A traumás agysérülések (TBI) gyakoriak, és mind a társadalom, mind az egyén számára nagy költségekkel járnak. A traumás agysérülés diagnózisa klinikai döntés, azonban a képalkotás, különösen a CT, kulcsszerepet játszik a diagnosztikai feldolgozásban, az osztályozásban, a prognosztikában és a nyomon követésben.

Tágan feloszthatók zárt és penetráló fejsérülésekre 4:

• zárt fejsérülés
  • nagyon gyakori
  • tompa trauma: gépjármű ütközés, támadás, sport, ipari/munkahelyi baleset stb.
  • ütéses sérülések
  • nem baleseti sérülés gyermekeknél
• áthatoló fejsérülés
  • nagy sebességű áthatoló agysérülés pl. lőtt sérülés
  • kis sebességű áthatoló agysérülés pl. késelés

A cikk további részében a zárt fejsérülésre koncentrálunk.

Epidemiológia

A traumás agysérülések gyakrabban fordulnak elő fiatal betegeknél, és az esetek többségét (75%) a férfiak teszik ki 4 . Bár a sport gyakori oka a viszonylag enyhe, ismételt fejsérüléseknek, amelyek végül krónikus traumás enkefalopátiához vezethetnek, a súlyosabb sérülések leggyakrabban gépjárműbalesetek és testi sértések következményei.

Klinikai megjelenés

A betegek jellemzően csökkent Glasgow Kóma Skála (GCS), hányinger/hányás és/vagy amnézia kombinációjával jelentkeznek 3. A sérülés súlyossága a GCS 4:

• enyhe traumás agysérülés (TBI) segítségével értékelhető: GCS 14-15
• közepes TBI: GCS 9-13
• súlyos TBI: GCS 3-8

Ez a skála korlátozott, mivel trauma esetén a GCS csökkenésének más okai is vannak (alkohol, kábítószer, roham stb.).

Az agyrázkódás kifejezés olyan klinikai diagnózisra utal, amely átfedést mutat a traumás agysérülés spektrumának enyhe végével, és általában átmeneti agysérülésre utalva használják8.

Az ismétlődő traumás agysérülés lehetséges hosszú távú következményei a jelenlegi kutatási terület. A krónikus traumás enkefalopátia az ismétlődő fejsérülésekhez társuló neurodegenerációt írja le, és mikroszkóposan a neuronokban a hiperfoszforilált tau felhalmozódásával jellemezhető.

Patológia

Az akut helyzetben a betegek elsődleges agykárosodással jelentkezhetnek 4:

• traumatikus subarachnoidalis vérzés (tSAH)
• subduralis hematóma (SDH)
• extraduralis hematóma (EDH)
• intraventrikuláris vérzés
• . agyi vérzéses kontúzió
  • intermediáris sérülés
• diffúz axonális sérülés (DAI)

Szekunder agykárosodás is előfordulhat, amely a következő formában jelentkezik: 4:

• generalizált agyödéma
• hipoxiás-ischaemiás agykárosodás
• ischaemiás stroke traumás artériás disszekcióból
• “nagy fekete agy”

A fejsérülés hosszú távú következményei közé tartoznak:

• encephalomalacia/gliosis
• krónikus szubdurális hematómák / liquor hygromák
• krónikus traumás encephalopathia
• depresszió, szorongás és alkoholtúltengés 5
• a skizofrénia, bipoláris zavar és organikus mentális zavarok fokozott kockázata 6

Komplikációk

Súlyos tömeghatás következhet be:

• középvonal-eltolódás: rosszabb prognózissal jár
• agysérv: gyakran sürgős kezelést igényel
• hydrocephalus: lehet krónikus, nem tömeghatással összefüggő szövődmény is

Társulások

Egyéb traumás sérülések gyakoriak:

• nyaki gerincsérülés: <8-as GCS-sel rendelkező betegek a legveszélyeztetettebbek 7
• koponyatörés
• arctörés
• pneumocephalus
• extrakraniális sérülések 35%-ban 4

Képalkotási indikációk

A fejsérülés esetén a képalkotás elvégzésére vonatkozó döntés több tényezőtől függ, beleértve a helyi osztály irányelveit és a képalkotáshoz való hozzáférést. Különböző klinikai eszközök léteznek, amelyek segítenek az akut idegrendszeri képalkotást igénylő betegek szűrésében, többek között: a kanadai fej CT szabály, a National Emergency X-Radiography Utilization study II (NEXUS-II) kritériumai és az American College of Radiology Appropriateness Criteria for head trauma.

Az agyrázkódásos betegeknél akut körülmények között végzett CT elvégzésének lehetséges indikációi (a traumás agysérülés súlyosabb formáinak, például a koponyaűri vérzés kizárása érdekében) a következők lehetnek: eszméletvesztés, poszttraumás amnézia, tartósan megváltozott mentális állapot, fokális neurológia, koponyatörés jelei vagy a klinikai állapotromlás jelei 8 .

Radiográfiai jellemzők

• a koponyatörés
  • a mögöttes agyhártya szakadásával és extraaxiális vérzéssel járhat
  • a felső koponyaüreg törései gyakran járnak liquorszivárgással
  • a duralis vénás sinuson vagy a jugularis bulbuson áthaladó törések gyakran járnak a vénás struktúrák sérülésével (pl. extraaxiális hematóma és/vagy trombózis kompressziója)
• extradurális hematóma
• szubdurális hematóma (SDH)
  • a vegyes csillapítású SDH nem feltétlenül akut vagy krónikus; a szubdurális hematómák hipocsillapított részeinek egyéb okai közé tartozik a hiperakut vérzés és a nem alvadt krónikus vértermékek (különösen koagulopátiás betegeknél) 8.
• subduralis hygroma
  • az arachnoidális membrán szakadása által okozott, a szubdurális térben liquorfelhalmozódással járó liquorhiány.
  • megjelenhet a trauma első napján, de a megjelenés átlagos ideje 9 nappal a sérülés után 8.
• traumás SAH
  • általában kis térfogatú sulcalis SAH, amely az ütközés helyén (coup) vagy az ütközés helyével szemben (contrecoup) jelentkezik.
  • a középvonalbeli traumás SAH az interhemiszferikus hasadékban vagy a perimesencephalicus ciszterekben a diffúz axonális sérülés jelzője lehet. Az interpeduncularis ciszternák SAH-ja agytörzsi sérülést jelezhet.
  • A basilaris ciszternák izolált SAH-ja szükségessé teheti a mögöttes érrendszeri aneurizma kivizsgálását.
• intraventrikuláris vérzés
  • trauma esetén ez bekövetkezhet egy megrepedt subependymalis vénából, intraparenchymalis vérzés kiterjedéséből vagy a subarachnoidalis térből származó retrográd terjedésből.
• agyi kontúzió
  • gyakori az alsó homloklebenyek és az elülső-alsó halántéklebenyeknél a belső tábla barázdált morfológiája miatt.
• axonális sérülés
  • axonális nyúlás vagy nyírófeszültség következtében alakul ki, általában a szervezett fehérállományú pályákat érinti (pl.pl. corpus callosum, belső kapszula, háti középagy vagy pons) vagy a szürke-fehérállomány határfelületét (különösen a homloklebenyekben).
  • érzékenyebben kimutatható MRI-n. Korlátozott diffúzióval társulhat. A képalkotás gyakran alulbecsüli a jelen lévő axonális sérülés teljes mértékét
  • lehet vérzéses vagy nem vérzéses.
  • növekvő súlyossági sorrendben osztályozzák;
    • 1. fokozat: a szubkortikális fehérállományt érinti
    • 2. fokozat: a corpus callosumot érinti
    • 3. fokozat: az agytörzset érinti
    • a talamikus elváltozások nem szerepelnek az osztályozási rendszerben, de rossz prognózissal járnak, ha jelen vannak 8.
• diffúz agyi ödéma
  • úgy gondolják, hogy az agyi autoreguláció zavarával vagy a vér-agy gát zavarával függ össze; mind vasogén, mind citotoxikus ödéma előfordulhat.
• érsérülések
  • artériás disszekció (különösen koponyaalapi törések esetén)
  • pseudoaneurysma (leggyakrabban az arteria vertebralis vagy az arteria cerebri anterior érintett)
  • extrvasatio
  • érelzáródás
  • traumatikus karotisz.cavernosus fistula
  • traumatikus duralis arteriovenosus fistula
  • vénás trombózis (különösen, ha a törés áthalad a duralis vénás sinuson)
• második agysérülés és hernia
  • subfalcina hernia, transtentoriális sérv (egy- vagy kétoldali, lefelé vagy felfelé irányuló), kisagyi mandulasérv
  • különböző sérvminták eredményezhetnek kamrai beszorulást is

CT

A CT a TBI képalkotásának munkaereje, különösen az akut helyzetben, és képes a sérülések többségét a megjelenéskor azonosítani. Gyakori, hogy egyszerre több sérülés is jelen van, mint például az agyi zúzódások és a traumás subarachnoidalis, subduralis és extraduralis vérzés, valamint a koponyatörések és arctörések kombinációja – ezeket külön tárgyaljuk. A CT előnyei az akut helyzetben az MRI-vel szemben többek között a törés, az érsérülés és a liquorszivárgás kimutatásának nagyobb érzékenysége, valamint az, hogy nem kell az MRI biztonságosságát vizsgálni (különösen áthatoló sérülések esetén).

A CT a sérülés mértékének formális osztályozására is használható egy formális skála segítségével (pl. Marshall-osztályozás vagy Rotterdami CT-pontszám).

MRI

A MRI kiegészítő szerepet játszik, különösen azon betegek értékelésében, akiknek klinikai állapota nem egyezik a CT-leletekkel (ez gyakran előfordulhat DAI esetén) 1,2 . Az MRI fokozott érzékenységgel rendelkezik a vérzékenységek (SAH, EDH, SDH és vérzéses kontúziók), a nem vérzéses agykérgi kontúziók, az agytörzsi sérülések és az axonális sérülések kimutatásában8. Bizonyítékok támasztják alá az MRI alkalmazását normális CT mellett, ha tartósan fennálló, megmagyarázhatatlan neurológiai leletek vannak, és klinikailag traumás agysérülés gyanúja merül fel. A neurológiai tünetekkel járó szubakut vagy krónikus traumás agysérülések esetén az MRI az előnyben részesített képalkotó mód a magasabb érzékenysége miatt 8 . A képalkotó leleteket lásd a vonatkozó cikkekben.

Kezelés és prognózis

A jelentős tömeghatással járó nagy hematómák sürgős idegsebészeti kiürítést igényelnek. Hydrocephalus alakulhat ki, és sürgős kamrai drenázsra lehet szükség. Az intrakraniális nyomás (ICP) monitor behelyezése gyakori eljárás, amely segít a súlyos TBI értékelésében.

Gyakran van szükség CT-vel történő folyamatos nyomon követésre. A diffúz sérült betegek ~15%-ánál alakulnak ki új elváltozások, és az agyi zúzódások ~35%-ánál (tartomány 25-45%) növekszik a méret, és a progresszió a sérülést követően 6-9 órával jellemzően bekövetkezik 4 .