A stresszhatás és a depresszió kapcsolata
Genetikai versus környezeti hozzájárulások a depresszióhoz: A genetikai epidemiológiai vizsgálatok metaanalízise szerint az MDD-re való hajlam örökletessége ∼37% (95%-os konfidenciaintervallum , 31-42%), ami a pszichiátriai rendellenességek örökletességének alsó határán van. Továbbá, bár a közös környezeti tényezők hozzájárulása minimális (95% CI, 0-5%), az egyénspecifikus környezet hatása nagy, ∼63% (95% CI, 58-67%) (Sullivan, Neale, & Kendler, 2000). Ez arra utal, hogy a környezeti tényezők nagymértékben hozzájárulnak a depresszió kockázatához. A stresszes és traumatikus életesemények megélését, különösen a korai életkori stresszt (ELS), az MDD kockázatához hozzájáruló egyik legfontosabb egyéni környezeti tényezőként említik (Green és mtsi., 2010; Kendler, Karkowski-Shuman, & Prescott, 1999; Kendler és mtsi., 1995; Kendler, Kuhn, & Prescott, 2004; Kessler & Magee, 2009).
Proximal Stress: Bár ez az áttekintés az ELS hatásaira összpontosít, a proximálisabb stresszoroknak is egyértelmű és közvetlen hatása van az MDD kialakulására. Konkrétan, az MDD első megjelenésének nagy részét stresszes esemény előzi meg (pl. Stroud, Davila, & Moyer, 2008). Egyes tanulmányok ezt a hatást a provokáló stresszorok jellemzői alapján igyekeztek tisztázni. Például a depresszió kockázata különösen megemelkedett a fenyegető vagy interperszonális stresszorokat követően, mint például a támadás, súlyos lakhatási, házassági vagy pénzügyi problémák stb. (Kendler és munkatársai, 1999). Felnőtteknél a veszteséggel (a kötődés érzésének csökkenésével) jellemezhető eseményeket különösen összefüggésbe hozták a depresszió kialakulásával, míg a veszéllyel jellemezhető események gyakrabban társultak a szorongás kialakulásával (Finlay-Jones & Brown, 1981; Kendler, Hettema, Butera, Gardner, & Prescott, 2003). Hasonló megkülönböztetést figyeltek meg ikrek gyermekkori mintájában is (Eley & Stevenson, 2000). Más munkák a specifikus felnőttkori stresszorok hatását vizsgálták az MDD kockázatára. Például felvetették, hogy a párkapcsolati erőszak női áldozatainak közel fele MDD-t fog átélni (átlagos esélyhányados (OR), 3,8), amely dózisfüggő kapcsolatban áll az erőszak súlyosságával (Golding, 1999). Az alacsony társadalmi-gazdasági státuszt (SES) szintén vizsgálták, mint a depresszió kockázati tényezőjét; egy metaanalízis azt mutatta, hogy az alacsony SES (a jövedelem vagy az iskolai végzettség szerinti index) megnövekedett esélyt jósol a depresszióra (OR, 1,81), különösen a tartós MDD-re (OR, 2,06) (Lorant et al., 2003). Az alacsony SES valószínűleg krónikusabb és diffúzabb hatásokkal jár, mint az akut stresszorok, vagy bizonyos stresszorok, például a pénzügyi stressz, a munkahelyi bizonytalanság stb. helyettesítőjeként szolgálhat.
Kora életkori stressz: A proximális stresszoroknak az MDD kialakulására gyakorolt hatása mellett az ELS is szerepet játszik az MDD kockázatának növelésében. Az ELS különböző típusait vizsgálták az MDD-vel kapcsolatban, beleértve a fizikai és szexuális bántalmazást, elhanyagolást, családi viszályt/zavarokat, szülői válást, barátok/családtagok halálát, természeti katasztrófákat, alacsony SES-t, szülői pszichopatológiát stb. Kessler, Davis és Kendler (1997) epidemiológiai munkája azt sugallta, hogy az MDD-ben szenvedő egyének nagy százaléka legalább valamilyen formában jelentős ELS-t élt át (74,4% számolt be legalább egy gyermekkori viszontagságról, beleértve a veszteséget, szülői pszichopatológiát, interperszonális traumát/bántalmazást, baleseteket/katasztrófákat stb.) Továbbá, az ELS megtapasztalása előre jelezte a felnőttkori pszichopatológia minden formájára való fokozott hajlamot, bár a legspecifikusabb hatások a hangulatzavarok esetében voltak megfigyelhetők. Különösen a szülői válás, a fizikai vagy szexuális bántalmazás, a balesetek és katasztrófák megtapasztalása jelezte előre az MDD első megjelenésének megnövekedett esélyét (mindegyik OR > 1,5, a legmagasabb érték 3,01 volt az ismételt nemi erőszak esetében). Általában ezek a hatások akkor is fennmaradtak, amikor a társbetegségeket ellenőrizték, ami az ELS bizonyos fokú specifitását jelzi az MDD kockázatára. Végül, ez a munka egy lehetséges időbeli csökkenést is észlelt a patológia kockázatában az ELS bizonyos típusainak (szülői válás, fizikai támadás vagy szexuális visszaélés) megtapasztalása után, ahol az MDD kialakulásának esélye csökkent a csapás után 10 évig (amíg el nem érte az 1 OR értéket). A hangulati patológia kialakulásának kockázata tehát a stressz után korán volt a legmagasabb, de a “hegek” akár ∼10 évig is megmaradtak, bár van egy olyan feltételezés is, hogy azok az egyének, akik addig nem tapasztaltak patológiát, potenciálisan ellenállóbbak lehetnek a későbbi patológia kialakulásával szemben (Kessler és mtsi., 1997). Így jelentős bizonyítékok állnak rendelkezésre arra vonatkozóan, hogy az élet korai szakaszában tapasztalt különféle stresszorok erős kockázati tényezőként szolgálhatnak az MDD kialakulásához. A munka azonban tovább vizsgálta az ELS egyes típusainak specifikus hatásait, mint például a gyermekkori szexuális bántalmazás, az alacsony SES, vagy akár a szülői patológia, amelyek mind genetikai, mind környezeti mechanizmusokon keresztül kockázatot jelenthetnek.
Gyermekkori szexuális bántalmazás (CSA): Egyre több munka összpontosít az egyes korai stresszorok vagy traumák, például a CSA hatásaira. A CSA-t következetesen összefüggésbe hozták a felnőttkori MDD-vel mind férfiak, mind nők esetében, bár a CSA-ról szóló jelentések sokkal gyakoribbak a nők körében (áttekintésért lásd Weiss, Longhurst, & Mazure, 1999). Különösen a National Comorbidity Survey eredményei jelezték, hogy a nők ∼13,5%-a számolt be CSA-ról, míg a férfiaknak csak ∼2,5%-a; ezek a jelentések megoszlottak az elszigetelt és az ismétlődő esetek között, és a legtöbbet egy rokon vagy ismerős követte el. Fontos, hogy a CSA összefüggésbe hozható a hangulatzavarok fokozott kockázatával a nők körében (OR, 1,8 az MDD esetében), ahol az MDD-ben szenvedő nők közel 40%-ának volt CSA-története. Másfelől, bár számszerűen megemelkedett, a férfiak körében a CSA-t követően nem volt szignifikánsan megnövekedett az MDD kockázata, bár a PTSD és a szerhasználat kockázata mind a CSA-t átélt férfiak, mind a nők esetében megnövekedett. Érdekes módon a CSA hatása különösen kiemelkedő volt azoknál a nőknél, akiknél nem volt más jelentett gyermekkori hátrány (OR, 3,8 az MDD esetében), ami a szerzők szerint arra utalhat, hogy a bizalom e váratlan elárulása különösen káros hatással volt egy egyébként egészséges környezetben (Molnar, Buka, & Kessler, 2001). Ez fontos kontrasztot jelent más munkákkal szemben, amelyek a többféle ELS túladditív hatásait mutatják (pl. Kessler et al., 1997). Fontos, hogy ez a kutatás a visszaélés hatásainak bizonyos fokú időbeli lecsengését is sugallta, ahogyan azt Kessler és munkatársai (1997) általánosságban is javasolták. A depresszió esélye ismét magasabb volt korábban a bántalmazás után (kisebb MDD serdülőkorban, OR, 15,5), mint felnőttkorban (OR, 2,19 MDD esetén, 7,80 visszatérő MDD esetén) (Collishaw és mtsai., 2007).
Társadalmi-gazdasági státusz: A gyermekkori alacsony SES-t (általában a háztartás jövedelme, a szülők iskolai végzettsége vagy a szülők foglalkoztatottsága által indexált) az MDD kialakulásának (kockázati arány1 = 1,57), valamint a több kiújulás/visszaesés (arányszám = 1,61) kockázati tényezőjeként említik (Gilman, Kawachi, Fitzmaurice, & Buka, 1999). Ez a hatás robusztusnak bizonyult, még az MDD családi előzményeit és a felnőttkori SES-t is kontrollálva, ami a gyermekkori alacsony SES kulcsfontosságú szerepére utal (Gilman, 2002). Az 5 éves kor előtti szegénységnek való kitettség szintén kimutatták, hogy longitudinálisan előre jelzi a 14 éves korban megnövekedett szorongásos-depressziós tüneteket (Spence, Najman, Bor, O’Callaghan, & Williams, 2002). Arra is volt némi bizonyíték, hogy az alacsony SES hatásai hangsúlyosabbak lehetnek a nők körében (Gilman, 2002; Spence és mtsai., 2002). Érdekes módon más munkák azt sugallták, hogy míg a szegény családokból származó gyermekek mind több internalizáló, mind több externalizáló zavar tünetegyüttest mutattak, a szegénységből való kilépés csak az externalizáló tüneteket enyhítette (bár ez viszonylag rövid időskálán, ∼4 év alatt történt gyermekkorban) (Costello, Compton, Keeler, & Angold, 2003).
Fontos megjegyezni, hogy az alacsony SES általában egybeesik számos más specifikus krónikus és akut stresszorral, és így az általánosan emelkedett stresszkitettség vagy az MDD kockázata szempontjából releváns speciális stresszorok markereként szolgálhat. Doucet és Doucet (2003) áttekintett egy sor olyan eszközt, amelyekkel a szegénység befolyásolhatja a depresszió kockázatát a nőknél. Bár nem az alacsony SES-hez kapcsolódó gyermekkori tapasztalatokra összpontosítottak, számos olyan tényezőt emeltek ki, amelyek közvetlenül vagy a szülők stresszén keresztül közvetve az alacsony SES-háztartásokban élő gyermekekre is hatással lehetnek, beleértve a stresszes események nagyobb mértékű megtapasztalását, a bántalmazás nagyobb arányát, a krónikus pénzügyi stresszt/instabilitást, a diszkriminációt, a pénzügyi és orvosi erőforrások elvesztését, a szülői stresszt, a társadalmi támogatás elvesztését és a szociális stresszt. Végül azt is meg kell jegyezni, hogy egyes munkák szerint az alacsony SES jobban összefügghet a szorongásos, mint a depressziós zavarokkal (Kessler és mtsai., 1994; Miech, Caspi, Moffitt, Wright, & Silva, 1999).
A szülői pszichopatológia: A szülői pszichopatológiát, különösen az MDD-t gyakran említik a saját depresszió kialakulásának egyik legnagyobb kockázati tényezőjeként. Több prospektív, longitudinális vizsgálat kimutatta, hogy a depressziós szülők utódainál (gyermekek és serdülők) körülbelül háromszor nagyobb a kockázata az MDD, valamint a szorongásos és szerhasználati zavarok kialakulásának (Lieb, Isensee, Höfler, Pfister, & Wittchen, 2002; Weissman et al., 2006; Williamson, Birmaher, & Axelson, 2004). A szülői MDD szintén összefüggésbe hozható az MDD korábbi kezdetével és súlyosabb lefolyásával (Lieb és mtsai., 2002). Metaanalízisek kimutatták, hogy mind az anyai MDD (Goodman et al., 2011), mind az apai MDD (Kane & Garber, 2004) robusztusan előrejelzi az utódok emelkedett internalizáló tüneteit.
Fontos megjegyezni, hogy ezekből az eredményekből gyakran nehéz elemezni azokat a mechanizmusokat, amelyek révén a szülői MDD növeli a kockázatot az utódok körében. Amint azt a fent vázolt öröklődhetőségi eredmények jelzik, a kockázat egy része valószínűleg öröklött genetikai és epigenetikai tényezőknek köszönhető. Fontos azonban, hogy a szülői depressziót környezeti kockázati tényezőként is kiemelték, azaz a szülői depressziónak vagy egyidejűleg fellépő stresszoroknak való kitettségen keresztül közvetítve. Ezt számos vizsgálati tervben/populációban erőteljesen kimutatták, beleértve az ikergyermekek gyermekeiből származó adatok modellezését (Silberg, Maes, & Eaves, 2010) és a depressziós szülők örökbefogadással (Tully, Iacono, & McGue, 2008) vagy in vitro megtermékenyítéssel (Harold et al., 2011) létrehozott, genetikailag nem rokon utódai körében megnövekedett depressziót mutató munkákat. Így a fokozott korai stressz-expozíció valószínűleg a szülői depresszió hatásának kiemelkedő közvetítője. Különösen a szülői pszichopatológiáról mutatták ki, hogy más típusú gyermekkori viszontagságokkal – beleértve a szülői kábítószerrel való visszaélést és bűnözést, családi erőszakot, bántalmazást és elhanyagolást – klasztereződik, ahol kevés bizonyíték volt arra, hogy bármely konkrét típusú stresszornak specifikus hatása lenne a patológiai kockázatra (Green és mtsai., 2010). Továbbá számos tanulmány az utódok körében az SLE-t (Hammen, Hazel, Brennan, & Najman, 2012) és a rossz szülői/családi környezetet (Burt et al., 2005; Garber & Cole, 2010) a depresszió generációk közötti átvitelének fontos környezeti közvetítőjeként említette. A szülői gyakorlat szintén jelentős tényező lehet, azaz a depresszióval és különösen a jelenlegi depresszióval küzdő anyák kevésbé pozitív és negatívabb szülői viselkedést mutatnak (Lovejoy, Graczyk, O’Hare, & Neuman, 2000). Fontos, hogy az MDD szülői kórtörténete moderátorként is szolgálhat a stressznek az MDD kockázatára gyakorolt hatásában. Például a munkák azt találták, hogy az SLE-k csak az MDD-vel rendelkező lányok esetében jelezték előre az MDD-t, ami potenciálisan gén × környezet kölcsönhatásra vagy más egybeeső tényezőkkel való kölcsönhatásra utalhat, mint például a szülői nevelésbeli különbségek stb. (Silberg, Rutter, Neale, & Eaves, 2001).