Az American Heart Association meghatározása szerint a szív ejekciós frakciója “annak százalékban kifejezett mérése, hogy a bal kamra mennyi vért pumpál ki minden egyes összehúzódáskor. “4 Lényegében azt hasonlítja össze, hogy mennyi vért pumpál ki a kamrában lévőhöz képest.

A helyes diagnózis felállításához részletes anamnézist, fizikális vizsgálatot és a kockázati tényezők értékelését használják, emellett szükség szerint az alábbi értékelések5 bármelyikét vagy mindegyikét:

• Vérvizsgálat
• Koszorúér-x.ray
• Elektrokardiogram
• Echokardiogram
• Stresszteszt
• Szív CT-vizsgálat
• MRI
• Koronária-angiogram
• Myocardialis biopszia

Három csoportosítás segít a szívbetegségek ezen osztályozásának további meghatározásában, és ezek segítségével először diagnosztizálják, majd kezelik az állapotot, lehetővé téve a kezelőorvosok számára, hogy megtervezzék a megfelelő programot a beteg szívelégtelenségének kezelésére, amely jellemzően a testmozgás, a gyógyszeres kezelés és az egészségügyi szolgáltatókkal való rendszeres ellenőrzés kombinációját foglalja magában:

A HF e 3 típusa közül a legújabb vizsgálati eredmények középpontjában a HFrEF és az Entresto (sacubitril/valsartan) alkalmazása áll a Medicaid-biztosítással rendelkező betegek kezelésére. A Mississippi Egyetem és a Mississippi Division of Medicaid kutatócsoportjának absztraktja8 , amelyet az Academy of Managed Care Pharmacy (AMCP) idei, októberi Nexus 2020 Virtual találkozóján mutattak be, a gyógyszer 3 dózisának adherenciáját és költséghatékonyságát vizsgáló vizsgálat eredményeit mutatja be. A massachusettsi Commonwealth Medicine által készített poszter9 , amelyet az idei áprilisi AMCP eLearning Days-en mutattak be, a sacubitril/valsartan költség-haszon arányának vizsgálatából származó eredményeket mutatja be.

Noha ez a kombinált gyógyszer engedélyezett és 3 adagolási szintben kapható, kevés valós adat áll rendelkezésre annak gazdasági hatásáról a HF-ben szenvedő betegek körében, különösen a Medicaid-ellátásban részesülők körében.

Egy korábbi tanulmány a gyógyszer költséghatékonyságát vizsgálta a kórházban fekvő, HFrEF-ben szenvedő betegek körében,10 de az ezeket az eredményeket kísérő szerkesztői cikk megjegyezte, hogy “a méltányos hozzáférés továbbra is kihívást jelent sok HFrEF-ben szenvedő beteg számára. Gondos, folyamatban lévő elemzésekre van szükség e feltételezések további validálásához a valós alkalmazásokban, általánosíthatóságuk értékeléséhez, valamint az egyéni, egészségügyi rendszerbeli és társadalmi érték figyelembevételéhez ebben az indikációban.”11

Cost-effectiveness of Sacubitril/Valsartan at 3 Dosing Levels8

A Mississippiből származó tanulmány absztraktjának szerzői a sacubitril/valsartan 3 engedélyezett dózisának mindegyikének dózis-specifikus hatását vizsgálták:

• Low: 24/26 mg
• Medium: 49/51 mg
• High: 97/103 mg

“Az egyik Medicaid-szolgáltatónk arról számolt be nekünk, hogy a dózis felfelé történő titrálása sok beteg esetében nem volt megvalósítható a rutin klinikai gyakorlatban, és megkérdőjelezte a készítmény költséghatékonyságát az alacsonyabb dózisban” – állapították meg a poszter szerzői az AJMC®-nek adott interjúban. “Ebben a vizsgálatban a fő célunk az volt, hogy feltárjuk a sacubitril/valsartan 3 adagolási szintjének költséghatását, és hogy a sacubitril/valsartan alacsonyabb dózisai hasonló költség-haszon aránnyal rendelkeznek-e, mint a magas dózis.”

A megállapítások szerint a magas dózist kapó betegeknél volt a legmagasabb az adherencia aránya, őket követték az alacsony és közepes dózist kapók: 58,5% vs. 53,7%, illetve 50,4%. “Az adherenciaarányok eltérése kicsi volt, és nem tekinthető klinikailag jelentős következményekkel járónak” – magyarázták a szerzők. “Azért mértük a kezeléshez való ragaszkodást, hogy figyelembe vegyük azt a végső statisztikai modellekben, amelyek a sacubitril/valsartan adag és az egészségügyi költségek közötti összefüggést mérik, mivel a ragaszkodás jelentősen befolyásolhatja a gyógyszerköltségeket és az eredményeket.”

A lehetséges mellékhatások közé tartozik a hipotenzió, a hiperkalémia, az angioödéma és a vesekárosodás kockázata, tették hozzá az interjúban, “de a sacubitril/valsartan kezeléssel kapcsolatos konkrét mellékhatások értékelése meghaladta e vizsgálat kereteit és klinikai adatok alapján nehéz értékelni.”

A legkisebb dózist szedő betegeknél fordítottan a kezelés utáni korrigálatlan gyógyszertári költségek is a legnagyobb mértékben emelkedtek a közepes és a nagy dózist szedő betegekhez képest: 1434 $ vs. 1180 $ (P < .001), illetve 1113 $ (P = .002). A szerzők ezt az eredményt szignifikánsnak határozták meg.

Az alacsony és közepes dózisok közötti majdnem négyszer nagyobb, 254 dolláros különbségnek, szemben a közepes és magas dózisok közötti 67 dolláros különbséggel, lehetséges oka a dózistitrálás a kezelés utáni 90 napos időszakban, állapították meg a szerzők az AJMC®-nek adott interjúban.

“Például a közepes vagy magas dózisra feltitrált betegnek még maradhatnak gyógyszerei a korábbi alacsonyabb dózisból. Előfordulhat, hogy a magasabb adagra szóló receptet azon a napon váltja ki, amikor a szolgáltató megváltoztatta az adagot, és azt tanácsolják neki, hogy fejezze be a korábbi alacsony adag maradékát. Mivel a stabil gyógyszerelési időszak és a követési időszak kezdetét a stabil adag első kitöltésének időpontjaként határozzák meg, a közepes és magas dózishoz kapcsolódóan valamivel kevesebb kitöltés történhetett a titrálási időszak miatt.”

A retrospektív megfigyelési tanulmányukban 475 Mississippi Medicaid-beli kedvezményezett adataiból nyertek betekintést, akik közül 179 (37,7%) alacsony dózist, 125 (26,3%) közepes dózist és 171 (36,0%) magas dózist szedett. Mindannyian 2015. január 1. és 2019. augusztus 31. között nyújtottak be Medicaid-követeléseket, és folyamatos beiratkozással rendelkeztek a sacubitril/valsartan kezelés megkezdését megelőző 3 hónaptól a stabil dózis elérését követő 3 hónapig.

Tény, hogy a 3 hónapot viszonyítási alapként használták ebben a tanulmányban. “A stabil dózist 3 hónapos dózismódosítás nélküli kezelésként definiálták” – jegyezték meg a szerzők. ” Az orvosi és gyógyszerészeti költségeket a kezelés előtti 3 hónapos és a 3 hónapos stabil dózisú kezelési időszakra számították ki.”

A post-index dátumot az első olyan napként határozták meg, amelyen a sacubitril/valsartan stabil dózisát megállapították, és a betegeket akkor minősítették a kezeléshez ragaszkodónak, ha a fedezett napok aránya (PDC) legalább 80% volt.

“A költségmegtakarítás a kezelésben tartott kedvezményezettek esetében következett be”, állapították meg a szerzők. “Bár a csoport összköltségének növekedése nem volt jelentős, további kutatásokra lehet szükség annak meghatározásához, hogy ez a dózis költséghatékony-e.”

Cost-Benefit Ratio of Sacubitril/Valsartan9

A massachusettsi Commonwealth Medicine kutatói a sacubitril/valsartanra vonatkozó több valós adat szükségességét azzal kezelték, hogy összehasonlították a HF kórházi felvételekkel és sürgősségi osztály (ED) látogatásokkal kapcsolatos költségeredményeket a kombinált gyógyszeres kezelés előtt és után.

“Bár a PARADIGM-HF klinikai vizsgálat a sacubitril/valsartan hatékonyabbnak bizonyult az enalaprilnál a -hoz kapcsolódó halálesetek és kórházi kezelések csökkentésében, a valós világbeli adatok a sacubitril/valsartan gazdasági hatásáról korlátozottak, különösen a Medicaid-populációban” – jegyezte meg Pavel Lavitas, PharmD, BCPS, klinikai tanácsadó gyógyszerész csoportvezető, klinikai gyógyszerészeti szolgáltatások, Commonwealth Medicine, University of Massachusetts Medical School, a poszter egyik szerzője. “Tekintettel a számos állami Medicaid-programot sújtó költségvetési korlátokra, úgy döntöttünk, hogy felmérjük a sacubitril/valsartan költségelőnyét ebben a sérülékeny populációban.”

Negatív korrelációt találtak a kezelés megkezdése és annak általános előnyei között, ami azt mutatja, hogy bár a kórházi és sürgősségi ellátások költsége és száma csökkent, a HF-hez kapcsolódó farmakoterápiák költségei nőttek.

A 2014. július 7. és 2019. augusztus 31. közötti időszakra vonatkozó massachusettsi Medicaid-adatok felhasználásával – a gyógyszertári és orvosi igénylésekből, valamint az előzetes engedélyezési (PA) kérelmekből – a csapat megvizsgálta eredményeiket a fizetős, az alapellátó klinikus és az alapellátó elszámoltatható ellátó szervezet tagjai körében. Mindenkinek rendelkeznie kellett 1 éves folyamatos biztosítással a sacubitril/valsartan kezelés megkezdése előtt (preindex időszak) és után (postindex időszak); 18 évesnek vagy idősebbnek kellett lennie; rendelkeznie kellett legalább 1 PA-kérelemmel a sacubitril/valsartanra vonatkozóan 2015. július 7. és 2018. augusztus 31. között; és legalább 2 gyógyszertári igényléssel a kezelésre vonatkozóan a postindex időszakban.

A korábbi tanulmányhoz hasonlóan8 az egyének akkor minősültek adherensnek, ha a postindex időszakban legalább 80%-ban betartották a sacubitril/valsartan kezelési rendjüket a PDC tekintetében. A vizsgálatban részt vevő betegek közel 55%-át (n = 12) tekintették adherensnek.

Az eredmények azt mutatják, hogy mind a teljes vizsgálati populáció, mind a 12 adherensnek tekintett beteg esetében az index előtti időszakban a HF-hez kapcsolódó kórházi és/vagy sürgősségi betegellátás költségei meghaladták az index utáni időszakban felmerülő költségeket. Ez szöges ellentétben állt a farmakoterápiák költségeivel, amelyek exponenciálisan magasabbak voltak az index utáni időszakban mindkét csoport esetében:

Egy kis fényt vethetünk arra, hogy az adherens csoportban a teljes populációhoz képest magasabb volt az egy főre jutó átlagos kórházi/betegellátási költségek elkerülése, a farmakoterápiás költségek különbsége, a nettó haszon és a haszon-költség arány:

• Elkerült költség: 7734 USD vs 3603 USD
• Farmakoterápiás költség: 5397 USD vs 3939 USD
• Nettó haszon: 2337 USD vs -336 USD
• arány: 1.43 vs 0,91

A szerzők különösen az arányt illetően megállapították: “A teljes vizsgálati populációban a negatív nettó haszon és a <1,0 haszon-költség arány azt mutatta, hogy a HF-farmakoterápiák költsége nagyobb volt, mint az elkerült HF-szel kapcsolatos kórházi és sürgősségi látogatások költsége.”

Az index utáni időszakban az index előtti időszakhoz képest a kórházi és sürgősségi látogatások száma csökkent: 26-ról 23-ra összességében és 12-ről 10-re az adherens csoportban. Ugyanakkor az elkerült látogatások medián költsége is csökkent, 21 301 dollárról 12 552 dollárra. Összességében az index utáni időszakban a gyógyszertári kiadások 89%-a a sacubitril/valsartan miatt volt.

“Az eredmények azt mutatták, hogy az általános gazdasági előny – amint azt a HF-hez kapcsolódó kórházi és sürgősségi látogatások elkerülése mutatja – nem haladta meg a sacubitril/valsartan többletköltségeit” – állapította meg a Lavitas. “A sacubitril/valsartan kezeléshez ragaszkodó tagok azon részhalmaza esetében azonban az előny meghaladta a költségeket. További vizsgálatokra van szükség a nagyobb HF-populáció értékeléséhez hosszabb, 1 éven túli időtartamra.”

A megállapításaik fő korlátja a pontatlan vagy hiányos adatok kockázata, amely gyakran előfordul a retrospektív követeléselemzéseknél, annak ellenére, hogy a jelenlegi eredmények tükrözik a korábbi tanulmányok eredményeit – tette hozzá.

“Egy nagy retrospektív, követelésalapú vizsgálat, amelyet Albert és munkatársai12 végeztek a kereskedelmi és Medicare Advantage egészségügyi tervezetekbe beiratkozott HFrEF-es betegek körében, azt találta, hogy a sacubitril/valsartan alacsonyabb kórházi és egészségügyi költségekkel jár, mint az /ARB-val kezeltek” – mondta Lavitas. “Burke és munkatársai13 egy másik, nemrégiben végzett tanulmánya a kereskedelmi biztosítással rendelkező HFrEF-betegek körében, akik megkezdték és 1 évig betartották a sacubitril/valsartan kezelést, alacsonyabb teljes ellátási költséget mutatott ki.”

6. Healthwise munkatársai. Szívelégtelenség megőrzött ejekciós frakcióval (diasztolés szívelégtelenség). Michigan Medicine. Frissítve 2019. december 14-én. Hozzáférés 2020. november 23. https://www.uofmhealth.org/health-library/tx4091abc

8. Banahan B, Gangan N, Korgaonkar S, et al. Evaluation of treatment patterns for chronic heart failure and associated costs of different dosing levels of sacubitril/valsartan among Mississippi Medicaid beneficiaries. Presented at: AMCP Nexus 2020 Virtual; 2020. október 19-23., 2020. Absztrakt I6. https://www.jmcp.org/pb-assets/Poster%20Abstract%20Supplements/Oct2020Abstracts.pdf

12. Albert NM, Swindle JP, Buysman EK, Chang C. Alacsonyabb kórházi kezelés és egészségügyi költségek a sacubitril/valsartannal szemben az angiotenzinkonvertáló enzim gátlóval vagy angiotenzinreceptor-blokkolóval szívelégtelenségben szenvedő betegek retrospektív elemzésében. J Am Heart Assoc. 2019. április 26-i online közzététel. doi:10.1161/JAHA.118.011089

.