Catherine Vandepitte, Ana M. Lopez, Sam Van Boxstael, and Hassanin Jalil
FACTS
- Indikációk: Disztális lábfej- és lábujjműtétek
- A transzducer pozíciója: a boka körül; a blokkolandó idegtől függ
- Cél: helyi érzéstelenítő terjedése az egyes idegek körül
- Lokális érzéstelenítés: ÁLTALÁNOS FIGYELMEZTETÉSEK
Az ultrahang (US)-vezérelt technika alkalmazása lehetővé teszi a gyakorló orvos számára, hogy csökkentse a bokablokádhoz szükséges helyi érzéstelenítő mennyiségét. Mivel az érintett idegek viszonylag közel helyezkednek el a felszínhez, a bokaidegblokkolás könnyen elvégezhető; a boka anatómiájának ismerete azonban elengedhetetlen a siker biztosításához.
ULTRASZÓGIAI ANATÓMIA
A bokaidegblokkolás öt különálló ideg érzéstelenítését jelenti: két mély és három felszíni idegét. A két mély ideg a nervus tibialis és a nervus peroneus mély, a három felszíni ideg pedig a nervus peroneus superficialis, a nervus suralis és a nervus saphenosus. A nervus saphenus kivételével valamennyi ideg az ülőideg terminális ága; a nervus saphenus a nervus femoralis érzékelő ága.
Sípcsonti ideg
A nervus tibialis a legnagyobb az öt ideg közül a boka magasságában, és a sarok és a talp innervációját biztosítja. Ha a lineáris transzducert keresztirányban a medialis malleolus szintjén (vagy attól éppen proximálisan) helyezzük el, az ideg közvetlenül a tibialis arteria posterior mögött látható (1., 2. és 3. ábra). A színes Doppler nagyon hasznos lehet az arteria tibialis posterior lokalizálásában, ha az nem nyilvánvaló. Az ideg jellemzően hiperechoikus, méhsejtmintázatú. A közelben lévő releváns struktúrákra vonatkozó hasznos mnemonika a Tom, Dick ANd Harry, amely elölről hátrafelé haladva a tibialis posterior ínra, a flexor digitorum longus ínra, az artéria/ideg/érre és a flexor hallucis longus ínra utal. Ezek az inak megjelenésükben hasonlíthatnak az idegre, ami zavaró lehet. A téves azonosítás elkerülése érdekében szem előtt kell tartani az idegnek az artériával való szoros kapcsolatát. Ha kétségeink vannak, kövessük a struktúrát proximálisan: az inak izombéllé alakulnak át, míg az ideg megjelenése nem változik.
1. ÁBRA. A transzducer helyzete és a tű bevezetése a sípcsonti ideg in-plane technikával történő idegblokkolásához. 
2. ÁBRA. A sípcsonti ideg keresztmetszeti anatómiája a boka magasságában. A medialis malleolus mögött látható az arteria tibialis posterior (PTA) és a véna (PTV) , a tibialis posterior (TP) és a flexor digitorum longus (FDL). A sípcsonti ideg (TN) közvetlenül a sípcsonti hátsó erek mögött és az izom flexor hallucis longus (FHL) felett helyezkedik el. (A Hadzic A: Hadzic’s Peripheral Nerve Blocks and Anatomy for Ultrasound-Guided Regional Anesthesia, 2nd ed. New York: McGraw-Hill, 2011.) 
3. Ábra. A nervus tibialis (TN) az arteria tibialis posterior (PTA) mögött és mélyen látható. TP, tibialis posterior; FDL, flexor digitorum longus; FHL, flexor hallucis longus; PTV, vena tibialis posterior. Mély peronealis ideg
A közös peronealis idegnek ez az ága a boka nyújtóizmait, a bokaízületet és az első és második lábujj közötti úszóhártyát innerválja. A boka felé közeledve az ideg medialisból lateralisan keresztezi az elülső sípcsonti artériát. A retinaculum extensor retinaculum magasságában keresztirányban elhelyezett transzducer megmutatja, hogy az ideg közvetlenül az artériától laterálisan, a sípcsont felszínén helyezkedik el (4., 5. és 6. ábra). Egyes egyéneknél az ideg az artéria medialis oldala mentén halad. Az ideg általában hypoechoikusnak tűnik, hiperechoikus peremmel, de kicsi, és gyakran nehéz megkülönböztetni a környező szövetektől.
4. ÁBRA. A transzducer helyzete és a tű bevezetése a mély peroneus ideg ideg blokkolásához a boka magasságában.
(Reprodukálva a következő kiadvány engedélyével: Hadzic A: Hadzic’s Peripheral Nerve Blocks and Anatomy for Ultrasound-Guided Regional Anesthesia, 2nd ed. New York: McGraw-Hill, 2011.)
5. ábra. A mély peroneus ideg keresztmetszeti anatómiája a boka magasságában. A nervus peroneus deepus (DPN) közvetlenül laterálisan az arteria tibialis anterior (ATA) és a nervus extensor hallucis longus (EHL) és a sípcsont között helyezkedik el. Figyelje meg a digitorus extensorum longus (EDL) és a tibialis anterior (TA) közelségét, amely fontos tájékozódási pontként szolgálhat; helyének meghatározásához hajlítsa be és nyújtsa ki kézzel a beteg nagylábujját. A nervus peroneus mélye ebben a szakaszban kettéválasztva jelenik meg. (Reprodukálva a Hadzic A: Hadzic’s Peripheral Nerve Blocks and Anatomy for Ultrasound-Guided Regional Anesthesia, 2nd ed. New York: McGraw-Hill, 2011.) 
6. ÁBRÁNY A mély peroneusnerv (DPN) amerikai képe, a sípcsont felszínén, közvetlenül laterálisan az arteria tibialis anterior (ATA) mellett látható. Az ideg ezen a képen kettéosztott. A környező inak az extensor hallucis longus (EHL) és az extensor digitorum longus (EDL). (A Hadzic A: Hadzic’s Peripheral Nerve Blocks and Anatomy for Ultrasound-Guided Regional Anesthesia, 2nd ed. New York, engedélyével készült: McGraw-Hill, 2011.) NYSORA tippek
Ha a mély peroneus nervus nehezen azonosítható az USA-n, az artéria körüli injekció segíthet a vizualizációban.
Superficialis peroneus nervus
A superficialis peroneus nervus a lábfej hátát innerválja. Keletkezik, hogy a bokaízület felett 10-20 cm-rel a láb anterolaterális felszínén a fascia felületén feküdjön, és két vagy három kis ágra oszlik. A lábszárra keresztirányban, körülbelül 5-10 cm-re proximalisan és az oldalsó bokacsont előtt elhelyezett transzducer azonosítja a közvetlenül a fascia felületén, a bőr alatti szövetben fekvő, hiperechós idegágakat (7., 8. és 9. ábra). Az ideg proximális osztódásának azonosításához a szondát proximálisan lehet követni, amíg lateralisan az extensor digitorum longus és a peroneus brevis izom látható, a köztük lévő, a fibulához vezető markáns barázdával (10. ábra).
7. ábra. A transzducer helyzete és a tű behelyezése a nervus peroneus superficialis ideg blokkolásához. 
8. ÁBRA. A nervus peroneus superficialis (SPN) keresztmetszeti anatómiája. EDL, extensor digitorum longus izom; PBM, peroneus brevis izom. (A Hadzic A: Hadzic’s Peripheral Nerve Blocks and Anatomy for Ultrasound- Guided Regional Anesthesia, 2nd ed. New York: McGraw-Hill, 2011.) 
9. ábra. A nervus peroneus superficialis peroneus (SPN) amerikai anatómiája. PBM, peroneus brevis izom. (Reprodukálva a következő kiadvány engedélyével: Hadzic A: Hadzic’s Peripheral Nerve Blocks and Anatomy for Ultrasound-Guided Regional Anesthesia, 2nd ed. New York: McGraw-Hill, 2011.) 
10. ábra. A nervus peroneus superficialis amerikai anatómiája a struktúrák feliratozásával. EDL, extensor digitorum longus muscle; PBM, peroneus brevis muscle; SPN, superficialis peroneus nervus. A superficialis peroneus nervus ebben a barázdában, közvetlenül a fascia mélyén helyezkedik el. Miután ezen a proximálisabb helyen azonosítottuk, az ideg distalisan a bokáig követhető, vagy ezen a szinten blokkolható. Mivel a felületes idegek meglehetősen kicsik, azonosításuk az US segítségével nem mindig lehetséges.
NYSORA tippek
A beteg kellemetlenségének csökkentése érdekében kisméretű (25-ös) tű használata ajánlott, mivel a tű behelyezése ezen a területen fájdalmas lehet.
Suralis ideg
A nervus suralis a lábfej és a boka oldalsó peremét innerválja. Proximalisan az oldalsó malleolushoz, a nervus suralis kis hiperechoikus struktúraként ábrázolható, amely szorosan kapcsolódik a kis véna saphenosához felületesen a mély fasciához.
A nervus suralis, a láb hátsó oldala mentén követhető vissza, a középvonalban futva felületesen az Achilles-ínhoz és a gastrocnemius izmokhoz (11., 12. és 13. ábra). A vádli szorítókötés használható a véna méretének növelésére és a képalkotás megkönnyítésére; az ideg gyakran a véna közvetlen közelében található.
11. ÁBRA. A szurális ideg idegblokkolásához szükséges transzducer pozíciója és a tű bevezetése. (Reprodukálva a Hadzic A: Hadzic’s Peripheral Nerve Blocks and Anatomy for Ultrasound-Guided Regional Anesthesia, 2nd ed. New York engedélyével: McGraw-Hill, 2011.) 
12. ábra. A nervus suralis keresztmetszeti anatómiája a boka magasságában. Az ábrán a nervus suralis (SuN) látható a kis véna saphenosus (SSV) közvetlen közelében. (A Hadzic A: Hadzic’s Peripheral Nerve Blocks and Anatomy for Ultrasound-Guided Regional Anesthesia, 2. kiadás, New York, engedélyével készült: McGraw-Hill, 2011.) 
13. ábra. A nervus suralis (SuN) amerikai anatómiája. A képen a peroneus brevis izom (PBM) és a kis véna saphenosa (SSV) látható. Saphena nervus saphenosa
A nervus saphenosa innerválja a medialis malleolust és a láb medialis oldalának változó részét a térd alatt. Az ideg a nagy véna saphenosus mellett halad lefelé a medialis lábszáron. Mivel ez egy kis ideg, a legjobb, ha 10-15 cm-re proximalisan a medialis malleolushoz képest a nagy véna saphenosust használjuk tájékozódási pontként (14., 15. és 16. ábra). A véna méretének növelésében proximális vádliszorítót lehet alkalmazni.
14. ÁBRAK. A transzducer helyzete és a tű bevezetése a nervus saphenosus idegblokkolásához. (Reprodukálva a Hadzic A: Hadzic’s Peripheral Nerve Blocks and Anatomy for Ultrasound-Guided Regional Anesthesia, 2nd ed. New York engedélyével: McGraw-Hill, 2011.) 
15. ábra. A nervus saphenosus (SaN) keresztmetszeti anatómiája a boka magasságában. (Reprodukció engedélyével: Hadzic A: Hadzic’s Peripheral Nerve Blocks and Anatomy for Ultrasound-Guided Regional Anesthesia, 2nd ed. New York: McGraw-Hill, 2011.) 
16. ábra. A nervus saphenosus (SaN) amerikai anatómiája. A nagy véna saphenosus (SaV) és a medialis malleolus (Med. Mall.) látható. (A Hadzic A: Hadzic’s Peripheral Nerve Blocks and Anatomy for Ultrasound-Guided Regional Anesthesia, 2nd ed. New York, engedélyével reprodukálva: McGraw-Hill, 2011.) Az ideg kis hiperechós struktúraként jelenik meg a véna mellett. Ezen a szinten az idegnek gyakran több ága van.
NYSORA tippek
A vénák tájékozódási pontként való használatakor a lehető legkisebb nyomást kell gyakorolni a transzducerre, hogy a vénák kitöltődhessenek.
Az egyes idegek eloszlásának részletesebb áttekintéséhez lásd: Funkcionális regionális anesztézia anatómiája.
Az anesztézia eloszlása
A bokaidegblokk az egész lábfej érzéstelenítését eredményezi.
FELSZERELÉS
A bokaidegblokkoláshoz ajánlott felszerelés:
- Ultrahangkészülék lineáris átalakítóval (8-18 MHz), steril hüvely és gél
- Standard idegblokkoló tálca
- Három 10 ml-es fecskendő, amely helyi érzéstelenítőt tartalmaz
- 1.5 hüvelykes, 22-25 mm-es tű kis térfogatú hosszabbító csővel
- Szteril kesztyű
Tudjon meg többet a perifériás idegblokkolás felszereléséről
FELSZERELÉS ÉS A BETEG HELYEZÉSE
Az idegblokkolást általában hanyatt fekvő helyzetben, a vádli alatt lábtartóval végzik, hogy megkönnyítsék a bokához való hozzáférést, különösen a sípcsonti és a szurális idegblokkolásnál. Egy asszisztens segít fenntartani a láb belső vagy külső rotációját szükség szerint.
CÉL
A cél az, hogy a tű hegyét közvetlenül mind az öt ideg mellé helyezzük, és helyi érzéstelenítőt juttassunk be, amíg az egyes idegek körül el nem terjed.
TECHNIKA
A beteg megfelelő helyzetben van, a bőrt fertőtlenítjük. Az egyes idegblokkoknál a tűt síkban vagy síkból kifelé is be lehet vezetni. Az ergonómia gyakran diktálja, hogy melyik megközelítés a leghatékonyabb.
A sikeres idegblokkot az ideg közvetlen közelében lévő helyi érzéstelenítő terjedése jelzi előre. A körkörös terjedés eléréséhez nincs szükség átirányításra, mert ezek az idegek kicsik, és a helyi érzéstelenítő gyorsan diffundál az idegszövetbe. Idegenként 3-5 ml helyi érzéstelenítő általában elegendő a hatékony idegblokkoláshoz.
TIPS
-
- Ha a kisebb felületes idegek (suralis, saphenus és felületes peroneus) nem láthatóak, ezek az idegek egyszerűen blokkolhatók úgy, hogy a helyi érzéstelenítőt a bőr alatti szövetbe “bőrsérvként” injektáljuk; a nervus suralis esetében az Achilles-íntól az oldalsó bokacsontig; a peroneus peroneus superficialis és a nervus saphenus esetében az egyik bokacsonttól a másikig elölről kell beadni, ügyelve arra, hogy ne sérüljön a nagy véna saphenus.
- A nervus saphenus blokád elhagyható az elülső lábfejen és a lábujjakon végzett műtéteknél. A betegek 97%-ánál a nervus saphenus innervációja nem terjed túl a lábközépen. Egy anatómiai vizsgálat azonban a minták 28%-ában a nervus saphenusnak az első lábközépcsontot elérő ágait találta.
Learn ultrahang anatomy of Ankle Block on NYSORA SIMULATORS™.
Ankle block
- Chin KJ, Wong NW, Macfarlane AJ, Chan VW: Ultrahangvezérelt versus anatómiai tájékozódási pont által vezetett bokaidegblokkok: 6 éves retrospektív áttekintés. Reg Anesth Pain Med 2011;36:611-618.
- López AM, Sala-Blanch X, Magaldi M, Poggio D, Asuncion J, Franco CD: Ultrahangvezérelt bokaidegblokk az elülső lábfejműtétekhez: a nervus saphenosus hozzájárulása. Reg Anesth Pain Med 2012;37:554-557.
- Marsland D, Dray A, Little NJ, Solan MC: The saphenous nerve in foot
and ankle surgery: Its variable anatomy and relevance. Foot Ankle Surg 2013;19:76-79. - Antonakakis JG, Scalzo DC, Jorgenson AS, et al: Ultrasound does not improve the success rate of a deep peroneal nerve block at the ankle. Reg Anesth Pain Med 2010;35:217-221.
- Benzon HT, Sekhadia M, Benzon HA, et al: Ultrahanggal segített és kiváltott motoros válasz stimulációja a mély peronealis idegnek. Anesth Analg 2009;109:2022-2024.
- Canella C, Demondion X, Guillin R, et al: A nervus peroneus superficialis anatómiai vizsgálata szonográfiával. AJR Am J Roentgenol 2009;193:
- Prakash, Bhardwaj AK, Singh DK, Rajini T, Jayanthi V, Singh G: A nervus peroneus superficialis anatómiai variációi: egy cadaver vizsgálat klinikai következményei. Ital J Anat Embryol 2010;115:223-228.
- Redborg KE, Antonakakis JG, Beach ML, Chinn CD, Sites BD: Ultrasound improves the success rate of a tibial nerve block at the ankle. Reg Anesth Pain Med 2009;34:256-260.
- Redborg KE, Sites BD, Chinn CD, et al: Ultrasound improves the success rate of a sural nerve block at the ankle. Reg Anesth Pain Med 2009;34: 24-28.
- Russell DF, Pillai A, Kumar CS: Az ankle nerve block anaesthesia alatt végzett elülső lábfejműtétek biztonsága és hatékonysága. Scott Med J 2014;59:103-107.
- Snaith R, Dolan J: Ultrahangvezérelt felületes peronealis idegblokk lábműtéthez. AJR Am J Roentgenol 2010;194:W538.