Asztmás gyermekeknek gyakran vannak specifikus allergiáik. Azoknál a betegeknél, akiknél az asztma felnőttként kezdődik, az ok gyakran nem valódi allergia. Egy ilyen példa erre a Samter-triász. Ez egy olyan állapot, amelyben a betegeknél olyan tünetek kombinációja áll fenn, mint a légúti problémák, mint az asztma; orrproblémák, mint az elzáródás és
orrpolipokkal járó nyálkás váladékozás; majd aszpirinnel szembeni túlérzékenységi reakció alakul ki. Ez a túlérzékenységi reakció nem allergiás.
Honnan kezdődött
Ezt az állapotot először 1922-ben írta le Widal et al. A cikket franciául publikálták, és a következő 45 évben nagyrészt figyelmen kívül hagyták. Csak 1968-ban, amikor Samter és Beers leírták az asztma, az aszpirinérzékenység és az orrpolipok tünet-triászával rendelkező betegeket, vált az állapot elismertté, és Samter-triász néven vált ismertté. A krónikus hyperplasztikus sinusitis (a sejtek túlzott szaporodása által okozott megnagyobbodás) ma már a betegség negyedik jellemzőjének számít, a preferált elnevezés ma már aszpirinnel súlyosbított légúti betegség (AERD).
A tünetek
Az orrtünetek nem csak az orrpolipok, hanem a tüsszögéssel, orrfolyással és orrdugulással járó rhinitis (orrgyulladás) is lehet. Az anoszmia (szaglás elvesztése) szintén jellemző. Valójában egy tanulmány szerint a normális szaglás erősen korrelál azzal, hogy nincs AERD. Az asztma a szokásos tünetekből áll, mint a sípoló légzés, köhögés és mellkasi szorítás. Arcpír is előfordulhat. A betegeknél jellemzően a harmincas éveik elején nátha alakul ki, amely nem feltétlenül reagál a szokásos gyógyszerekre. Gyakran később lép közbe a szaglás elvesztése, az orrdugulás, az arcüreggyulladás, majd végül az asztma. Az aszpirinérzékenység is csak idővel válhat világossá.
AERD gyakran olyan embereknél is megjelenhet, akiknek már valódi allergiás náthájuk vagy asztmájuk van. Egy 300 AERD-beteggel végzett vizsgálatban 64 százalékuknak pozitív volt a környezeti allergénekre végzett bőrprick-tesztje, és a legtöbbjüknek klinikai allergiás légúti betegsége is volt. Ez azt is jelenti, hogy a betegek egyharmadánál az AERD minden korábbi társuló allergiás betegség nélkül jelentkezett.
Mi a Samter-triász kiváltó oka?Miért nem valódi allergia? A Samter-triászt néha pszeudoallergiának is nevezik. A valódi allergiát az immunglobulin E (IgE) váltja ki, egy olyan antitest, amely érzékeny egyénekben bizonyos idegen anyagokra reagál. A Samter-triász pszeudoallergia, mert allergiaszerű tüneteket okoz, de más mechanizmuson keresztül. Az aszpirin és a nem-szteroid gyulladáscsökkentők (NSAID-ok) blokkolják a ciklooxigenáz1 (COX1) nevű enzimet; ez vélhetően a leukotriének nevű anyagok feleslegéhez vezet, amelyek a súlyos allergiaszerű hatásokat okozzák. |
Mi az aszpirinérzékenység?Az aszpirinérzékenység az aszpirin bevétele után 30 perccel és három órával bekövetkező tünetromlásra utal. A betegek gyakran reagálnak más gyulladáscsökkentőkre, mint például a Brufen (nurofen) vagy a Voltaren (diklofenák), más néven NSAID-ok. Ezek jelen lehetnek a köhögés elleni vagy megfázás elleni készítményekben, például a cukorkákban is, ezért a betegeknek el kell olvasniuk ezek címkéjét. Úgy tűnik, hogy a reakció dózisfüggő, a kis dózisok enyhe tüneteket, a nagyobb dózisok pedig súlyosabb reakciókat váltanak ki. A reakció egyúttal osztályhatás is, így a keresztreakció esélye egyik NSAID-ről a másikra – feltéve, hogy teljes terápiás dózisban adják őket – közel 100 százalékos. |
Szóval mennyire gyakori?
Asztmások körében a vizsgálatok metaanalízise 21 százalékra becsülte a gyakoriságot. Azoknál, akiknek az asztma mellett jelentős orrtüneteik vagy kóros orrmelléküreg CT-vizsgálatuk is van, a prevalencia még magasabb, 30-40 százalék volt.
Hogyan diagnosztizálják az AERD-t?
Egy 300 beteget vizsgáló tanulmányban a melléküregek CT- vagy sima röntgenfelvételei az esetek 96 százalékában teljesen átlátszatlannak, 6 százalékban pedig a mucoperiosteum (a nyálkahártya és a csont sűrű borítása egyesül
d szinte egyetlen hártyát alkotva) megvastagodásának bizonyultak. Ezért egy normális szaglással és normális CT melléküregekkel rendelkező betegnek nincs AERD-je.
Az aszpirin kihívás tesztet allergológusnak vagy légzésspecialistának kell elvégeznie a szükségesgyógyszerekkel, felszereléssel és támogató személyzettel, mert a reakciók jelentősek lehetnek. Ha a beteg kórtörténetében nagyon súlyos reakció, például anafilaxia szerepel, a tesztet esetleg intenzív osztályon kell elvégezni. A vizsgálat előtt az antihisztaminokat vissza lehet tartani, és a betegeket leukotrién-modifikáló szerrel, például Singulairrel lehet előzetesen kezelni. Ez bizonyítottan csökkenti a légúti reakciók súlyosságát, de nem változtatja meg az orrreakciókat, így a vizsgálati eredmény általában továbbra is egyértelmű. Ha a beteg orális és lokális kortikoszteroidokat vagy hosszú hatású hörgőtágítókat szed, ezeket folytatni kell, de az antihisztaminokat le lehet állítani.
Minden betegnek szüksége van aszpirinpróbára?
Egy tanulmány szerint azoknál a betegeknél, akiknek a kórtörténetében NSAID-reakciók voltak, a pozitív aszpirinpróba esélye 86 százalék (198/231) volt. Ha a betegnél két reakciót tapasztaltak, ez az arány 89 százalékra emelkedett. Ha a beteg az intenzív osztályra került, a teszt 100 százalékban (45/45) volt pozitív. Ezért a jelentős, egyértelmű NSAID-reakciókkal rendelkező betegek esetében nincs szükség aszpirinpróbára. Ez azt is megmutatja, hogy az NSAID-ok teljes dózisai mennyire veszélyesek lehetnek az AERD-ben szenvedő betegek számára.
Azoknak, akiknek a kórtörténetében nincs aszpirinérzékenység, alternatív módon kihívást kell végezniük ehhez a diagnózishoz, és a hozam jelentős lehet: az asztmásoknak csak 3 százaléka számolt be a kórtörténetében aszpirinre vagy NSAID-okra való reakcióról, a teszteléskor a pozitivitás 21 százalék volt. Az orrpolipokkal és pánszinuszitiszes betegek esetében ez az arány egy 12 betegre kiterjedő vizsgálatban 42 százalékra emelkedett.
Hogyan kezelhető az AERD?
Ha a gyógyszeres terápia nem vezet eredményre, ami gyakran előfordulhat, a beteget fül-orr-gégészhez kell irányítani, hogy fontolóra vegyék a műtét lehetőségét. Az AERD-s betegeknél általában nagy mennyiségű polipoid szövet (azaz polipok) van, és jelentős az újranövekedés, az orrpolipok újbóli megműtésének átlagos ideje mindössze három év.
Az aszpirin deszenzibilizáció egy olyan folyamat, amelynek során a betegek fokozatosan, mindössze 10 mg-os adagtól kezdve fokozatosan szednek aszpirint. A cél gyakran a 325 mg-os adag, de akár napi kétszer 650 mg is lehet. Több tanulmány is bizonyította az aszpirin deszenzibilizáció hatékonyságát.
A betegeknél javultak az asztmás tünetek; javultak az orrtünetek; kevesebb orrmelléküreg-fertőzés; kevesebb orr-, inhalációs és szisztémás kortikoszteroidra volt szükség; kevesebb asztmás kórházi kezelésre; és kevesebb orrmelléküreg-műtétre. Egy tanulmány szerint az átlagos idő, amíg a betegnek további orrmelléküregműtétre volt szüksége, átlagosan háromról 10 évre nőtt. A tünetek javulása statisztikailag szignifikáns volt egy hónapon belül.
A probléma idővel az aszpirin abbahagyása lehet. Ha ez csak 24 vagy 48 órára szól, az aszpirint újra lehet kezdeni ugyanabban az adagban. Ha három napra hagyták abba, az aszpirint nem lehet újra kezdeni, amíg a deszenzibilizációs folyamatot elölről nem kezdik újra. Nagyobb dózisok esetén egyes betegeknél olyan mellékhatások is jelentkeznek, mint az emésztési zavarok. Emiatt a betegek 14-40 százalékánál egy év múlva abba kell hagyni az aszpirinterápiát. Emiatt az adag néha 325 mg vagy annál kisebb, de ennek hatékonysága nem egyértelmű.
Mely AERD-betegeket kell aszpirin denzékenyítésre utalni? Ha a beteg tünetei enyhék, lehet, hogy csak az NSAID-ok és az aszpirin kerülése szükséges. Ha azonban a tünetek az optimális gyógyszeres kezelés ellenére is problémásak, rendszeresen szükség van kortikoszteroidokra,. Ha a betegnek orr- vagy orrmelléküregműtétre van szüksége, vagy más orvosi okból aszpirinre vagy NSAID-ra van szüksége, akkor aszpirin deszenzibilizációra kell beutalni.
Felmerül a kérdés, hogy mit szedhet most az AERD-ben szenvedő beteg fájdalomcsillapításra? A paracetamol gyenge COX1 (enzim) gátló, így nagy dózisban enyhe reakciót válthat ki. Ugyanez igaz a részben szelektív COX2-gátlókra, mint például a meloxikám. Mivel az AERD-ben szenvedő betegek nem használhatnak NSAID-okat, néha más típusú gyulladáscsökkentőt, úgynevezett COX2-gátlót írnak fel nekik fájdalomcsillapításra. Egy 172 AERD-ben szenvedő beteggel végzett vizsgálatban egyikük sem reagált COX2-gátlóra.
Egyes esetekben beszámoltak egyértelmű reakciókról; ez azonban a jelenlegi – bár viszonylag korlátozott – bizonyítékok alapján ritkának tűnik. Ennek ellenére az összes coxibon található figyelmeztető címkén az AERD a COX2-gátlók felírásának ellenjavallataként szerepel, amit a legtöbb allergológus inkább óvatosságként értékelne. Fennáll annak a lehetősége, hogy ezek az esetleírások más mechanizmusra, például IgE-közvetítésre vezethetők vissza. A standard ellátás szerint a COX2-gátló első adagját az AERD-ben szenvedő betegnek az orvosi rendelőben kell beadni.
Asztmás, de nem ismert AERD-ben szenvedő betegeknél az első NSAID-adagot tesztadagként kell beadni az orvosi rendelőben?
A halálozás legnagyobb kockázata akkor áll fenn, ha egy középkorú asztmás betegnek teljes terápiás adag NSAID-et adnak. Az asztmások 80 százaléka azonban valójában reakció nélkül tolerálja ezeket a gyakran hasznos gyógyszereket. Ha praktikus, az NSAID első adagját asztmás betegnél az orvosi rendelőben kell beadni. Ez feltétlenül szükséges, ha a betegnek orrmelléküreg-gyulladása, orrmelléküreg-gyulladása vagy orrpolipja van, amikor a reakció esélye 40 százalékos is lehet.