Mi a különbség a process, progress vagy psychotherapy note között? Bár ezeket a kifejezéseket gyakran összekeverik, a dolog nagyon egyszerű. A folyamatjegyzet ugyanaz, mint a pszichoterápiás jegyzet. Ezek szinonimák. A progresszív jegyzet valami más. Ez a cikk tisztázza az egészet, és némi útmutatást ad az egyes feljegyzések HIPAA- és közzétételi vonatkozásait illetően.

Folyamat- és pszichoterápiás feljegyzések

A pszichoterápiás feljegyzés az a feljegyzés, amelyet az ülés alatt ír. Ez az összefüggéstelen firkálmányaid, a nyers benyomásaid, a gondolatfolyamod. Ezek a jegyzetek tartalmazhatnak kezdeti benyomásokat, hipotéziseket, megfigyeléseket, gondolatokat vagy érzéseket. Lényegében egy eszköz az Ön számára, hogy a lehető legjobb munkát végezze. Ez egy hivatkozás, amelyre hivatkozhat, amikor kezelési tervet készít vagy dokumentálja a kliense fejlődését.

A pszichoterápiás feljegyzések magánjellegűek, és a kliensnek nincs joga ahhoz, hogy ezeket a feljegyzéseket valaha is megnézze. Nem képezik az orvosi karton részét. A biztosítótársaságok nem láthatják őket. Ez nem volt mindig így. A HIPAA adatvédelmi szabálya előtt a biztosítótársaságok a pszichoterápiás feljegyzések alapján hozhattak fedezeti döntéseket.

Mivel a pszichoterápiás feljegyzések nem képezik az ügyfél nyilvántartásának hivatalos részét, nincs előírt formátumuk. Úgy írja meg őket, ahogyan csak akarja. Sok iCouch-felhasználónk, miközben a fejlődési jegyzetekhez, kezelési tervekhez vagy más szabványosított nyomtatványokhoz elektronikusan kitölthető űrlapjainkat használja, a pszichoterápiás jegyzetekhez papírt és tollat használ, és a jegyzetekről szkennelést vagy fényképet tölt fel a rendszerben való tároláshoz. A lényeg: úgy írja a pszichoterápiás jegyzeteket, ahogyan akarja!

A pszichoterápiás jegyzetek nem tartalmaznak semmit, ami az orvosi feljegyzésekkel vagy a kezeléssel kapcsolatos. Ez magában foglalná a gyógyszerelés részleteit, a diagnózist, a fejlődési összefoglalókat vagy a kezelési tervet.

Ha meg akarja vagy meg kell osztania a pszichoterápiás jegyzeteket, néhány szűk körülmény kivételével engedélyt kell kérnie a klienstől:

• A bíróság előtti védekezéshez
• Az Egészségügyi és Humán Szolgáltatások vizsgálatának részeként
• Ha komoly veszély fenyegeti a közbiztonságot
• Az orvosszakértő vagy halottkém támogatására

Ha többet szeretne olvasni az idézésekről és azok kezeléséről, a Zur Institute-nak van egy remek cikke, amelyet minden viselkedési egészségügyi szakembernek el kell olvasnia.

A pszichoterápiás feljegyzésekre ugyanazok a HIPAA-védelmi követelmények vonatkoznak, mint bármely más védett egészségügyi információra, de a különbség az orvosi nyilvántartás többi részétől az, hogy a pszichoterápiás/folyamatos feljegyzésekre sokkal kevesebb olyan helyzet vonatkozik, amikor a közzététel szükséges.

Progresszív feljegyzések

A progresszív feljegyzés a kezelési terveket, kórtörténetet vagy más hasonló információkat közöl. Arra szolgál, hogy megosszák az egészségügyi csapat érintett tagjaival. Az ügyfél hivatalos egészségügyi dokumentációjának részét képezi. Lényegében amikor valaki kéri a “feljegyzéseit”, a progress note-ok általában arra vonatkoznak, amire hivatkoznak. A progress note-ok segítenek biztosítani az ellátás folyamatosságát, amikor az ügyfél új vagy további egészségügyi szolgáltatókhoz fordul.

A progress note-ok általában egy sablont követnek. Számos különböző formátumú progress note sablon létezik, a Gilman HIPAA jegyzet formátum egy népszerű példa. A SOAP és a DAP is meglehetősen elterjedt, bár a SOAP inkább az orvosi közösség körében népszerűbb, de a terapeuták is használják.

A progress note-ok természetesen a HIPAA adatvédelmi szabálya alapján védettek. A progress note-okat az orvosi feljegyzések iránti kérelem részeként kell az ügyfélnek nyilvánosságra hozni. A progress note-ok a pszichoterápiás jegyzetekhez képest többféle helyzetben nyilvánosságra hozhatók az ügyfél beleegyezése nélkül. Például a progresszív jegyzetek az ügyfél engedélyével a következő körülmények között hozhatók nyilvánosságra:

• Elkerülhetetlen kormányzati funkció támogatására
• A munkavállalói kártérítési törvényeknek való megfelelés érdekében
• A közbiztonságot fenyegető veszély
• Kórboncnokok és orvosszakértők számára
• Bírósági vagy közigazgatási eljárásokhoz
• A bűnüldözéshez
• Az egészségügyi felügyelet/auditálás során való felhasználásra
• Kormányzati hatóságok számára családon belüli erőszak vagy bántalmazás esetén
• A törvény által előírt közérdekből
• Kutatási célokra
• Az állami vagy szövetségi törvény által előírt egyéb célokra

Remélhetőleg jobban tisztában van a pszichoterápia és a progresszív jegyzetek közötti különbségekkel. Ezt a cikket tájékoztató jellegűnek szántuk, de természetesen, ha bármilyen kétsége vagy kérdése van az Ön joghatóságára vonatkozóan, forduljon egészségügyi kérdésekben jártas ügyvédhez.