di Andrea Hartmann, PhD, Jennifer Greenberg, PsyD, & Sabine Wilhelm, PhD

Panoramica della CBT per il BDD e il suo supporto empirico

La maggior parte dei pazienti con disturbo dismorfico del corpo (BDD) non cercano cure psichiatriche/psicologiche, ma cercano costosi trattamenti chirurgici, dermatologici e dentistici per cercare di correggere i difetti di aspetto percepiti (es.g., Phillips, et al., 2000), che spesso peggiorano i sintomi delDD (ad esempio, Sarwer & Crerand, 2008). Per il trattamento delDD sono disponibili due trattamenti empirici: gli inibitori della ricaptazione della serotonina (SRI) (clicca qui per saperne di più sul trattamento farmacologico delDD) e la terapia cognitivo-comportamentale (CBT). Diversi studi hanno scoperto che la CBT riduce con successo la gravità del disturbo e i sintomi correlati, come la depressione (McKay, 1999; McKay et al., 1997; Rosen et al., 1995; Veale et al., 1996; Wilhelm et al., 1999; Wilhelm et al., 2011; Wihelm et al., 2014).

I modelli CBT delDD (ad esempio, Veale, 2004; Wilhelm et al., 2013) incorporano fattori biologici, psicologici e socioculturali nello sviluppo e nel mantenimento delDD. Il modello propone che gli individui con BDD si occupino selettivamente di aspetti minori dell’aspetto, invece di vedere il quadro generale. Questa teoria si basa su osservazioni cliniche e su risultati neuropsicologici (Deckersbach et al., 2000) e di neuroimaging (Feusner et al., 2007; Feusner et al., 2010). Gli individui con BDD sovrastimano anche il significato e l’importanza delle imperfezioni fisiche percepite. Per esempio, quando entra in un ristorante, un paziente con BDD che si preoccupa del suo naso potrebbe pensare: “Tutti nel ristorante stanno fissando il mio naso grosso e bulboso”. È anche più probabile che i pazienti interpretino erroneamente i difetti minori (ad esempio, l’asimmetria percepita) come grandi difetti personali (ad esempio, “Se il mio naso è storto, non sono amabile”) (Buhlmann et al., 2009; Veale, 2004). Le interpretazioni autodistruttive favoriscono sentimenti negativi (ad esempio, ansia, vergogna, tristezza) che i pazienti cercano di neutralizzare con rituali (ad esempio, eccessivo controllo dello specchio, ricerca della chirurgia) ed evitamento (ad esempio, situazioni sociali). Poiché i rituali e l’evitamento possono temporaneamente ridurre i sentimenti dolorosi, essi vengono rinforzati negativamente e quindi mantengono le credenze disadattive e le strategie di coping.

La CBT per il BDD inizia tipicamente con la valutazione e la psicoeducazione, durante la quale il terapeuta spiega e individua il modello CBT del BDD. Inoltre, la CBT di solito include tecniche come la ristrutturazione cognitiva, l’esposizione e la prevenzione rituale, e la prevenzione delle ricadute. Alcune CBT per il BDD includono la riqualificazione percettiva (specchio). Un manuale modulare di CBT (CBT-BDD; Wilhelm et al., 2013) è stato sviluppato per colpire i sintomi principali del BDD e per affrontare in modo flessibile i sintomi che colpiscono alcuni pazienti, ma non tutti. Moduli aggiuntivi potrebbero riguardare la depressione, la raccolta della pelle/spiumatura dei capelli, le preoccupazioni per il peso e la forma, e la ricerca di chirurgia estetica (ad esempio, Wilhelm et al., 2013). La CBT-BDD ha dimostrato di essere efficace in studi aperti (Wilhelm et al., 2011) e randomizzati (Wilhelm et al., 2014).

Valutazione, valutazione motivazionale e psicoeducazione

La CBT inizia con una valutazione del BDD e dei sintomi associati. I clinici dovrebbero indagare sulle aree di preoccupazione, i pensieri, i comportamenti e le menomazioni legate alla BDD. È importante chiedere specificamente dei sintomi del BDD, poiché spesso non vengono rilevati in ambito clinico (per esempio, Grant et al., 2002) a causa dell’imbarazzo e della vergogna. I clinici dovrebbero essere consapevoli degli indizi nella presentazione clinica, come l’aspetto (ad esempio, cicatrici dovute al prelievo della pelle) e i comportamenti (ad esempio, indossare un camuffamento), idee o deliri di riferimento (ad esempio, la sensazione che le persone parlino di loro, che li fissino), attacchi di panico (ad esempio, quando si guardano allo specchio), depressione, ansia sociale, abuso di sostanze e ideazione suicida, nonché l’essere legati a casa. Inoltre, la diagnosi differenziale dovrebbe essere chiarita in un colloquio clinico strutturato, includendo i disturbi alimentari, il disturbo ossessivo compulsivo, la depressione e la fobia sociale. Dato l’alto tasso di depressione e suicidalità nelDD, è fondamentale valutare la depressione e la suicidalità all’inizio e regolarmente durante il trattamento.

Per i pazienti riluttanti a provare la CBT o che hanno credenze di aspetto altamente deliranti, il terapeuta dovrebbe incorporare tecniche di intervista motivazionale (MI; Miller & Rollnick, 2003) che sono state adattate per l’uso nelDD (Wilhelm et al., 2013). In un primo passo, il terapeuta dovrebbe entrare in empatia con il disagio del paziente legato all’immagine corporea invece di mettere direttamente in discussione la validità delle convinzioni (“Vedo che soffri davvero perché sei così preoccupato per il tuo aspetto. Cerchiamo di ridurre questa angoscia”). Inoltre, può essere impiegato un interrogatorio socratico non giudicante (“Quali potrebbero essere i vantaggi di provare la CBT per il BDD?”). Il terapeuta può anche discutere la discrepanza tra i sintomi della BDD e gli obiettivi del paziente (“Come dovrebbe essere la tua vita tra 10 anni?”). In particolare, per i pazienti con scarso insight potrebbe essere più utile affrontare l’utilità delle convinzioni anziché la loro validità (per esempio, “Le tue convinzioni ti impediscono di partecipare ad attività che ti piacciono?”). Le strategie di MI spesso devono essere usate durante tutto il trattamento.

In seguito, il terapeuta dovrebbe fornire una psicoeducazione sulDD, come la sua prevalenza, i sintomi comuni e le differenze tra immagine corporea e aspetto. Poi, il terapeuta e il paziente sviluppano un modello individualizzato diDD basato sui sintomi specifici del paziente. Tali modelli includono teorie su come si sviluppano i problemi di immagine corporea (compresi i fattori biologici, socioculturali e psicologici) (Wilhelm et al., 2013). È importante esplorare i fattori nella vita attuale del paziente che servono a mantenere i problemi di immagine corporea, compresi i fattori scatenanti dei pensieri negativi sull’aspetto, le interpretazioni di questi pensieri, le reazioni emotive e le strategie (disadattive) di coping. Questo aiuterà a informare il trattamento e quali moduli specifici sono necessari.

Strategie cognitive

Le strategie cognitive includono l’identificazione dei pensieri disadattivi, la loro valutazione e la generazione di pensieri alternativi. I terapeuti introducono i pazienti agli errori cognitivi comuni nel BDD, come il “pensiero tutto-o-nulla” (per esempio, “Questa cicatrice mi fa completamente schifo”) o la “lettura del pensiero” (per esempio, “So che la mia ragazza vorrebbe che avessi una pelle migliore”). I pazienti sono poi incoraggiati a monitorare i loro pensieri basati sull’aspetto dentro e fuori la sessione e a identificare gli errori cognitivi (per esempio, “Perché sono così nervoso per andare in metropolitana? “So che gli altri fissano il mio naso e pensano quanto sia brutto”. Distorsione cognitiva: “personalizzazione”). Dopo che il paziente ha acquisito una certa abilità nell’identificare i pensieri disadattivi e gli errori cognitivi, il terapeuta può iniziare a valutare i pensieri con il paziente (per esempio, Rosen et al., 1995; Veale et al., 1996; Wilhelm et al., 2013). Mentre è spesso utile valutare la validità di un pensiero disadattivo (ad esempio, “Qual è la prova che gli altri stanno notando o giudicando il mio naso?”), può anche essere utile esaminare la sua utilità (ad esempio, “È davvero utile per me pensare che posso essere felice solo se il mio naso fosse dritto?”; Wilhelm et al., 2013), soprattutto per i pazienti con scarso insight. Una volta che il paziente è diventato abile nell’identificare e ristrutturare le convinzioni automatiche legate all’aspetto, si dovrebbero affrontare le convinzioni di livello più profondo (core). Le convinzioni di base comuni nel BDD includono “non sono amabile” o “sono inadeguato” (Veale et al., 1996). Queste convinzioni profonde filtrano le esperienze del paziente e, se non affrontate, possono ostacolare i progressi e il mantenimento a lungo termine dei risultati. Le convinzioni fondamentali spesso emergono durante il corso della terapia. Possono anche essere identificate usando la tecnica della freccia verso il basso, che implica che il terapeuta chieda ripetutamente le peggiori conseguenze delle convinzioni del paziente (per es, per il pensiero “La gente penserà che il mio naso è enorme e storto,” il terapeuta chiederebbe al paziente, “Cosa significherebbe se la gente notasse che il tuo naso è grande/storto?”) fino a raggiungere la convinzione di base (ad esempio, “Se la gente notasse che il mio naso è grande/storto, non gli piacerei e questo significherebbe che non sono amabile.”; Wilhelm et al., 2013). Le convinzioni negative di base possono essere affrontate attraverso la ristrutturazione cognitiva, esperimenti comportamentali e strategie come la torta dell’autostima, che aiuta i pazienti a imparare ad ampliare la base della loro autostima per includere fattori non legati all’aspetto (ad es, capacità, risultati, valori morali).

Prevenzione dell’esposizione e dei rituali (E/RP)

Prima di iniziare l’E/RP, il terapeuta e il paziente dovrebbero rivedere il modello di BDD del paziente per aiutarlo a identificare i rituali del paziente (ad esempio, l’eccessivo controllo dello specchio) e i comportamenti di evitamento (ad esempio, evitare di andare in metropolitana) e discutere il ruolo dei rituali e degli evitamenti nel mantenimento dei suoi sintomi. Il terapeuta e il paziente sviluppano congiuntamente una gerarchia di situazioni che provocano ansia ed evitano. I pazienti spesso evitano attività quotidiane, o attività che potrebbero rivelare il proprio difetto percepito, incluso lo shopping (per esempio, cambiarsi in un camerino), andare in spiaggia, incontri sessuali intimi, andare al lavoro o a lezione, o accettare inviti sociali. La gerarchia dovrebbe includere situazioni che amplierebbero le esperienze sociali complessive del paziente. Per esempio, un paziente potrebbe essere incoraggiato ad uscire con gli amici due volte a settimana invece di evitare gli amici nei giorni in cui pensava che il suo naso sembrasse davvero “enorme”. La prima esposizione dovrebbe essere da lieve a moderatamente impegnativa con un’alta probabilità di successo. L’esposizione può essere molto impegnativa per i pazienti, perciò è importante che il terapeuta fornisca una forte motivazione per l’esposizione, convalidi l’ansia del paziente mentre lo guida verso il cambiamento, sia stimolante e incoraggiante, sia paziente e una cheerleader, e incorpori rapidamente la prevenzione dei rituali. Per ridurre i rituali, i pazienti sono incoraggiati a monitorare la frequenza e i contesti in cui i rituali si presentano. Il terapeuta poi insegna ai pazienti le strategie per eliminare i rituali imparando prima a resistere ai rituali (ad esempio, aspettando prima di controllare lo specchio) o a ridurre i rituali (ad esempio, indossando meno trucco quando si è in pubblico). Il paziente dovrebbe essere incoraggiato a usare strategie di prevenzione dei rituali durante gli esercizi di esposizione. Spesso è utile impostare gli esercizi di esposizione come un “esperimento comportamentale” durante il quale si valuta la validità delle previsioni negative (per esempio, se non indosso il mio cappello, qualcuno riderà del mio diradamento dei capelli”). L’obiettivo dell’E/RP è quello di aiutare i pazienti ad esercitarsi a tollerare l’angoscia e ad acquisire nuove informazioni per valutare le loro credenze negative (Wilhelm et al., 2013).

Riqualificazione percettiva

Gli individui con BDD hanno spesso un rapporto complesso con gli specchi e le superfici riflettenti. Un paziente può oscillare tra il rimanere bloccato per ore allo specchio a scrutare, pettinarsi o scaccolarsi, e l’evitare attivamente di vedere il suo riflesso. Di solito i pazienti si concentrano solo sulle parti del corpo che preoccupano e si avvicinano molto allo specchio, il che ingrandisce le imperfezioni percepite e mantiene le credenze e i comportamenti disadattivi del BDD. Inoltre, i pazienti tendono a impegnarsi in discorsi di sé giudicanti ed emotivamente carichi (“Il tuo naso è così disgustoso”). La riqualificazione percettiva aiuta ad affrontare la percezione distorta dell’immagine corporea e aiuta i pazienti a impegnarsi in comportamenti più sani legati allo specchio (ad esempio, non avvicinarsi troppo allo specchio, non evitare del tutto lo specchio). Il terapeuta aiuta a guidare il paziente a descrivere tutto il suo corpo (dalla testa ai piedi) mentre si trova a una distanza colloquiale dallo specchio (per esempio, da due a tre piedi). Invece del linguaggio giudicante (ad esempio, “Il mio naso è enorme e storto”), durante la riqualificazione percettiva (specchio), i pazienti imparano a descrivere se stessi in modo più oggettivo (“C’è una piccola protuberanza sul ponte del mio naso”). Il terapeuta incoraggia il paziente ad astenersi dai rituali, come il concentrarsi su aree non gradite o toccare certe parti del corpo. Le strategie di riqualificazione percettiva possono anche essere usate per ampliare l’attenzione del paziente in altre situazioni in cui il paziente presta selettivamente attenzione ad aspetti del suo aspetto e di quello degli altri (per esempio, mentre è al lavoro o fuori con gli amici). I pazienti sono incoraggiati ad esercitarsi a prestare attenzione ad altre cose nell’ambiente (ad esempio, il contenuto della conversazione, il sapore del suo pasto) rispetto al proprio o altrui aspetto (Wilhelm et al., 2013).

Breve panoramica sui moduli aggiuntivi

Strategie di trattamento specifiche possono essere necessarie per affrontare i sintomi che colpiscono alcuni ma non tutti i pazienti, tra cui: la raccolta della pelle/tirare i capelli, la muscolatura e la forma/peso, il trattamento cosmetico e la gestione dell’umore (Wilhelm et al., 2013). L’addestramento all’inversione delle abitudini può essere utilizzato per affrontare il problema della raccolta della pelle o dei capelli legato al BDD. I pazienti con significativi problemi di forma/peso, compresi quelli che soffrono di dismorfia muscolare, spesso traggono beneficio dalla psicoeducazione e dalle strategie cognitivo-comportamentali su misura per i problemi di forma/peso. I terapeuti possono utilizzare strategie cognitive e motivazionali per affrontare le credenze disadattive sui benefici percepiti della chirurgia e allo stesso tempo aiutare il paziente a esplorare senza giudizio i pro e i contro del perseguimento della chirurgia estetica (Wilhelm et al., 2013). La depressione è comune nei pazienti con BDD e può interferire con il trattamento (Gunstad & Phillips, 2003). I pazienti con depressione significativa possono beneficiare della programmazione delle attività, così come le tecniche di ristrutturazione cognitiva per i pazienti più gravemente depressi (Wilhelm et al., 2013).

Prevenzione delle ricadute

Il trattamento termina con la prevenzione delle ricadute focalizzata sul consolidamento delle abilità e sull’aiutare i pazienti a pianificare il futuro. I terapeuti aiutano i pazienti ad aspettarsi e a rispondere efficacemente alle prossime sfide (ad esempio, l’inizio del college, un colloquio di lavoro, un appuntamento). I terapeuti possono raccomandare sessioni di autoterapia in cui i pazienti mettono da parte del tempo settimanalmente per rivedere le abilità e fissare i prossimi obiettivi del BDD. Le sessioni di richiamo possono essere offerte dopo la fine del trattamento come un modo per valutare periodicamente i progressi e rivedere le abilità CBT come necessario (Wilhelm et al., 2013).

Buhlmann, U., Teachman, B. A., Naumann, E., Fehlinger, T., & Rief, W. (2009). Il significato della bellezza: implicita ed esplicita autostima e credenze di attrattiva nel disturbo dismorfofobico del corpo. Journal of Anxiety Disorders, 23, 694-702.

Deckersbach, T., Savage, C. R., Phillips, K. A., Wilhelm, S., Buhlmann, U., & Rauch, S. L. (2000). Caratteristiche della disfunzione della memoria nel disturbo dismorfofobico del corpo. Journal of the International Neuropsychology Society, 6, 673-681.

Feusner, J. D., Bystritsky, A., Hellemann, G., & Bookheimer, S. (2010). Riconoscimento alterato dell’identità dei volti con espressioni emotive nel disturbo dismorfico del corpo. Psychiatry Research, 179, 318-323.

Feusner, J. D., Townsend, J., Bystritsky, A., & Bookheimer, S. (2007). Elaborazione delle informazioni visive dei volti nel disturbo dismorfico del corpo. Archives of General Psychiatry, 64, 1417-1425.

Grant, J. E., Kim, S. W., & Crow, S. J. (2001). Prevalenza e caratteristiche cliniche del disturbo dismorfico del corpo in pazienti psichiatrici adolescenti e adulti. Journal of Clinical Psychiatry, 62, 517-522.

Gunstad, J., & Phillips, K.A. (2003). Comorbidità dell’asse I nel disturbo dismorfofobico del corpo. Comprehensive Psychiatry, 44, 270-276.

McKay, D. (1999). Follow-up di due anni di trattamento comportamentale e di mantenimento per il disturbo dismorfofobico del corpo. Behavior Modification, 23, 620-629.

McKay, D., Todaro, J., Neziroglu, F., Campisi, T., Moritz, E.K., Yaryura-Tobias, J.A. (1997). Disturbo dismorfico del corpo: Una valutazione preliminare del trattamento e del mantenimento usando l’esposizione con prevenzione della risposta. Behaviour Research and Therapy, 35, 67-70.

Miller, W.R. & Rollnick, S. (2002). Intervista motivazionale: Preparare le persone al cambiamento (2a edizione). New York: Guilford Press.

Phillips, K. A., Dufresne, R. G., Jr., Wilkel, C. S., & Vittorio, C. C. (2000). Tasso di disturbo dismorfico del corpo in pazienti dermatologici. Journal of the American Academy of Dermatolology, 42, 436-441.

Phillips, K. A., & Hollander, E. (2008). Trattare il disturbo dismorfofobico del corpo con i farmaci: prove, idee sbagliate e un approccio suggerito. Body Image, 51, 13-27.

Rosen, J.C., Reiter, J., & Orosan, P. (1995). Terapia cognitivo-comportamentale dell’immagine corporea per il disturbo dismorfico del corpo. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 63, 263-269.

Sarwer, D. B., & Crerand, C. E. (2008). Disturbo dismorfico del corpo e trattamenti medici che migliorano l’aspetto. Body Image, 5, 50-58.

Veale, D. (2004). Progressi in un modello cognitivo comportamentale del disturbo dismorfofobico del corpo. Body Image, 1, 113-125.

Veale, D., Gournay, K., Dryden, W., Boocock, A., Shah, F., Willson, R. & Walburn, J. (1996): Un modello cognitivo comportamentale e uno studio pilota di controllo randomizzato. Behaviour Research and Therapy, 34, 717-729.

Wilhelm, S., Otto, M. W., Lohr, B., & Deckersbach, T. (1999). Terapia cognitiva di gruppo per il disturbo dismorfofobico del corpo: una serie di casi. Behavior Research and Therapy, 37, 71-75.

Wilhelm, S., Phillips, K. A., Didie, E., Buhlmann, U., Greenberg, J. L., Fama, J. M., Keshaviah, A., & Steketee, G. (2014). Terapia cognitivo-comportamentale modulare per il disturbo dismorfico del corpo: Uno studio controllato randomizzato. Behavior Therapy, 45, 314-327.

Wilhelm, S., Phillips, K. A., Fama, J. M., Greenberg, J. L., & Steketee, G. (2011). Terapia cognitivo-comportamentale modulare per il disturbo dismorfico del corpo. Behavior Therapy, 42, 624-633.

Wilhelm S., Phillips K.A., & Steketee G. (2013). Un manuale di trattamento cognitivo comportamentale per il disturbo dismorfico del corpo. New York: Guilford Press.