A nyugtalan láb szindróma (RLS) az egyik leggyakoribb neurológiai betegség, melynek prevalenciája a becslések szerint 2 és 10% között van az általános populációban.1 Az RLS klinikai diagnózisához szükséges központi tünet a főként a lábakban jelentkező kellemetlen érzés, amely este vagy éjszaka, pihenés közben romlik vagy jelentkezik, és mozgásra javul vagy megszűnik.2 Az RLS-ben szenvedő betegek több mint 80%-ánál ébrenlét vagy alvás közben periodikus végtagmozgások (PLM) fordulnak elő.3 Az RLS jellemzően álmatlansággal és néha nappali álmossággal társul.4 Számos tanulmány, amelyek gyakran retrospektívek voltak, és főként kérdőíveket használtak, de részletes pszichiátriai felmérést nem, kimutatták a szorongás, a depresszió és a szomatoform zavarok fokozott gyakoriságát az RLS-es betegek körében.5,6 Az RLS pszichiátriai társbetegségei két kihívást jelentenek a klinikai gyakorlatban: először is, a pszichiátriai társbetegség megnehezítheti az RLS diagnózisát, amely szubjektív jelentéseken alapul, és az úgynevezett “RLS mimikai” állapotok gondos felismerését igényli; másodszor, a legtöbb antidepresszáns és neuroleptikum rontja az RLS tüneteit, ami kihívást jelenthet a kezelés szempontjából.7,8 A dopamin agonisták azonban, amelyek az RLS első vonalbeli kezelését jelentik, antidepresszáns tulajdonságokkal rendelkezhetnek. A dopamin-agonistákkal végzett közelmúltbeli vizsgálatok korlátozott adatai a depressziós tünetek (enyhe) javulására utalnak azon RLS-es betegek körében, akik depresszióban vagy szorongásos zavarokban is szenvedtek9.
Ez a vizsgálat a pszichiátriai társbetegségek típusának és gyakoriságának meghatározására irányult RLS-betegeknél, valamint a pszichiátriai zavarokkal rendelkező és nem rendelkező RLS-betegek jellemzésére.
Módszerek
A 18-65 év közötti, az RLS2 minden lényeges diagnosztikai kritériumának megfelelő betegeket egymás után vonták be egy prospektív megfigyelő vizsgálatba. A toborzás elősegítése érdekében hirdetést tettek közzé a helyi újságban. A vizsgálatba csak olyan gyógyszer-naiv betegeket vontak be, akiket az RLS idiopátiás formája érintett, és korábban nem részesültek RLS-terápiában vagy más farmakológiai kezelésben. A vizsgálatból kizárták azokat a személyeket, akik az RLS tüneti formáiban vagy bármilyen más neurológiai, orvosi vagy egyéb alvászavarban szenvedtek. A neurológiai vizsgálatnak kifogástalannak kellett lennie ahhoz, hogy a beteg bekerüljön a vizsgálatba. Rutin vérvizsgálatokat (beleértve a pajzsmirigy-stimuláló hormont, a ferritint és a B12-vitamint) és PLM-elemzést végeztek minden betegnél. Az RLS diagnózisát képzett neurológusok értékelték, akik az alvászavarok szakértői (U.K. és C.L.A.B.). A részletes pszichiátriai értékelést számítógép által támogatott személyes interjú alapján végezték a DSM-IV-re vonatkozó összetett nemzetközi interjú10 (CIDI/DIA-X) segítségével, és képzett pszichológusok (A.S. és S.T.) végezték. A további értékelés magában foglalta az RLS súlyosságára (International Restless Legs Syndrome Study Group Rating Scale , általános pontszám 0-40),11 az életminőségre (12-Item Short Form Health Survey ) és a nappali álmosságra (Epworth Sleepiness Scale ) vonatkozó kérdőíveket. A PLM mérésére az Actiwatch monitorrendszert (Cambridge Neuro-Technology Ltd., Cambridge, Egyesült Királyság) használtuk.12 Az Actiwatch nagy érzékenységgel és specificitással rendelkezik a PLM kimutatására. A poliszomnográfia kényelmes és költséghatékony alternatíváját jelenti. Az Actigraph méréseket mindkét lábról három egymást követő éjszakán keresztül végezték a beteg otthonában. Az elemzés csak azokat az időszakokat vette figyelembe, amikor a beteg lekapcsolt fények mellett ágyban feküdt. A PLM-eket automatikusan elemezték és vizuálisan ellenőrizték. Az egyértelmű leleteket tartalmazó időszakokat kizárták az elemzésből. A PLM-indexet az éjszakai óránkénti PLM-ek számaként számoltuk ki a standard pontozási kritériumok alkalmazásával.13 A mindhárom éjszaka és mindkét láb PLM-indexét ezután átlagoltuk.
Ezt a vizsgálatot a helyes klinikai gyakorlatnak megfelelően végeztük, és a helyi etikai bizottság jóváhagyta. Minden beteg írásbeli beleegyezését adta.
Eredmények
A felvételi folyamatot az 1. ábra mutatja. A vizsgálatba negyvenkilenc beteget vontak be (34 nőt és 15 férfit). Az átlagéletkor 49,9±11,3 év volt (tartomány=24-65 év), az átlagos IRLS-pontszám 17±8. Az átlagos PLM-index 23,6±21,6 volt (N=48); egy beteg PLM-adatait technikai problémák miatt nem lehetett bevonni az elemzésbe. Nem volt statisztikailag szignifikáns különbség az életkor, a nem, az IRLS-pontszám vagy a laboratóriumi adatok tekintetében (1. táblázat).
1. ÁBRA. A vizsgálatba való bekerülés folyamata
aCIDI/DIA-X, Composite International Interview; PLM, periodikus végtagmozgás; RLS, nyugtalan láb szindróma.
A CIDI/DIAX szerint 49 betegből 19-nél (39%) azonosítottak pszichiátriai diagnózist. Tizennégy betegnek egyetlen pszichiátriai diagnózisa volt, öt betegnek több is. Kilenc beteg (18,3%) szomatoform zavarral, nyolc beteg (16,3%) depressziós zavarral és hat beteg (12,2%) szorongásos zavarral rendelkezett. Két beteg (4,1%) teljesítette a poszttraumás stressz zavar kritériumait; egy betegnek evészavarai voltak. A betegek kórtörténete szerint a betegek 75%-ánál az RLS megelőzte a depressziót, míg 83%-nál a szorongás és/vagy pánikbetegség az RLS tünetei előtt jelentkezett. A betegség nagyobb súlyosságú (IRLS-pontszám ≥20) betegeknek gyakrabban volt pszichiátriai társbetegsége (17-ből 10, szemben 32-ből 9-vel; p=0,037). A pszichiátriai társbetegségben szenvedő betegeknek kevesebb PLM volt. A pszichiátriai társbetegség nélküli RLS-betegeknél 29-ből 28 (97%), illetve 29-ből 18 (62%) betegnél fordult elő PLM (index >5), amikor a PLM-index >15 volt óránként. Ezzel szemben a pszichiátriai társbetegségben szenvedő RLS-es betegek között 18-ból csak 10-nél (55,6%) volt a PLM-index >5, és 18-ból csak hatnál (33,3%) volt a PLM-index >15. A >15 PLM-indexű csoportok (RLS versus RLS plusz pszichiátriai komorbiditás) összehasonlítása statisztikailag szignifikáns volt (p=0,052) (2. ábra).
2. ábra. PLM-index RLS-es betegeknél versus RLS plusz pszichiátriai komorbiditással rendelkező betegeknél, a PLM-index kategóriái szerinta
a PC, pszichiátriai komorbiditás; PLM, periodikus végtagmozgás; RLS, nyugtalan láb szindróma.
A pszichiátriai társbetegséggel rendelkező betegek életminősége rosszabb volt (17 kontra 30 pont az SF-12-en, p=0,001).
A pszichiátriai komorbiditással rendelkező és nem rendelkező betegek vérvizsgálati eredményei között nem találtunk különbséget (1. táblázat).
Diszkusszió
Ez a részletes pszichiátriai felmérést alkalmazó prospektív vizsgálat megerősíti a korábbi beszámolókat, amelyek a pszichiátriai társbetegségek, különösen az affektív zavarok gyakori előfordulására utalnak az RLS-ben szenvedő betegeknél.5,6 Érdekes módon az RLS általában megelőzte a depressziót, és így a depresszió rizikófaktorának tekinthető. A legújabb epidemiológiai vizsgálatok alátámasztják adatainkat14 , és rámutatnak az RLS és a depresszió közötti kétirányú kapcsolatra.
Az RLS diagnózisának fontos társuló jellemzője a PLM, amely a betegek több mint 80%-ánál fordul elő. Eltérő eredmények vannak az IRLS-pontszám és a PLM-index közötti kapcsolatról.15 Sorozatunkban az RLS-es betegek 78%-ának (49-ből 38-nak) volt PLM-je. A PLM nélküli betegek többségének (11-ből 10, 91%) volt pszichiátriai társbetegsége. Figyelembe véve, hogy ezek a betegek súlyosabb betegség súlyosságát írták le (IRLS-pontszám), ez zavaró tényező lehet az RLS-vizsgálatokban, ami megmagyarázza az IRLS és a PLM-index közötti összefüggés hiányát.
A pszichiátriai komorbiditással rendelkező RLS-betegek alacsonyabb PLM-számának egyik lehetséges magyarázata az eltérő alvásarchitektúra. RLS-ben a PLM-ek főként a nem-REM (NREM) alvásban és az éjszaka első részében (első alvási ciklus) fordulnak elő. A depresszió rövid REM alvási latenciával jár. A pszichiátriai komorbiditással rendelkező RLS-es betegeknél a betegek gyorsan belépnek a REM alvásba, és így kevesebb időt töltenek NREM alvásban, következésképpen kevesebb PLM-et tapasztalnak.
A részletes pszichiátriai vizsgálatra és a pszichiátriai komorbiditás azonosítására alapvetően szükség van az RLS-es betegek jobb megkülönböztetése és kezelése érdekében. A PLM-index hasznosnak tűnik az RLS és a pszichiátriai komorbiditással járó RLS megkülönböztetésében. Vizsgálatunk alátámasztja a PLM-analízis elvégzésének szükségességét RLS-es betegeknél, és megerősíti az “RLS-szerű” fenotípus koncepcióját, amely különbözik az RLS-PLM-ektől, és amelyet komorbid pszichiátriai zavarok jellemeznek PLM nélkül vagy kevés PLM-mel, de súlyos betegségteher szubjektív leírásával.
A vizsgálat korlátai közé tartozik a kis mintaszám és az ebből következő nem megfelelő statisztikai erő. Nagyobb vizsgálatokra van szükség vizsgálatunk eredményeinek megerősítésére és további (alcsoportos) elemzések elvégzésére az életkori és nemi összefüggésekre, valamint a két betegség klinikai lefolyására vonatkozóan.
Dr. Kallweit és Werth egyformán hozzájárultak ehhez a munkához.
A szerzők nem számolnak be kereskedelmi érdekeltségű pénzügyi kapcsolatokról.
1 Ohayon MM, O’Hara R, Vitiello MV: A nyugtalan láb szindróma epidemiológiája: az irodalom összefoglalása. Sleep Med Rev 2012; 16:283-295Crossref, Medline, Google Scholar
2 Allen RP, Picchietti DL, Garcia-Borreguero D, et al.: International Restless Legs Syndrome Study Group: Restless Legs Syndrome/Willis-Ekbom disease diagnostic criteria: Updated International Restless Legs Syndrome Study Group (IRLSSG) consensus criteria–history, rationale, description, and significance. Sleep Med 2014; 15:860-873Crossref, Medline, Google Scholar
3 Fulda S, Wetter TC: Is daytime sleepiness a neglected problem in patients with restless legs syndrome? Mov Disord 2007; 22(Suppl 18):S409-S413Crossref, Medline, Google Scholar
4 Kallweit U, Khatami R, Pizza F, et al.: Dopaminerg kezelés idiopátiás nyugtalan láb szindrómában: hatások a szubjektív álmosságra. Clin Neuropharmacol 2010; 33:276-278Crossref, Medline, Google Scholar
5 Winkelmann J, Prager M, Lieb R, et al.: “Anxietas tibiarum”. Depresszió és szorongásos zavarok nyugtalan láb szindrómás betegeknél. J Neurol 2005; 252:67-71Crossref, Medline, Google Scholar
6 Lee HB, Hening WA, Allen RP, et al: A nyugtalan láb szindróma társul DSM-IV major depressziós zavarral és pánikbetegséggel a közösségben. J Neuropsychiatry Clin Neurosci 2008; 20:101-105Link, Google Scholar
7 Chopra A, Pendergrass DS, Bostwick JM: A nyugtalan láb szindróma (RLS) és a ropinirol által kiváltott pszichózis mirtazapin okozta súlyosbodása: kihívások a depresszió kezelésében RLS-ben. Psychosomatics 2011; 52:92-94Crossref, Medline, Google Scholar
8 Page RL 2nd, Ruscin JM, Bainbridge JL, et al.: Escitalopram által kiváltott nyugtalan láb szindróma: esetjelentés és az irodalom áttekintése. Pharmacotherapy 2008; 28:271-280Crossref, Medline, Google Scholar
9 Benes H, Mattern W, Peglau I, et al: A ropinrol javítja a depressziós tüneteket és a nyugtalan láb szindróma súlyosságát RLS betegeknél: multicentrikus, randomizált, placebo-kontrollált vizsgálat. J Neurol 2011; 258:1046-1054Crossref, Medline, Google Scholar
10 Kessler RC, Ustün TB: The World Mental Health (WMH) Survey Initiative Version of the World Health Organization (WHO) Composite International Diagnostic Interview (CIDI). Int J Methods Psychiatr Res 2004; 13:93-121Crossref, Medline, Google Scholar
11 Walters AS, LeBrocq C, Dhar A, et al.: International Restless Legs Syndrome Study Group: International Restless Legs Syndrome Study Group rating scale for restless legs syndrome validation of the International Restless Legs Syndrome Study Group for restless legs syndrome. Sleep Med 2003; 4:121-132Crossref, Medline, Google Scholar
12 King MA, Jaffre MO, Morrish E, et al: Egy új aktigráfiai rendszer validálása az alvás közbeni periodikus lábmozgások mérésére. Sleep Med 2005; 6:507-513Crossref, Medline, Google Scholar
13 Zucconi M, Ferri R, Allen R, et al.: International Restless Legs Syndrome Study Group (IRLSSG): A World Association of Sleep Medicine (WASM) hivatalos szabványai az alvás közbeni (PLMS) és ébrenléti (PLMW) periodikus lábmozgások rögzítésére és pontozására, amelyeket az International Restless Legs Syndrome Study Group (IRLSSG) munkacsoportjával együttműködve dolgoztak ki. Sleep Med 2006; 7:175-183Crossref, Medline, Google Scholar
14 Szentkiralyi A, Völzke H, Hoffmann W, et al.: A depressziós tünetek és a nyugtalan láb szindróma közötti kapcsolat két prospektív kohorszvizsgálatban. Psychosom Med 2013; 75:359-365Crossref, Medline, Google Scholar
15 Hornyak M, Hundemer HP, Quail D, et al.: A periodikus lábmozgások és a nyugtalan láb szindróma súlyosságának kapcsolata: vizsgálat gyógyszer nélküli és gyógyszeres kezelésben részesülő betegeken. Clin Neurophysiol 2007; 118:1532-1537Crossref, Medline, Google Scholar