Discussion
A jelen vizsgálatban az RSV bronchiolitissel kórházba került gyermekeknél már néhány hónappal az RSV-fertőzést követően szignifikánsan magasabb volt a visszatérő sípoló légzés és az allergiás szenzibilizáció aránya. Negyvenkét RSV bronchiolitisben szenvedő gyermeket követtek nyomon az élet első hónapjában, és 84 kontrollgyermekkel hasonlították össze. Az indexgyermekek súlyos, kórházi kezelést igénylő RSV-fertőzésben szenvedtek. A gyermekeknek ez a csoportja általában csak az RSV 21 által fertőzött gyermekek ∼1%-át teszi ki. A pozitív RSV-ellenes IgG-t mutató kontrollgyermekek 35%-ához hasonlóan a legtöbb gyermek jóindulatú felső légúti fertőzésben szenvedett az RSV-vel való érintkezést követően. A két vizsgálati csoport különbözött a testvérek számában és a dohányzásban a családban. Mindkét tényező hajlamosíthat az RSV bronchiolitisre. A csecsemő idősebb testvére a legvalószínűbb, hogy behozza a vírust a családba 22, és az egy szobában tartózkodó személyek számát az RSV bronchiolitis kockázati tényezőjeként azonosították23. Ugyanígy megnő az RSV-fertőzések kockázata a bölcsődékbe járó gyermekek esetében is 23. Mivel Nyugat-Németországban a bölcsődei ellátás nem intézményesített, ezt a pontot ebben a vizsgálatban nem értékelték. A dohányzás 6, 8, 9, különösen az anya születés előtti dohányzása 24, ismert hajlamosító tényező az RSV bronchiolitisre. A terhesség alatti anyai dohányzás fontos meghatározója a tüdőfunkciónak röviddel a születés után, és ez magyarázhatja a méhen belüli dohányzás és az alsó légúti betegségek későbbi kockázata közötti szoros kapcsolatot 25.
A vizsgálat fő kérdése azonban az volt, hogy az RSV bronchiolitis kockázatot jelent-e a későbbi sípoló légzés és allergiás szenzibilizáció szempontjából. A 126 gyermekből álló teljes csoportban végzett többváltozós elemzés azt mutatta, hogy az RSV bronchiolitis volt az egyetlen legfontosabb kockázati tényezője a zihálásnak és a visszatérő zihálásnak. Ezt követte a terhesség alatti dohányzás a zihálás és a visszatérő zihálás tekintetében, és a férfi nem a zihálás tekintetében. Ebben a tekintetben a jelen vizsgálat megerősíti számos más vizsgálat eredményét 4-13. Hasonlóképpen, a családi dohányzást 6, 8, 9, és különösen a terhesség alatti dohányzást 24, korábban a sípoló légzés kockázati tényezőjeként azonosították. Ezenkívül a férfi nemet a zihálás kockázati tényezőjeként azonosították. Úgy találták, hogy a dohányzás és a férfi nem hajlamosít a csökkent maximális kilégzési áramlásra az első életévben 24 . Egy prospektív vizsgálatban a visszatérő zihálásban szenvedő gyermekeknél a tüdőfunkció alacsonyabb szintjét figyelték meg bármely alsó légúti betegség kialakulása előtt 26 . Így a súlyos RSV bronchiolitis és a visszatérő sípoló légzés a szűk légutakkal rendelkező és a sípoló légzés magasabb kockázatával rendelkező gyermekekre korlátozódhat. Másrészt kimutatták, hogy az RSV-fertőzést követően a sípoló légzés fokozott előfordulása nemcsak a súlyos RSV-bronchiolitisben szenvedő gyermekekre korlátozódik, hanem a kórházi kezelést nem igénylő, enyhe betegségben szenvedő gyermekekre is 15, 16 . Ezért nem zárható ki, hogy az RSV-fertőzés aktívan kiváltja a hörgők hiperreaktivitását. A hiperreaktivitás indukciójának egyik lehetséges mechanizmusa lehet az allergia indukciója.
A jelen vizsgálatban az RSV bronchiolitissel kórházba került gyermekeknél csak néhány hónappal az RSV bronchiolitis után szignifikánsan magasabb arányban mutatkozott allergiás szenzitizáció. Az RSV bronchiolitis volt a szenzibilizáció legfontosabb kockázati tényezője. További kockázati tényező volt a férfi nem és az anya dohányzása. Ezeket a kockázati tényezőket korábban 27, de nem mind a 28 tanulmányban azonosították. Lehetséges, hogy ezek a további kockázati tényezők hajlamosíthatnak az RSV-mediált immunmodulációra, és ezért nem azonosították őket az allergia általános kockázati tényezőire összpontosító más tanulmányokban 29 . Az ebben a vizsgálatban talált szenzitizációk főként élelmiszer-antigénekre irányultak. Az egyetlen tanulmány, amely az RSV bronchiolitisben szenvedő gyermekek szenzibilizációját vizsgálta 1 éves korban, nem írt le különbséget a bronchiolitisben szenvedő és a bronchiolitis nélküli gyermekek között ebben a korai időpontban 6 . Az élelmiszer-allergének tekintetében csak a tojásfehérjét vizsgálták. A jelenlegi vizsgálatban egy érzékeny in vitro multiantigén-tesztet 18 alkalmaztak, amely a tyúktojásfehérjén kívül öt másik gyakori élelmiszer-allergénnel szembeni szenzibilizációt is kimutatja. Bár a diagnosztikai érték nagyobb lehet, ha az élelmiszerekkel szembeni szenzitizációt egyetlen allergénspecifikus teszttel vagy gyakori allergénekkel szembeni bőrszúrásos tesztekkel mutatnák ki 19, e vizsgálat eredményei némi fényt derítenek az RSV által kiváltott allergiás szenzitizáció mechanizmusaira. Az RSV bronchiolitist követően a csecsemőknél az élelmiszer-szenzitizáció túlsúlya összhangban van azzal az elképzeléssel, hogy az RSV bronchiolitis felgyorsíthatja a szenzitizáció ütemét. Az IgE-válaszok az élet első hónapjaiban általában az élelmiszerfehérjékre irányulnak 29. A csecsemőkorban ételallergiás gyermekek az első és a tizedik születésnap között hajlamosak a környezeti allergénekkel szembeni szenzibilizációra30. Így az élelmiszer-antigénnel szembeni szenzitizációnak az ebben a vizsgálatban 1 éves korban talált megnövekedett aránya hajlamosíthat az inhalációs allergénekkel szembeni szenzitizáció magasabb arányára a későbbi időpontokban, ahogy azt más, RSV bronchiolitisben szenvedő gyermekekkel végzett vizsgálatokban leírták 6-8.
Az elképzelést, hogy az RSV bronchiolitis felgyorsítja az allergiás szenzitizációt, az a tény is alátámasztja, hogy a szenzitizáció relatív kockázata elérte a 20-at.66 volt ebben a vizsgálatban 1 éves korban, míg a Sigurs és munkatársai 6, 7 által vizsgált gyermekeknél 3 éves korban 3,6, 7,5 éves korban 2,4. Ezekben a vizsgálatokban az RSV bronchiolitis csökkenő hatása az allergiás szenzitizáció növekedésének volt köszönhető a kontrollcsoportban. A jelen adatokat későbbi időpontokra extrapolálva feltételezhető, hogy a kontrollcsoport szenzibilizációs aránya tovább fog nőni 25%-os szintre, ahogyan az a fejlett országok általános népességében megfigyelhető 31, és így kiegyenlítődik az RSV-csoporttal. Ha ez igaz, akkor nem meglepő, hogy számos, idősebb gyermekekkel végzett retrospektív vizsgálat nem tudta kimutatni az RSV hatását az allergiás szenzitizációra 4, 5, 11-13.
Az ételekkel, de nem az inhalációs allergénekkel szembeni szenzitizáció magas aránya ebben a vizsgálatban szintén megvilágíthatja az allergiás szenzitizáció RSV-vel összefüggő növekedésének patofiziológiáját. Az élelmiszer-antigénekre adott reakció valószínűleg vagy szisztémás, vagy inkább a bélre 32 korlátozódik, mint a légzőrendszerre. Más tanulmányokkal 6, 7, 16 összhangban a szerzők azt találták, hogy csak a súlyos RSV bronchiolitis, de az enyhe RSV-fertőzés nem növelte a szenzibilizáció kockázatát. Súlyos bronchiolitisben az RSV a légutakon kívülre is terjedt 33. Emellett a szisztémás immunválasz modulációját is kimutatta több szerző 34-36. Elképzelhető tehát, hogy a súlyos RSV-fertőzés a légutakon kívül más szervrendszerekben is képes lehet modulálni az immunválaszt. Továbbá, a vírus által kiváltott immunmoduláció az akut fertőzés során és az azt követő hetekben a legmarkánsabb, amint azt az egér RSV-fertőzés 37, 38 vagy a humán kanyarófertőzés 39 esetében kimutatták. Ezért valószínű, hogy az allergiás szenzibilizációra gyakorolt hatása röviddel a fertőzés után jelentkezik a legvilágosabban.
Az élelmiszerek, és nem az inhalációs allergénekkel szembeni szenzibilizáció túlsúlya nagyon valószínűtlenné teszi a közvetlen kapcsolatot a szenzibilizáció és a légúti obstruktív tünetek között. Ez megfelel a Stein és munkatársai által közölt megfigyelésnek16 , miszerint a kórházi kezelést nem igénylő, enyhe RSV-fertőzésben szenvedő gyermekeknél a hörgő obstruktív betegségek gyakoriságának növekedése tapasztalható, és az obstruktív betegségek megnövekedett aránya nem függ össze az allergiás szenzitizációval.
A jelen vizsgálat segíthet tisztázni a légúti szinciális vírusfertőzés, a visszatérő zihálás és az allergiás szenzitizáció közötti összefüggést, ugyanakkor tisztázni kell a vizsgálat korlátait. A vizsgálati csoportokat nem illesztették össze a családon belüli dohányzás és a testvérek száma szerint. Csak a súlyos bronchiolitisben szenvedő gyermekeket hasonlították össze egészséges kontrollcsoporttal, az enyhébb alsó légúti fertőzésben szenvedő gyermekeket nem. Egyetlen allergén teszt helyett egy érzéketlenebb multiallergén tesztet alkalmaztak, és a gyermekeket csak az első évben követték nyomon. Ezekkel a problémákkal a jövőbeni vizsgálatokban foglalkozni kell.