíg a tünetek és a fertőzés okozati összefüggése a valószínű késői Lyme-kórban patológiailag nem bizonyítható, a gyakorló orvosnak mérlegelnie kell az antibiotikum-kezelés relatív kockázatát és hasznát a betegek e csoportjában. Az a megállapítás, hogy 8/12 valószínűsíthetően késői Lyme-kórban szenvedő beteg végül antibiotikumos kezelésben részesült a Lyme-kór miatt, mielőtt később vizsgálatra utalták volna őket, azt mutatja, hogy a jelenlegi közösségi gyakorlatban gyakran kezelik ezeket a betegeket. A betegek e csoportjának kezelési megközelítése nem körvonalazódik egyértelműen az orvosi szakirodalomban, egy nemrégiben megjelent áttekintés szerint a kezelésből származó előnyök valószínűtlenek. Az az eredmény, hogy a valószínűsíthetően késői Lyme-kóros betegek 75%-a klinikailag jelentős javulásról számolt be a megfelelő Lyme-kóros kezelés hatására, összhangban van a megerősített késői Lyme-arthritis kezelési eredményeivel, ahol a betegek 90%-a reagál egy vagy több antibiotikumos kezelésre. A biztos késői Lyme-kórban szenvedő betegek 10%-a nem reagál teljesen az antibiotikumokra, és antibiotikum-refrakter késői Lyme-arthritisnek nevezik őket. E szindróma patofiziológiája nem jól ismert, bár a javaslat szerint autoimmun alapú folyamatról van szó, a folyamatban lévő bakteriális fertőzés szerepe a folyamatban továbbra is vizsgálat alatt áll. A valószínűsíthető késői Lyme-kór antibiotikumos kezelése után tartósan fennálló tünetekkel küzdő betegek hosszú távú kimenetele nem világos. Kis esetsorozatunkban a betegek 4/9 (44%) esetében a kezdeti antibiotikum-terápia után a tünetek kiújultak, ami arra utal, hogy a valószínűsíthető késői Lyme-kórban szenvedő betegek egy részhalmazában PTLDS alakul ki. Jövőbeni vizsgálatokra van szükség a hatékony kezelési módok kontrollált módon történő értékeléséhez.
A valószínű késői Lyme-kóros betegek mintája is mutatott néhány különbséget és néhány hasonlóságot a PTLDS-ben szenvedő betegekhez képest. A valószínűsíthető késői Lyme-kórban szenvedő betegeknél a betegek által jelentett fájdalom, fáradtság és kognitív panaszok hasonló arányban fordultak elő, mint a PTLDS-ben szenvedő betegeknél. A PTLDS-ben szenvedő betegekkel ellentétben a valószínű késői Lyme-kóros betegek csoportjában korábban nem diagnosztizáltak Lyme-kórt, és korábban nem is kezelték őket antibiotikumokkal Lyme-kór miatt. Az IgG szeroreaktivitás magasabb aránya a valószínű késői Lyme-kórban szenvedő betegeknél szintén ellentétben áll a PTLDS-ben szenvedő betegekkel, akik mindannyian orvos által dokumentált korai Lyme-kórral és változó szerológiai reaktivitással rendelkeztek. A PTLDS-ben szenvedők alacsonyabb szeroreaktivitási aránya valószínűleg azzal magyarázható, hogy az akut fertőzés során korai, hatékony antibiotikumoknak voltak kitéve, amelyekről ismert, hogy potenciálisan tompítják a B. burgdorferi fertőzésre adott szerológiai választ. Ez ellentétben áll az egyéb, nem Lyme-kór diagnózissal rendelkező betegekkel és az orvosilag megmagyarázhatatlan tünetekkel rendelkező betegekkel is, akik mindannyian nem rendelkeztek olyan szintű IgG immunoblot szeropozitivitással, amely megfelelt volna a CDC Lyme-kór felügyeleti kritériumainak. Amíg nem áll rendelkezésre a B. burgdorferi fertőzésnek való kitettségre vonatkozó nagy érzékenységű arany standard, addig az orvosilag megmagyarázhatatlan tünetekkel rendelkező betegek százalékos aránya, amely a B. burgdorferi fertőzésnek való kitettségnek tudható be, ismeretlen marad. Mivel a szerológia csak korlátozottan képes dokumentálni a B. burgdorferi fertőzésnek való korábbi kitettséget a korai antibiotikum-kezeléssel járó Lyme-kórral, a PTLDS esetdefiníciója klinikai alapú. A specificitás növelésére tett kísérlet során a definíció elveszítheti érzékenységét azáltal, hogy kizárja azokat a betegeket, akiknél a tünetek az antibiotikum-kezelést követően 6 hónapnál később jelentkeznek, vagy kizárja azokat, akiknél gyakori, már meglévő állapotok, például enyhe depresszió áll fenn. Mivel sok, specifikus diagnózis nélküli és orvosilag megmagyarázhatatlan tüneteket mutató beteg kórtörténete rosszul dokumentált volt, nem zárhatjuk ki, hogy néhányuknak fel nem ismert vagy nem dokumentált korai Lyme-kórja volt, amelyet kezeltek, ami fel nem ismert PTLDS-t eredményezett.
A mintánkban a betegségcsoportok között talált megfigyelt demográfiai különbségek szintén további kutatást igényelnek. A fiatalabb, női túlsúly az orvosilag meg nem magyarázott csoportban tükrözheti az olyan szindrómákban szenvedő betegek bevonását, mint a fibromyalgia és a krónikus fáradtság szindróma, amelyekről ismert, hogy női túlsúlyban vannak. Ugyanakkor még nem vizsgálták meg annak lehetőségét, hogy bizonyos csoportba való felvételi vagy kizárási kritériumok, vagy más tényezők, mint például az egészségügyi ellátórendszerrel való interakció mintái, összefügghetnek bizonyos demográfiai jellemzőkkel.
A korábbi ajánlások szerint a Lyme-kór előzetes vizsgálati valószínűsége az objektív manifesztációkat nem mutató betegeknél túl alacsony ahhoz, hogy a vizsgálat és a kezelés indokolt legyen . A Lyme-kór vizsgálatára vonatkozó ajánlások az objektív fizikai tünetekkel nem rendelkező betegek esetében azon a feltételezésen alapultak, hogy a betegség előfordulása ebben a populációban alacsony és nem jelentősen magasabb, mint egy alacsony-közepesen endémiás régió általános populációjában (0,1-0,01%-os pre-teszt valószínűség becslések). Eredményeink azt sugallják, hogy a pre-teszt valószínűsége jelentősen magasabb lehet ezeknél a becsléseknél a Lyme endémiás területen vizsgált tünetekkel rendelkező betegeknél; közelebb áll a 6%-os feltételezéshez, amelyet egy nagyon magas incidenciájú régióból származó, fibromyalgia-szerű tünetekkel rendelkező betegek esetében használtak. Ez a feltételezés a betegség magasabb előfordulási gyakoriságáról körülbelül 25%-os vizsgálat utáni valószínűséghez vezet, ami több mint kétszerese a korábbi elemzésekben közölt értéknek. A valószínűsíthetően késői Lyme-kórban szenvedők körében a beteg által jelentett kiütések azt sugallják, hogy a Lyme-kór vizsgálat előtti valószínűsége (és így a pozitív szerológiai eredmény prediktív értéke bizonyos kiválasztott, nagyon jelentős kórtörténettel rendelkező betegek esetében) még magasabb lehet. Azt javasoljuk, hogy a Lyme-endémiás régiókból származó betegeknél megmagyarázhatatlan betegség és a Lyme-kórnak való kitettségre erősen utaló kórtörténet esetén ésszerű megfontolni a valószínű késői Lyme-kór lehetséges diagnózisát. Ezeknek a betegeknek előnyös lehet az IgG antitestek vizsgálata a B. burgdorferi expozíció megerősítésére és a késői, kezeletlen fertőzés lehetőségének felvetésére.
A vizsgálatnak számos fontos korlátja van, és további kutatások indokoltak. Először is, az adatok retrospektív jellege nagyrészt a betegek önbevallására, valamint több kereskedelmi laboratóriumból származó szerológiai eredményekre és több orvosi rendelőből származó korábbi orvosi feljegyzésekre támaszkodott. Emiatt a kullancsok által terjesztett egyéb fertőzések, például babesiosis, anaplasmosis, ehrlichiosis, bartonellosis és rickettsiosis vizsgálatának eredményei általában nem álltak rendelkezésre, és nem kerültek bele ebbe a jelentésbe. A szerológia érzéketlensége a Lyme-kór korai diagnosztizálására és a B. burgdorferi fertőzésnek való távoli kitettség dokumentálására a jelenleg orvosilag megmagyarázhatatlan esetek ismeretlen számának nem szándékos téves besorolásához és a Lyme-kór vagy PTLDS valódi számának alulbecsléséhez vezethetett. A betegeknél talált eredményeink kiterjesztése a valószínűsíthető késői Lyme-kórra a sokkal nagyobb számú “szindrómás” diagnózissal rendelkező betegekre, mint például a fibromyalgia, a krónikus fáradtság szindróma és az orvosilag megmagyarázhatatlan tünetek, a jövőbeli vizsgálatok középpontjában áll, amikor a Lyme-kór és a B. burgdorferi expozíció jobb biomarkerei elérhetővé válnak.
A Lyme-kór szerológiai vizsgálatainak teljesítményében a nemi alapú különbségek lehetősége tovább bonyolíthatja a B. burgdorferi expozíció megállapításának képességét és a Lyme-kór pontos diagnózisának felállítását. Lehetőség van a felidézési vagy egyéb torzításokra, különösen a korábban megmagyarázhatatlan tüneteket címkézni kívánó betegek körében. Bár az adatok retrospektív jellege nem ideális, azt állítjuk, hogy a betegek ezen alcsoportját megragadó prospektív vizsgálatok lehetősége kihívást jelent. Végül, az esetsorozatunk kis mintanagysága miatt további, nagyobb mintanagyságú vizsgálatokra van szükség annak megállapítására, hogy megállapításaink megismételhetők-e.