Discussion

A HZ övsömör néven is ismert, ami a latin cingulum szóból származik, jelentése “öv”. Ennek az az oka, hogy a HZ gyakori megjelenési formája az egyoldali kiütés, amely övszerűen körbetekeredhet a derékon vagy a törzsön. A zoster elnevezés a klasszikus görögből származik, és a harcosok által a páncél rögzítésére használt övszerű kötésre (zoster) utal.5

Von Bokayin 1988-ban először feltételezte, hogy a bárányhimlőt és a HZ-t ugyanaz a kórokozó okozza.6 A VZV egyike az embert fertőző nyolc ismert herpeszvírusnak. Szerkezetét egy ikozaéderes nukleokapszid jellemzi, amelyet egy lipidburok vesz körül. A középpontjában kettős szálú DNS található. A vírus átmérője körülbelül 150-200 nm, molekulatömege körülbelül 80 millió.7

A HZ előfordulása akár 15-ször nagyobb a HIV-fertőzött betegeknél, és a Hodgkin-limfómás betegek 25%-ánál megtalálható. A HZ-fertőzés incidenciája az általános populációban 5,4%.1 A fertőzés általában a 45 év feletti egyéneket érinti, a legmagasabb incidencia a 68 és 90 év közötti korosztályban fordul elő.1 Eseteinkben mindkét beteg 50, illetve 60 éves idős egyén volt.

A trigeminus ideg osztódásai közül leggyakrabban a szemészeti osztódás érintett, amelyet a maxilláris és mandibuláris osztódás követ.8 Míg az 1. esetben a maxilláris és mandibuláris osztályt érintették, addig a 2. esetben a trigeminus mindhárom osztályt érintették, ami ritka lelet.

A HZ egy prodromális, aktív és krónikus stádiumot követ.9 Klasszikusan egy adott dermatóma bőrének enyhe vagy mérsékelt égő vagy bizsergő (vagy egyes esetekben zsibbadó) tüneteivel jelentkezik, gyakran lázzal, fejfájással, általános rossz közérzettel és gyomorpanaszokkal társulva.5 5 Hasonló leletekről számoltak be mindkét esetünkben, azonban gyomorpanaszokról nem számoltak be.

A prodromától számított kb. 48-72 óra alatt egyoldali erythemás, makulopapulózus kiütés alakul ki a dermatom mentén, amely végül hólyagos elváltozássá fejlődik, ez jelenti az aktív szakaszt.5

Az arc és az intraorális elváltozások egyoldaliak, és a HZ jellegzetes vonásai. A 2. eset a trigeminus ideg mindhárom ágának érintettségét mutatta, hólyagos kitöréssel a felső szemhéjon, a felső és alsó ajkakon, a maláris és temporális régióban és a homlokon, valamint intraorális elváltozásokkal. Az 1. eset az állkapocs- és állkapocs-szakasz érintettségét mutatta egyoldali elváltozásokkal az állon, a felső és alsó ajkakon, a maláris területen, a temporális régióban, beleértve a preaurikuláris területet és a fület, valamint intraorális elváltozásokkal a bukkális nyálkahártyán, a szájnyálkahártyán, a nyelven, az alveoláris gerincen és a lágy szájpadláson.

Az övsömörrel járó fájdalom intenzitása az enyhétől a súlyosig10 változik oly módon, hogy a legkisebb inger is kínzó görcsöket válthat ki. A fájdalom mindkét esetben súlyos intenzitású volt. Az 1. eset a fülben jelentkező fájdalomról is beszámolt a hólyagképződés miatt, ami a vestibulocochlearis ideg érintettségére utal.1

A sérülések általában 3-5 nap után kezdenek száradni, és kérgesedések jelennek meg. A betegség teljes időtartama általában 7 és 10 nap között van; azonban több hétig is eltarthat, amíg a hipopigmentált bőr normalizálódik.5 Néha a hólyagos kiütés nem jelenik meg (zoster sine herpete), ami megnehezíti a diagnózist.11 Meglepő módon a fájdalom a jelentések szerint akkor enyhül, amikor a kiütés a legaktívabb; azonban az elváltozás kéregképződési és pikkelyesedési fázisában a kiütés tisztulásáig12 visszahat. A HZ azonban nem olyan fertőző, mint az elsődleges varicella-fertőzés; a reaktivált fertőzésben szenvedő személyek továbbadhatják a VZV-t a nem immunis kontaktoknak. A háztartási átviteli arányt körülbelül 15%-ra becsülik.3

A krónikus fájdalom szindróma szakaszát, amelyet posztherpeszes neuralgiának (PHN) neveznek, a bőrelváltozások eltűnése után 1-3 hónapig tartó, de akár évekig és évtizedekig tartó fájdalomként írják le.8 Durván a HZ-fertőzés akut fázisa után jelentett 10-20%-os PHN-ről beszámoló egyének több mint 20%-a idős betegekből áll.13 A fájdalmat rövid ideig tartó, visszatérő lövésszerű vagy sokkoló allodynia formájában írják le, állandó, általában mély fájdalommal, és jelentős morbiditást okoz.

A HZ másik gyakori szövődménye a másodlagos bakteriális fertőzés. Az utóbbi években az A csoportú β-hemolitikus streptococcus fertőzések, beleértve a cellulitist és a nekrotizáló fasciitist, egyre gyakrabban bonyolítják a varicella lefolyását. Egyéb szövődmények, mint a bőr hegesedése, keratitis, vakságot okozó retina nekrózis, keratouveitis, koponya- és perifériás idegbénulások, agyi ataxia és tüdőgyulladás halálhoz vezethet.13 Periapikális elváltozásokról,14 gyökérrezorpcióról, foghámlásról15 és alveoláris oszteonekrózisról is beszámoltak HZ fertőzéssel összefüggésben.

Ha a geniculáris ganglion érintett, James Ramsay Hunt szindrómát eredményezhet, amely arcbénulást és a külső hallójárat és a fülkagyló fájdalmas hólyagos kitöréseit foglalja magában.13 Ezek a leletek összhangban voltak az 1. esettel, amelynél a fülkagylón kitörés, fülzúgás és szédülés jelentkezett az első látogatáskor, és 1 hét után a Bell-bénulás egyértelmű jelei mutatkoztak. A 2. eset a disszeminált érintettség ellenére nem mutatta az arcbénulás jeleit.

A VZV tenyésztése kihívást jelent, mivel labilis, és a hólyagos folyadékból nehéz megfelelő mintát nyerni. További alternatívák a közvetlen immunfluoreszcens vizsgálat és a PCR; a közvetlen immunfluoreszcenciát érzékenyebbnek és költséghatékonyabbnak tartják, és gyors átfutási időt biztosít.13

Bár önkorlátozó betegségről van szó, a vírusellenes és tüneti terápia korai megkezdése jelentősen csökkenti a morbiditást. A vírusellenes kezelést a bőrkiütést követő 72 órán belül kell megkezdeni, mivel a vírusszaporodás nagy része a kiütés megjelenése után 72 órával megszűnik. A guanozin-analógok, mint az aciklovir (800 mg, naponta ötször 7-10 napig), a famciklovir (500 mg, naponta 3-szor 7 napig) és a valaciklovir (1000 mg, naponta 3-szor 7 napig) hatékony vírusellenes szerek. Szelektíven monofoszforilálják a vírus timidin-kinázt, és a sejtkinázok tovább foszforilálják őket, így gátolják a vírus DNS-polimerázt.2

Az aciklovir (800 mg, 5 alkalommal/nap 7-10 napig) lerövidíti a vírusürítés időtartamát, gátolja az új elváltozások kialakulását, gyorsítja a gyógyulást és csökkenti az akut fájdalom súlyosságát. Változó előnyöket jegyeztek fel a PHN gyakoriságának és időtartamának csökkenése tekintetében.16

A valaciklovir, az aciklovir prodrugja 3-5-ször magasabb szérumaciklovir-szintet eredményez, mint az orális aciklovir-terápiával elérhető. A kortikoszteroidok alkalmazása a HZ kezelésében ellentmondásos. Előnyeiket háttérbe szorítja az immunválasz csökkenésétől való félelem, ezért immunhiányos betegeknél ellenjavallt. Acyclovirral kombinálva azonban mérsékelten, de jelentősen gyorsítják a bőrgyógyulás ütemét, és enyhítik az akut fájdalmat is. Egyetlen vizsgálat sem igazolta azonban a kortikoszteroidok hatását a PHN előfordulására vagy időtartamára. A kortikoszteroidok alkalmazása HZ esetén egyidejű vírusellenes kezelés nélkül nem ajánlott.16

Triciklikus antidepresszánsok is alkalmazhatók. A kapszaicin az egyetlen helyileg alkalmazható készítmény, amelyet a HZ-fertőzésekkel kapcsolatos fájdalom átmeneti enyhítésére engedélyeztek. Nem szabad alkalmazni, amíg a bőrelváltozások meg nem gyógyultak. Tüneti kezelés, például a bőrelváltozások tisztán és szárazon tartása, steril, nem tapadó kötés használata a bőrön az elváltozások védelmére, helyi alkalmazások (pl. kalaminos krém), szimpatikus idegblokádok és fájdalomcsillapítók (aszpirin és mások) alkalmazhatók,13 ahogyan azt mindkét esetünkben javasolták, és segítettek a gyógyulás felgyorsításában.

Újabb gyógyszerek a HZ kezelésére a CMX 001 Hexadecyloxy-propil-cidofovir, Valamaciclovir nukleozid analóg (H2G), ASP2151 Helikáz primáz inhibitor és FV100 Két biciklikus nukleozid analóg.1