BEVEZETÉS
Az elülső leszálló koszorúér proximális szegmensének (pAD) sztenózisa az ischaemiás szívbetegségek speciális alcsoportja, mivel ezek az elváltozások önmagukban1,2 vagy a többérrendszeri betegséggel összefüggésben magas kockázati profillal rendelkeznek.3 A veszélyeztetett szívizom mennyisége és minősége, amely a pAD áteresztőképességétől függ, agresszívebb terápiás megközelítést tesz szükségessé. Az ilyen típusú elváltozások in vivo ultrahangvizsgálatai azt mutatták, hogy az ér érintettsége túlnyomórészt excentrikus.4 Ez megmagyarázná a perkután transzluminális koszorúér-angioplasztika (PTCA) után kapott rosszabb eredményeket ezekben az elváltozásokban, a rugalmas visszahúzódás jelensége miatt. Különböző tanulmányok összehasonlították az ilyen elváltozások terápiás stratégiáit, amelyekben általában jobb eredményeket tapasztaltak az intervenciós kezelés után (koszorúér-revaszkularizációs műtét belső emlőartéria-grafttal vagy perkután revaszkularizációval szemben a hagyományos gyógyszeres kezeléssel).5-12 A jelen tanulmány a stentbeültetés hatékonyságát és hosszú távú biztonságosságát értékeli az ilyen típusú elváltozásokban, és azért készült, mert területünkön kevés tanulmány készült ebben a témában.
MÓDSZEREK
Vizsgálati populáció
A prospektív, nem randomizált, klinikai követéses vizsgálatba összesen 98, 1995 áprilisa és 1998 áprilisa között laboratóriumunkba utalt, egymást követő beteget vontunk be. Ebben az időszakban 1136 PTCA-t végeztek, és a vizsgált csoport a laboratóriumunkban ebben az időszakban elvégzett összes intervenciós beavatkozás 8,6%-át képviseli. A követés 2000 májusában zárult le.
Bevételi és kizárási kritériumok
A vizsgálatba olyan betegeket vettek fel, akiknél az első szeptális ág és a nagyobb diagonális ág előtt jelentős pAD-szűkület (vizuális becslés szerint több mint 70%-os szűkület) állt fenn, és a pAD-tól függő területen iszkémiára utaló jelek voltak. A betegek tervezett perkután ballonos revaszkularizáción és stentbeültetésen estek át. Az akut miokardiális infarktus (AMI) során beutalt betegeket kizárták, csakúgy, mint azokat az elváltozásokat, amelyek anatómiája az operátor megítélése szerint nem volt alkalmas a beavatkozásra, különösen a krónikus elzáródással és masszív meszesedéssel járó elváltozásokat. A revaszkularizáció elvégzése előtt minden beteg aláírta a beleegyező nyilatkozatot. A vizsgálati csoportba a laboratóriumunkban ebben az időszakban kezelt összes pAD-lézióval rendelkező beteg tartozott.
A beavatkozás protokollja (PTCA+stent beültetése)
A PTCA-t minden esetben a femoralis artérián keresztül történő érbejutással végeztük, a stent beültetése pedig (ballontágítást követően) nagy nyomáson (12-14 atmoszféra) történő felengedéssel történt. A Palmaz-Schatz és NIR sztenteket (a leggyakrabban használt modelleket) kézzel szerelték fel az angioplasztikai ballonra. A vizsgálat utolsó szakaszában a ballonra előzetesen felhelyezett sztenteket használtak. Az “eljárás angiográfiás sikerét” úgy határozták meg, hogy a stent beültetése helyén lévő szegmens vizuális értékelésével 30%-nál kisebb maradék léziót találtak. A “csökkent ejekciós frakciót (EF)” úgy definiálták, hogy a vizuális értékelés szerint az EF kevesebb mint 50% volt. “Többérbetegség”: két vagy több eret érintő jelentős koszorúér-elváltozás (vizuális értékelés szerint 70%-nál nagyobb szűkület) jelenléte. Minden beteg trombocitaaggregáció-gátló kezelést kapott acetilszalicilsavval határozatlan ideig és ticlopidinnel egy hónapig az angioplasztikát követően. A beavatkozás előtt a beteg testsúlyától függően 7500-10 000 NE heparint adtak i.v. bolusban, hogy 300 s feletti parciális tromboplasztin aktivációs időt érjenek el.
Követési protokoll
Minden beteg részt vett egy éves klinikai követésen személyes vagy telefonos interjú keretében. Mindannyian a kezelő kardiológusuk által elrendelt, az iszkémia kimutatására irányuló vizsgálatokon estek át. Kétes vizsgálati eredményekkel vagy a klinikai tünetek és a vizsgálati eredmények közötti eltérésekkel járó esetekben új vizsgálatokat rendeltünk el az iszkémia kimutatására (új terheléses terheléses tesztek vagy radionuklid vizsgálatok). Az utolsó látogatás személyesen történt, és klinikai anamnézist, fizikális vizsgálatot és EKG-t végeztünk. Azoknál a betegeknél, akiknél az angina klinikai súlyossági kritériumokkal továbbra is fennállt, közvetlenül a laboratóriumban végeztük el az angiográfiás újraértékelést. Az angiográfiás restenózist úgy definiáltuk, hogy a sztentbeültetéssel kezelt pAD-szegmensben 50%-nál nagyobb szűkület volt jelen.
A vizsgálati csoportban egy sor változót rögzítettünk a későbbi elemzéshez és a betegek klinikai fejlődésének prognosztikai tényezőinek meghatározásához. Ezek a változók a következők voltak:
— Klinikai: életkor, nem, katéterezés előtti diagnózis, diabetes mellitus, artériás hipertónia, dohányzás, dyslipidaemia jelenléte. Többszörös kockázati tényezőnek tekintettük, ha három vagy több klasszikus kockázati tényező társult.
— Anatómiai: többérbetegség jelenléte, bal kamrai diszfunkció.
— Eljárás: a stent hossza és átmérője, a felhasznált stentek száma, a stent típusa és az ostialis lézió jelenléte.
Finális események
A kórházi felvétel és a későbbi követés során feljegyezték a súlyos nemkívánatos kardiológiai események (MACE) vagy súlyos szövődmények előfordulását, amelyeket a következőképpen definiáltak: szív eredetű halál, új AMI megjelenése és új pAD revaszkularizáció szükségessége. A nem kardiális haláleseteket és a pAD-tól eltérő erek revaszkularizációjának szükségességét is feljegyezték.
Statisztikai elemzés
A különböző változókat egy Microsoft Access® adatbázisban gyűjtötték össze, és az SPSS® statisztikai program 9.0-s verziójával elemezték. A kvalitatív változókat százalékban, a kvantitatív változókat pedig átlag ± standard eltérés (SD) értékben fejeztük ki. A halálmentes túlélés, a szívhalálmentes túlélés és az eseménymentes túlélés aktuáriusi görbéit a Kaplan-Meier-módszerrel becsültük. Az egyváltozós elemzésben a megadott különböző klinikai, angiográfiai és eljárási változókat a követés végén a súlyos nemkívánatos események jelenléte vagy hiánya alapján hasonlítottuk össze, a mennyiségi változókat a Student t-teszttel, a minőségi változókat pedig a Chi-négyzet teszttel hasonlítottuk össze. Ezenkívül az eseménymentes túlélés görbéit a log-rank teszttel hasonlítottuk össze azon változók esetében, amelyek tendenciát mutattak az események bemutatására (PP P
eredmények
alapjellemzők
A betegek klinikai jellemzőit a vizsgálatba való felvételkor és a koszorúér-artériográfiában talált anatómiai jellemzőket az 1. táblázat tartalmazza. A legtöbb beteget instabil angina pectoris miatt utalták be (87 beteg instabil angina pectoris, 11 stabil erőlködési angina pectoris). Huszonkét betegnél 3 vagy több kardiovaszkuláris rizikófaktor szerepelt; közülük 20 (91%) magas vérnyomású, 19 (86%) cukorbeteg és 21 (95%) dyslipidaemiás volt, míg csak 10 (55%) volt aktív dohányos. A betegek 71%-ának (71%) egyetlen pAD-léziója volt, és 70%-uknál nem volt kimutatható kamrai diszfunkció a kamrai ultrahangvizsgálatban.
Eljárás
Az eljárás változóit a 2. táblázat mutatja. A betegek 77%-ának (77%) rövid pAD-léziója volt, amit az alkalmazott rövid stentek aránya is tükröz (
Követés
A követés átlagosan 38 ± 11 hónap volt, és csak 2 betegnél volt 24 hónapnál rövidebb, akik meghaltak (a felvétel után 2 és 9 hónappal). A vizsgálat során nem fordult elő követéskiesés, amint azt az 1. ábra grafikusan mutatja. A vizsgálat lezárásáig 68 beteg (69,4%) maradt angina pectoris mentes, és a követés során nem fordult elő MACE. Huszonöt betegnél (25,5%) jelentkezett angina pectoris, és új coronariográfiára utalták őket. Hét betegnél angiográfiás restenózist észleltek, de nem döntöttek újabb perkután vagy sebészi revaszkularizációs eljárás mellett (4 betegnél nem voltak áthidalható distalis erek és olyan anatómiai elváltozások, amelyek kedvezőtlenek voltak egy újabb PTCA elvégzésére, másik három betegnél pedig 70%-nál kisebb volt a restenózis és megfelelő klinikai kontrollt biztosítottak antianginális gyógyszerekkel). Tizenkét betegnél volt szükség a céllézió újabb revaszkularizációjára: 6 betegnél koszorúér-műtét és IMA-bypass 3, 6, 6, 6, 9, 13 és 14 hónappal a stentbeültetés után (egy betegnél a pAD újabb PTCA-ját követően, 3 hónapos korai restenózis miatt végeztek műtétet), 6 betegnél pedig a követés 5. és 34. hónapja között újabb PTCA-t (egy esetben a stentet intrastentális restenózis miatt eltávolították). A többi 7 tartós anginás beteget újabb revaszkularizációra utalták PTCA-val és stentbeültetéssel a pAD-tól eltérő erekben, közülük 3 betegnél 2 eret kezeltek (3 revaszkularizáció a jobb oldali koszorúérben, 3 a középső elülső leszálló artériában és 4 a tompa marginalisban). Két betegnél a beavatkozás után 2, illetve 4 hónappal elülső AMI alakult ki (az egyik csendes). Koronariográfiát később nem végeztek, mert a reziduális iszkémia vizsgálatai negatívak voltak.
1. ábra. A betegek alakulásának ábrája (*tünetmentes a vizsgálat végén, **halál).
Öt haláleset történt, 2 szív eredetű a vizsgálatba való bekerülést követő 2 és 38 hónapban, 3 pedig nem szív eredetű (1 daganatos betegség miatt a vizsgálatba való bekerülést követő 38 hónapban, 1 akut hasi végbélvérzés miatt 9 hónapban és 1 ischaemiás stroke miatt 24 hónapban).
A Kaplan-Meier-teszt szerint a 60 hónapos követés során a MACE-mentes megmaradás valószínűsége 83,7% volt (2. ábra), a kardiális vagy nem kardiális halálozás elszenvedésének teljes valószínűsége pedig 98%, illetve 94,8% volt (3. ábra).
2. ábra. A súlyos kardiális eseményektől mentes túlélés Kaplan-Meier-görbéje.
3. ábra. A halál és a kardiális eredetű haláltól mentes túlélés Kaplan-Meier-görbéi.
A klinikai, anatómiai és eljárási változókat, valamint ezek kapcsolatát a MACE esetleges megjelenésével a 3. táblázat mutatja. Az univariáns elemzés azt mutatta, hogy a 2 stent alkalmazása a MACE nagyobb gyakoriságával (PP=,021), valamint az AHT-DM-diszlipidémia interakcióval (OR=3,7; 95% CI, 1,3-10,3; P=,011) állt összefüggésben. A keleti szűkületek (OR=3,7; 95% CI, 0,8-16,6; P=,09) nagyobb tendenciát mutattak az események előfordulása felé.
4. ábra. A súlyos kardiális eseményektől mentes túlélés Kaplan-Meier-görbéi a különböző klinikai tényezők jelenléte és az eljárás alapján. A CVRF a kardiovaszkuláris kockázati tényezőket jelöli.
A betegek által a vizsgálat során kapott farmakológiai kezeléseket a 4. táblázat tartalmazza. A trombocitaaggregáció-gátlókat (acetilszalicilsav és/vagy tiklopidin) gyakran alkalmazták a követés során, a kalciumantagonisták és a béta-blokkolók mellett, amelyeket a betegek 48%-a, illetve 46%-a szedett a vizsgálat végén. A sztatinok használata jelentősen megnőtt, a követés kezdetén 27%-ról a záráskor 65%-ra.
ÜZENET
A sztentbeültetéssel kezelt pAD proximális szegmensének szűkületeit vizsgáló prospektív megfigyeléses vizsgálat hosszú távú eredményei (38, illetve 60 hónapos átlagos és maximális követés) azt mutatták, hogy az eljárás magas sikerességi arányt mutatott (98.9%), az új revaszkularizációk alacsony aránya (12,2%), a MACE-mentesség nagy valószínűsége (83,7%) és az alacsony mortalitás. Meg kell jegyezni, hogy a betegek nagy százalékának rövid, egyérű léziói voltak, és nem volt károsodott bal kamrai funkciójuk.
Összehasonlítás korábbi tanulmányokkal
A korábbi tanulmányok kimutatták, hogy az intervenciós kezelés több előnnyel jár, mint a farmakológiai gyógyszeres kezelés a pAD súlyos betegsége vagy az egyérű koszorúér-betegség esetén.5,6,6. Mindazonáltal a két fő revaszkularizációs technika (PTCA és IMA graft) összehasonlítása azt mutatja, hogy a PTCA-val kezelt csoportban nagyobb az újabb revaszkularizációk előfordulása, nagyobb az antianginális gyógyszerek iránti igény és rosszabb a terheléstűrés, a két csoportban hasonló az újrafarktus és a halálozás aránya.4,7-12 A PTCA-t követő újabb revaszkularizációk nagyobb előfordulása a restenózis jelenségének köszönhető, amely főként a PTCA-t követő első évben fordul elő.13,14 Az izolált PTCA-t követő restenózis előfordulása a különböző sorozatokban 40% és 66% között változik. A restenózisnak kedvező tényezők közé tartozik a proximális léziók és a leszálló elülső koszorúér érintettsége.15 A stentbeültetés bevezetése egyértelműen módosította ezeket az eredményeket, csaknem felére csökkentve a restenózis kockázatát,9,16-19 az azonnali szövődmények nagyon alacsony előfordulása és rendkívül kedvező rövid és középtávú klinikai fejlődés mellett (hasonlóan az IMA graft s urgeryvel elérthez). Korábbi tanulmányok a Palmaz-Schatz stent esetében 1,5-6,9%-os, a NIR stent esetében pedig 1,1-3,1%-os beültetési hiba gyakoriságot mutattak ki a ballonra manuálisan felhelyezett stentek esetében.20,21 A második generációs stentekkel kapcsolatos legújabb tanulmányok, például a SPORT-NIR regiszter22 mindössze 0,4%-os beültetési hibaarányról számoltak be. A mi vizsgálatunkban csak egy meghibásodás történt, a Palmaz-Schatz sztent beültetésekor, amelyet kézzel szereltek fel az angioplasztikai ballonra. Ez az 1%-os sikertelenségi arány egybeesik a korábbi tanulmányokban közölt eredményekkel.
A restenózis és az újabb stentrevaszkularizáció szükségességének aránya a különböző sorozatokban 19% és 31% között változik.10,16,19,23 Eredményeink megerősítik, hogy a pAD újabb revaszkularizációi akár két és fél évvel a beavatkozás után is előfordulhatnak, bár a legtöbb újbóli beavatkozásra a stentbeültetést követő első 12 hónapban került sor (az esetek 66,6%-a). A pAD új revaszkularizációinak incidenciáját 12,2%-ban találtuk, bár a jelentős restenózis tényleges előfordulása és megjelenésének prekocitása sorozatunkban nem ismert, mivel nem értékeltük szisztematikusan a betegeket angiográfiával.
A fejlődés előrejelzői
Az elemzett tényezők közül csak a két stent használata az eljárás során volt független kockázati tényezője a kevésbé kedvező klinikai fejlődésnek, ami egybeesik a Bauters és munkatársai csoportjának jelentésével.24
A sztentbeültetést követően hagyományosan rosszabb prognózisra utaló tényezők, mint a DM, a többérrendszeri betegség, a magas vérnyomás vagy a bal kamrai diszfunkció a hosszú távú követés során25 nem igazolódtak az egyváltozós elemzésben. A DM esetében a restenózis jelenségét alapvetően a túlzott intimális hiperplázia folyamatának tulajdonították, szemben a nem cukorbetegekkel,26 akiknél ez a folyamat kevésbé agresszíven alakult ki. Ez a jelenség a restenózis magasabb arányában és újabb revaszkularizációs beavatkozások szükségességében fejeződik ki.27 A vizsgálatunkban szereplő 23 cukorbeteg közül a legtöbb (23-ból 20) nem volt inzulinfüggő, ami megmagyarázhatja, hogy a DM miért nem volt független prediktor, mivel a közelmúltban végzett vizsgálatok a stent-permeabilitás alakulásának különbségét mutatták ki a cukorbetegség típusától függően. Az inzulinfüggő DM esetében a prognózis rosszabb.28,29 Mindazonáltal a DM, az AHT és a diszlipidémia társulása a többváltozós elemzésben a rosszabb klinikai fejlődéssel összefüggőnek bizonyult. Ez azt mutatta, hogy bár ezek a tényezők külön-külön nem kapcsolódnak egyértelműen a prognózishoz (legalábbis az itt vizsgált méretű minták esetében), a tényezők egy betegnél való együttes előfordulását a kedvezőtlenebb fejlődés előrejelzőjének kell tekinteni, ahogyan az ateroszklerotikus betegségben általában is előfordul.
A követés során nagymértékben alkalmaztak gyógyszereket, ami alapvetően a hagyományos kardiovaszkuláris kockázati tényezők, mint a hiperkoleszterinémia és az AHT magas prevalenciájának köszönhető a vizsgált populációban, valamint a felvételkor (31%) és a fejlődés során manifesztálódott többérrendszeri betegségnek (7 betegnél a koszorúér-betegség progressziója más erek revaszkularizációját igényelte).
Klinikai implikációk
Vizsgálatunk eredményei megerősítik a stentbeültetés biztonságosságát a pAD-ot érintő elváltozásokban és a jó hosszú távú klinikai választ, amely néhány betegnél elérte az 5 éves követési időt. A túlélésre és a MACE hiányára vonatkozóan kapott adatok egybeesnek a pAD-ban végzett stentbeültetéssel kapcsolatos korábbi vizsgálatokkal,30 és összehasonlíthatóak azokkal, amelyekről más olyan vizsgálatokban számoltak be, amelyekben koszorúér-revaszkularizációt végeztek IMA-graft műtéttel7,31.
A klinikai gyakorlatban8,32 a döntést, hogy az IMA bypass műtétet választják-e a PTCA és a stent beültetés helyett, minden egyes beteg esetében egyénileg kell meghozni, figyelembe véve a beteg véleményét, miután tájékoztatást kaptak mindkét terápiás alternatíváról, azok eredményeiről és kockázatairól, és a perkután alternatívát kell első választásnak tekinteni a kedvező koronária anatómiájú esetekben és olyan betegeknél, akiknél előre látható a későbbi revaszkularizációk szükségessége (pl., fiatal betegek).
A vizsgálat korlátai
A vizsgálat fő korlátja a randomizáció hiánya volt, ami kizárta a közvetlen összehasonlító elemzést más revaszkularizációs stratégiákkal. Az a tény, hogy a követés során nem végeztek szisztematikusan koszorúér-arteriográfiát, nem teszi lehetővé, hogy meghatározzuk az angiográfiás restenózis valódi arányát a vizsgált csoportban. Az alkalmazott technológia 1995-től volt hatályos. A későbbi generációs sztentek új anyagainak és kialakításának, valamint a IIb-IIIa trombocita receptorok antagonistáit tartalmazó új antiaggregációs rezsimeknek a használata javíthat a rövid és hosszú távú eredményeken. A vizsgálatunkban ezekkel a szerekkel elért eredmények azonban úgy tűnik, hogy magas költség-haszon arányuk miatt nem támogatják általános alkalmazásukat a stentbeültetésben.
ÖSSZEGZÉSEK
Az elülső leszálló koszorúér proximális szegmensének stentbeültetéssel történő szűkületkezelése biztonságos olyan betegeknél, akiknek a koszorúér anatómiája kedvező erre az eljárásra. A szövődmények aránya alacsony, és a hosszan tartó követés során, amely a mi vizsgálatunkban egyes esetekben 5 év, az új revaszkularizációs beavatkozások alacsony előfordulása és magas túlélési arány kíséri.
ÜGYFÉLKÉPZÉS
Hálás köszönetünket szeretnénk kifejezni dr. V. Climentnek és J. Sáncheznek, az Alicantei Általános Egyetemes Kórház Kardiológiai, illetve Preventív Orvosi Osztályának munkatársainak a támogatásukért és útmutatásukért a cikk kidolgozásában.