A műtét előkészítése

A felszálló aorta aneurizma

A koszorúér-betegség (CAD) műtét előtti felmérése elengedhetetlen annak meghatározásához, hogy szükség van-e egyidejűleg koszorúér bypass graftra (CABG). A transzezofageális echokardiográfia (TEE) döntő fontosságú a műtét előtt az aortabillentyűcsere szükségességének vizsgálatához. Azoknak az aortaszűkületben vagy aortaelégtelenségben szenvedő betegeknek, akiknél a billentyűlebenyek anatómiailag rendellenesek, cserére van szükségük, míg az aortaelégtelenségben szenvedő és normális aorta billentyűlebenyekkel rendelkező betegek jelöltek lehetnek billentyűkímélő eljárásokra. A TEE értékes az aorta gyökerének pontos lehatárolásához a Valsalva-szinuszoknál és a sinotubularis átmenetnél.

Aortaív aneurizma

Az aortaív aneurizma helyreállításának fő morbiditásai neurológiai, kardiológiai és pulmonális jellegűek. Minden betegnél szükség van a szívműködés műtét előtti felmérésére és a szívkárosodás kivizsgálására. A műtőben a TEE-t a kamrafunkció monitorozására és az aorta ateroszklerózisának felmérésére használják.

A boltívműtétek során a legnagyobb gondot a neurológiai károsodás jelenti, mind az átmeneti neurológiai diszfunkció, mind a maradandó neurológiai károsodás. A nagyobb stroke-kockázatú betegeknél a műtétet megelőzően noninvazív carotis ultrahangvizsgálatot végeznek, a korábban stroke-ot szenvedett betegeknél pedig agyi komputertomográfiát (CT) végeznek. A műtőben gyakran adnak szteroidokat a beavatkozás kezdetén, ha hipotermiás keringésleállás várható. Bizonyított, hogy a műtét előtt néhány órával adott szteroidok előnyösek lehetnek. Egyes intézmények monitorozzák az elektroenkefalográfiás (EEG) csendet, hogy felmérjék a hipotermiás keringésmegálláshoz szükséges agyhűtés megfelelő időtartamát és hőmérsékletét.

Deszcendáló mellkasi aneurizmák és thoracoabdominális aneurizmák

A descendáló TAA és TAAA helyreállításának pusztító szövődménye a paraparézissel vagy paraplegiával járó gerincsérülés. Preoperatívan egyes csoportok gerincvelői arteriográfiát végeznek, hogy megpróbálják lokalizálni az Adamkiewicz-artériát a műtét során történő reimplantáció céljából. Egyesek szomatoszenzoros kiváltott potenciálokkal vagy motoros kiváltott potenciálokkal végzett neurológiai monitorozást alkalmaznak a gerincvelő iszkémia felmérésére és a gerincvelő perfúziója szempontjából kritikus szegmentális artériák azonosítására. Végül, a gerincvelői folyadék (liquor) elvezetésére szolgáló katéterek műtét előtti elhelyezését végzik, hogy az aorta kereszthúzása során növeljék a gerincvelő perfúziós nyomását.

A gerincvelő sérülése kevésbé gyakori endovaszkuláris stentgraft beültetése esetén, mint nyílt helyreállítás esetén, de mindkét típusú műtéti kezelésnél előfordul. Az endovaszkuláris stentgraft beültetése esetén a liquorelvezetés és a hipotenzió elkerülése az elsődleges mechanizmusok a paraplegia megelőzésére. A liquordrenázs alkalmazása a legtöbb központban szelektív. Néhány diszkrét aneurizma esetében a stentgraft lefedése lehetővé teheti a gerincvelői artériák megőrzését. Másoknál a teljes leszálló mellkasi aorta lefedése szükséges. A liquorszivárgás alkalmazásának indikációi a következők:

• Várhatóan endograftos lefedése a T9- és T9-artériás artériáknak.T12
• A mellkasi aorta hosszú szegmensének fedése
• Korábbi infrarenalis hasi aorta aneurizma (AAA) műtétből származó kompromittált kollaterális pályák
• Tüneti gerinc ischaemia

Bár elsődleges terápiaként nem ajánlott, a gerincvelő perfúziójának lehetővé tétele érdekében az endovaszkuláris helyreállítást követő tartós gerincvelő iszkémiát követően a liquorelvezetés ellenére előidézett endoleakról szóló beszámoló sikeresnek bizonyult, és kivételes körülmények között megfontolandó “bail-out” technikát jelenthet.

A gerincvelő iszkémia nem gyakori szövődmény a mellkasi endovaszkuláris aortajavítást követően, de kialakulását a műtét előtti veseelégtelenség azonosíthatja. A vérnyomásnövelés önmagában vagy liquorelvezetéssel kombinálva hatékony korai felismerési eljárásként szolgál a legtöbb betegnél, akiknek többsége teljes és hosszú távú neurológiai gyógyulást élvez.

Agyvédelem

A mély hipotermiás keringésleállás (DHCA) során az agy védelmére alkalmazott módszerek közé tartozik az intraoperatív EEG-monitorozás, a kiváltott szomatoszenzoros potenciál monitorozása, a hipotermia (< 20o C hőmérsékletig), a beteg fejének jégbe csomagolása, Trendelenburg-pozíció (azaz fejjel lefelé), mannitol, szén-dioxid-árasztás, tiopentál, szteroidok, valamint antegrád és retrográd agyi perfúzió.

Általános monitorozás és anesztézia

A vénás hozzáférést két nagyméretű perifériás infúzióval és egy centrális vezetékkel biztosítják. A töltőnyomás és a szívteljesítmény monitorozása tüdőartéria-katéterrel történik. A folyamatos vérnyomás-monitorozás radiális artériás vezetékkel történik. Orrgarat- és hólyagszondák figyelik a szisztémás hőmérsékletet. Intraoperatív TEE-t használnak a szívizom- és billentyűfunkció értékelésére.

Eljárások

A felszálló aortapótlás

CPB-t állítanak fel, és az aortát közvetlenül az arteria innominata alatt keresztbecsukják. A szívet cardioplegiával leállítjuk. Az aortát a sinotubularis csomópontnál átvágjuk, és méretre szabjuk a megfelelő Dacron csőgraftot. A csőgraftot a proximális aortához varrjuk 4-0 polipropilénnel és egy filccsíkkal. A csőgraftot distalisan megmérjük a hosszát, és a distalis aortához varrjuk 4-0 polipropilénnel és egy filccsíkkal.

Billentyűkímélő aorta gyökérpótlás

Mihelyt az aortát átvágtuk a sinotubularis csomópontnál, a billentyűt megvizsgáljuk a normális anatómia szempontjából. Ha a kímélet megvalósítható, megfelelő méretű csőgraftot választanak, hogy lehetővé tegyék az aortabillentyű lapocskáinak koaptációját aortaelégtelenség nélkül. A remodelling technikában a csőgraftot úgy alakítják ki, hogy az aorta szinuszokat alakítson ki. A natív aorta Valsalva-szinuszait eltávolítják, és a koszorúér-ostiumokat mobilizálják. A csőgraft neosinuszait futó 4-0 polipropilénnel és egy filccsíkkal varrják össze a fésűs aortabillentyűvel.

A reimplantációs technikában Tycron-varratokat helyeznek el a subannularis horizontális sík mentén, és átvezetik a csőgrafton. A pikkelyes aortabillentyűt a csőgrafton belül helyezzük el, és a proximális varratvonalat rögzítjük. A fésűs aortabillentyűt a billentyű kompetencia elérése érdekében elhelyezzük a graftban, és a fésűs billentyű mentén a subcoronaris varratvonalat futó 4-0 polipropilénnel végezzük. A billentyűt a grafton belüli kompetencia szempontjából megvizsgáljuk. A koszorúér-ostiumokat újra beültetjük a graftba. A graftot distalisan hosszra mérjük, és a distalis aortához varrjuk.

A reimplantációs technikában a Tycron varratokat a subannularis horizontális sík mentén helyezzük el, és a csőgrafton keresztül vezetjük. A pikkelyes aortabillentyűt a csőgrafton belül helyezzük el, és a proximális varratvonalat rögzítjük. A fésűs aortabillentyűt a billentyű kompetencia elérése érdekében elhelyezzük a graftban, és a fésűs billentyű mentén a subcoronaris varratvonalat futó 4-0 polipropilénnel végezzük. A billentyűt a grafton belüli kompetencia szempontjából megvizsgáljuk. A koszorúér-ostiumokat újra beültetjük a graftba. A graftot distalisan megmérjük a hosszát, és a distalis aortához varrjuk.

Aortagyökérpótlás

Az aortát átvágjuk, és az aortabillentyűt eltávolítjuk. Az annulus méretét meghatározzák, és a megfelelő billentyűvezetéket, stentless gyökeret, mechanikus kompozitot vagy homograftot behozzák a terepre. A koszorúér-ostiumokat mobilizáljuk. A gyűrűs varratokat elhelyezzük, és átvezetjük a billentyűvezetéken. A proximális varratot így rögzítjük. A koszorúér ostiumokat újra beültetjük. A disztális varratvezetést a mechanikus billentyűkompozit esetében elvégezzük, de a stentless gyökerek vagy homograftok esetében, azok hosszától függően, további Dacron graftkiterjesztésre lehet szükség.

A módosított Bentall-eljárásban (“gombok”) a jobb és bal koszorúeret gombként boncolják fel, majd a Dacron kompozit graftba aortagombként reimplantálják.

A Cabrol-eljárás, bár ritkán végzik, akkor alkalmazható, ha az aorta szakadása vagy disszekciója a koszorúér-ostiumokba nyúlik. Akkor is alkalmazható, ha a koszorúér-ostiumok megfelelő mobilizálása nem lehetséges (pl. egy újbóli műtét hegesedése miatt), vagy ha a koszorúér-ostiumok túl alacsonyan vannak. A koszorúérgombokat felboncolják és egy különálló 6 vagy 8 mm-es Dacron interpozíciós grafthoz anasztomózissal kötik; ezt a graftot ezután a Dacron kompozit graftba anasztomózissal kötik.

Ez a technika a koszorúérgombok feszültségmentes anasztomózisát eredményezi, és könnyebb hozzáférést biztosít a vérzéscsillapításhoz is. Azonban csavarodásnak és gyűrődésnek van kitéve, ami myocardialis ischaemiát eredményez, és ezért nem olyan reprodukálható, mint a módosított Bentall.

Open distal anastomosis

Mély hipotermikus keringésleállást alkalmaznak antegrád vagy retrográd agyi perfúzióval vagy anélkül. Amikor 18 °C-ra (64,4 °F) lehűlt, a szivattyút kikapcsolják, és az artériás vezetéket elszorítják. A beteget Trendelenburg-pozícióba helyezzük, és az aorta keresztbilincset eltávolítjuk. A disztális anasztomózist nyitottan végezzük 4-0 polipropilénnel és egy filccsíkkal. A distalis anasztomózis történhet az arteria innominata szintjén, vagy hemiarcha csere esetén a boltozat alsó felszíne mentén a bal oldali arteria subclavia szintjéig.

Az anasztomózis befejezése után a szivattyút újraindítjuk, a véráramlás antegrád módon az új graftba és a nyitott proximális csőgraftba áramlik, hogy a levegő és a törmelék kiöblítse. A graftot ezután elszorítjuk; a proximális aorta rekonstrukcióját újramelegítés közben végezzük.

A hipotermia csökkenti az oxigénfogyasztást. Minden egyes 1º C-os hőmérsékletcsökkenés esetén a szövetek oxigénfogyasztása 10%-kal csökken.

A levegő (azaz a nitrogén) rosszul oldódik a vérben. A levegőembólia kockázatát csökkenti a műtéti terület szén-dioxiddal való elárasztása. A szén-dioxid sűrűbb, mint a levegő, és kiszorítja a levegőt. Gyorsan oldódik a vérben, és kisebb embolizációs kockázatot okoz. A vérben felszívódó szén-dioxidot a kardiopulmonális bypass söprési sebességének növelésével távolítják el.

Aortaboltozat aneurizma-javítás

Az ívjavításhoz szükséges kanüláció csoportonként eltérő. Ezek közé tartozik az arteria femoralis, a jobb hónalji artéria és a felszálló aorta. A boltozatjavításhoz hipotermikus keringésleállítás szükséges; a neurológiai károsodás elkerülése érdekében a biztonságos leállítási idő 30-45 perc 18 °C-on (64,4 °F), de egyesek rövidebb, 25 perces időtartamot javasolnak. Ezért a neurológiai károsodás minimalizálása érdekében az antegrád agyi perfúzió javasolt. Mások 11-14°C-ra (51,8-57,2°F) történő hűtést javasolnak.

Amint a beteget a kívánt hőmérsékletre hűtötték, az áramkört kikapcsolják. A retrográd agyi perfúzióhoz az áramlást a vena cava superioron keresztül hozzák létre, miközben az ívrekonstrukciót végzik. Az antegrád agyi perfúzióhoz az áramlást az arteria axillarison keresztül folytatják, miközben az arteria innominatiát elszorítják, vagy egyedi perfúziós katétereket helyeznek az arteria innominatiába, a bal carotis carotisba és a bal subclavia artériába.

A boltozatrekonstrukciók is változatosak. Ezek alapvetően az aorta distalis anasztomózisának elvégzését jelentik az aorta bal subclavia artérián túli részéhez nyílt distalis beavatkozásként, elefántcsonttal vagy anélkül. A három feji ér külön-külön vagy szigetként reanasztomozálható. Reimplantálhatók közvetlenül a graftba, vagy anasztomozálhatók egy külön graftba, amelyet aztán az ívgrafthoz rögzítenek.

A különböző hibrid eljárások leírását aszerint szabványosították, hogy az endograft legproximálisabb elhelyezése hol helyezkedik el az íves erekhez képest, a Criado osztályozás szerint, a következők szerint :

• A 0. zóna a felszálló aortától distalisan az arteria innominatiáig terjed
• Az 1. zóna az arteria innominati eredetétől distalisan a bal közös nyaki verőérig (CCA) terjed
• A 2. zóna a bal CCA-tól distalisan az arteria subclavia balig (LSA)
• A 3. zóna az LSA distalisától a proximális leszálló mellkasi aortáig terjed

A 0. zóna patológiája definíció szerint az összes aortaboltalmi eret érinti, és legalább az arteria innominatus és a bal CCA revaszkularizációját, esetleg az LSA revaszkularizációját igényli, ha a bal oldali artéria és a bal CCA tünetei jelentkeznek.iszkémia tüneteinek előfordulása esetén, funkcionális bal belső emlőartéria (LIMA) bypass-graft vagy domináns bal vertebralis artériás keringés. A revaszkularizációt általában medián szegycsontmetszéssel és a felszálló aortából az íves erekhez vezető bifurkált vagy trifurkált graft alkalmazásával végzik. A revaszkularizációt követően és a kísérő műtét során a stent-graft beültetése antegrád vagy retrográd módon történik.

Az 1. zónába történő beültetés általában elkerüli a medián szegycsontmetszést, a bal CCA revaszkularizációja révén, a jobb CCA-ből a bal CCA-ba történő bypass révén, az endograft beültetése előtt. A műtő angiográfiai erőforrásainak minőségétől függően ez az eljárás egyetlen vagy szakaszos eljárás keretében is elvégezhető, hogy lehetővé váljon egy dedikált angiográfiai lakosztály használata.

A 2. zónás landolás az LSA részleges vagy teljes lefedését igényli. Ez általában jól tolerálható, azonban számos jelentésben részletezték a neurológiai szövődmények magasabb előfordulási gyakoriságát az LSA lefedése esetén, ezért a carotis, a vertebralis és a Willis-keringés alapos felmérését kell elvégezni a műtét előtt.

Süllyedő mellkasi aneurizma és thoracoabdominális aneurizma javítása

A gerincvelői sérülések csökkentésére irányuló intézkedések közé tartozik a liquorelvezetés, az intercostalis artériák reimplantációja, a részleges bypass és az enyhe hipotermia. Bal thoracotomiát vagy thoracoabdominális metszést végeznek. Az aortát vagy közvetlenül a bal subclavián túl, vagy az I. és II. típusú Crawford-műtét esetén a bal carotis és a bal subclavia között keresztbefogják. A III. és IV. Crawford-típusok esetében a keresztszorítót distalisabban helyezik el.

A pitvari femorális bypass-t Bio-Medicus-körrel hozzák létre, és a beteget 32-34 °C-ra (89,6-93,2 °F) hűtik. A T4-T7-nél distalis keresztszűkítést végeznek, hogy lehetővé tegyék a gerincvelő, a zsigeri és a vese folyamatos perfúzióját. A proximális anasztomózist futó 4-0 polipropilénnel és egy filccsíkkal végezzük. Amikor befejeződött, a proximális szorítót feloldjuk, és distalisabban visszahelyezzük a csőgraftra. A distalis keresztszorítót, ha lehetséges, szekvenciálisan lefelé mozgatjuk, hogy lehetővé tegyük a zsigeri és a vese perfúziót. A bordaközi artériákat kívánság szerint újra be lehet ültetni, vagy át lehet varrni. Ha a szekvenciális kereszthúzás nem kivitelezhető, a zsigeri és a veseerekben közvetlen katétereket lehet elhelyezni a folyamatos perfúzió érdekében.

Ha a distalis aneurizma a veseerekre is kiterjed, akkor a distalis anasztomózist le lehet ferdíteni, hogy a zsigeri és a veseereket és a distalis aortát is magába foglalja. Ha a disztális aneurizma a bifurkációig terjed, a zsigeri és a veseereket újra a csőgrafthoz rögzítik. A bal oldali veseartéria általában külön anasztomózist igényel, de a cöliákus, a mesenterialis superior és a jobb oldali veseartéria gyakran egyetlen szigetként kerül beépítésre. A beteget újra felmelegítik, és a részleges bypass megszakad, mivel a csőgraft perfundálja a bordaközi és a hasi ereket. A disztális anasztomózist a bifurkációnál nyílt disztális beavatkozásként végzik.

A megfelelő descendens TAA-k esetében az endovaszkuláris stentgraft jó alternatíva. A beteg femoralis vagy iliacalis artériájának méretétől és a szükséges stentgraft méretétől függően a femoralis vagy iliacalis artéria feltárása általános vagy helyi érzéstelenítésben és szedációban történik. Egy hüvelyt helyeznek el, és egy drótot vezetnek be fluoroszkópia alatt az ívbe. Amikor a megfelelő pozícióban van, a lágy drótot egy puha katéterre cserélik, és az eszköz behelyezéséhez egy merevebb drótra vezetik vissza. A hüvelyt kicserélik a megfelelő eszközhüvelyre. A kontralaterális ágyékot használják az angiókatéter behelyezéséhez.

Az angiográfia és a stent elhelyezésének meghatározása után az eszközt betöltik, és fluoroszkópos irányítás mellett elhelyezik és bevetik. A stabilitás érdekében egynél több sztent is használható, a lehető legnagyobb átfedéssel. A proximális és disztális leszállási zónákat ballonnal töltik fel, hogy az endograftot az aortához zárják. Az egymást átfedő stent-graft szegmenseket szintén ballonozzák. Az endoleakek ellenőrzésére angiográfiát végeznek. Az endoleakek további stenteket igényelhetnek.

ATAAA-k érinthetik a hasi zsigereket ellátó artériákat. Ebben az esetben a teljesen endovaszkuláris helyreállításhoz olyan aorta sztentgraftokat terveztek, amelyeknek nyílása vagy ágai a fedezni kívánt artériák felé irányulnak. Ezeket a graftokat korábban a beteg sajátos anatómiájához igazították, bár a legújabb adatok azt mutatják, hogy a nem testre szabott ággraftok a legtöbb beteg esetében működhetnek.

Az aorta sztentgraft kezdeti elhelyezése következik, gondosan igazítva a fenesztrációkat vagy ágakat a hasi zsigerekhez. A hasi zsigeri artériákat ezután külön vezetődrótokkal kanülálják retrográd módon a cranialisan orientált artériák esetében, vagy az arteria brachialison keresztül antegrád módon a caudalisan orientált artériák esetében. Ezután egy áthidaló fedett sztentet helyeznek be a zsigeri záró zóna létrehozásához.

Ross-eljárás (pulmonális autograft)

Az aorta gyökerét és a proximális felszálló aortát pulmonális autografttal helyettesítik. Ezt követően a tüdőbillentyűt pulmonális homografttal pótolják. Leggyakrabban veleszületett betegségben szenvedő gyermekeknél végzik, de a Ross-műtét alkalmazható aneurysmás betegségben szenvedő aktív fiatal felnőtteknél (kivéve a kötőszöveti betegségben szenvedőket), a teherbeesési korban lévő, terhességre vágyó nőknél, vagy olyan betegeknél, akiknél ellenjavallt az antikoaguláció.