Introduzione
Per valutare il paziente che consulta per la stitichezza, si comincia col chiedere dove mangia quotidianamente. Nei casinò, i pasti sono a base di carboidrati, senza acqua o liquidi sufficienti, con poche fibre e poche proteine animali; si può aggiungere un frutto o una verdura, ma questo non riesce a fornire la quantità di fibre necessaria.
Oggi, il consumo di fast food è incoraggiato fin dall’infanzia, per esempio, con l'”Happy Meal”, che è caratterizzato da poche fibre, il che contribuisce alla stitichezza e a una serie di patologie digestive: reflusso gastro-esofageo, iperacidità, eccetera. Non c’è fibra in un piatto di pollo impanato e patatine fritte, a meno che non sia stato impanato su pane integrale, proprio come nell’hamburger, che è spesso il pranzo di molte persone dal lunedì al venerdì, durante il periodo di lavoro.
Le stazioni di servizio hanno cambiato il loro business perché fanno più profitto vendendo fast food che benzina, e questi posti consumano anche cibo a basso contenuto di fibre in fretta, in piedi, senza il tempo di percepire il riflesso gastrocolico.
È anche importante essere consapevoli delle condizioni fisiche del luogo di lavoro. Se la segretaria ha il suo ufficio vicino al bagno, il desiderio di agire sarà inibito, perché da quella porta provengono rumori e odori sgradevoli. Un altro caso è quello della madre che arriva dopo una lunga giornata di lavoro: deve fare i compiti con i bambini e quando ha voglia di lavorare e va in bagno, viene interrotta dai bambini entro trenta secondi.
La stitichezza è un sintomo; se non viene rilevata, il paziente e il medico avranno difficoltà, sia nello studio che nell’approccio terapeutico. Come sintomo, può essere un indicatore di molte malattie. L’atto della defecazione è una realtà che nessuna persona può evitare.

Definizione di stitichezza

È importante sapere cosa il paziente intende per stitichezza: se per il paziente significa piccola, dura, difficile da passare, infrequente o una sensazione di evacuazione incompleta.
In passato, né il paziente né i medici erano chiari su cosa fosse la stitichezza. I criteri di ROMA 2 hanno stabilito che un paziente ha stitichezza se, senza uso di lassativi, ha avuto uno o più dei seguenti sintomi per almeno 12 settimane, non necessariamente consecutivamente, negli ultimi 12 mesi: sforzo, feci dure o caprine, sensazione di evacuazione incompleta o manipolazione digitale per più di un quarto dei movimenti intestinali, con una frequenza defecatoria inferiore a tre volte a settimana.
A seconda della popolazione studiata, tra il 12% e il 30% delle persone hanno o hanno avuto episodi di stitichezza che hanno richiesto la consultazione di un medico, che si verifica più frequentemente nelle persone di età superiore ai 60 anni, nelle donne, nelle persone di colore, nelle persone sedentarie, nelle persone obese e nelle persone la cui dieta è inadeguata, povera di fibre e liquidi.
Dal punto di vista eziopatogenetico, la stitichezza può essere funzionale o non funzionale, e questa può avere cause diverse, che devono essere escluse quando si ritiene necessario. Tra le possibili cause vi sono quelle endocrino-metaboliche, neurologiche, psichiatriche, farmaci costipanti, difetti alimentari e di abitudine (molto comuni), malattie anorettali specifiche e alterazioni della motilità intestinale.

Stitichezza funzionale

Tradizionalmente sono stati descritti tre sottotipi di stipsi funzionale; negli ultimi anni è stato aggiunto un quarto gruppo.

1. Stitichezza a transito lento: c’è un ritardo nel passaggio della materia fecale attraverso il colon, in modo che la lamentela principale del paziente è la defecazione infrequente.
2. Disfunzione del pavimento pelvico: il sintomo principale è una forte tensione con difficoltà a passare le feci dalla regione rettosigmoidea all’ano.
3. Stitichezza associata a un disturbo digestivo funzionale: si presenta con un disagio caratteristico del disturbo funzionale, come gonfiore, dolore e distensione addominale.
4. Stitichezza con esame assolutamente normale.

Nella valutazione del paziente stitico, sia l’anamnesi che l’esame fisico sono importanti. Nell’anamnesi si dovrebbe determinare quanto segue:

• l’età del paziente
• l’età di inizio della stitichezza, che può indicare alcune patologie
• il tipo di attività fisica svolta dal paziente, anche se in tempi recenti è stato suggerito che questo non sarebbe così importante
• le abitudini alimentari
• la storia di uso di farmaci costipanti, come farmaci antiparkinsoniani, antidepressivi, diuretici e composti contenenti ferro
• anamnesi ostetrica e neurologica
• storia di trauma alla regione pelvica
• storia di abuso sessuale o fisico, che sarebbe presente in un numero non trascurabile di pazienti
• storia di problemi psichiatrici.

La percezione della stitichezza da parte del paziente dovrebbe anche essere conosciuta. È importante sapere quando sospettare che la stitichezza non sia di origine funzionale. Una causa organica deve essere esclusa in caso di insorgenza improvvisa, cambiamento nella forma delle feci, insorgenza nell’infanzia, defecazione dolorosa (in caso di patologia orfica), feci sanguinolente, condizioni generali compromesse, assunzione di farmaci costipanti, presenza di malattie neurologiche, endocrine, metaboliche o del tratto gastrointestinale (come la malattia di Chagas).
È necessario che il paziente analizzi il contesto in cui si trova a svolgere i suoi bisogni e determini se si sta dando abbastanza tempo. Una frase usata frequentemente dai nostri pazienti è “quando posso, non mi va, e quando mi va, non posso”.
Esame fisico sia generale che segmentale dovrebbe essere eseguito, con esame rettale digitale ed esame neurologico, o ginecologico, quando appropriato.

L’analisi della stitichezza funzionale

Se si sospetta un transito lento, si usa il transito anale o colonico, che può orientare al sottotipo di stitichezza funzionale. Se la maggior parte dei marcatori sono immagazzinati nella regione rettosigmoidea, si può sospettare una disfunzione del pavimento pelvico, e se dopo cinque giorni sono tutti nel colon destro o non hanno raggiunto distalmente, si deve sospettare un transito lento.
La scintigrafia colonica è usata raramente. Nei casi in cui si sospetta una disfunzione del pavimento pelvico, si può ricorrere alla defecografia e alla manometria anorettale, che misurano le pressioni della regione anorettale, la coordinazione dei muscoli sfinterici e la percezione del desiderio di defecare da parte del paziente.
L’elettromiografia misura l’attività elettrica dell’apparato sfinterico, e negli ultimi anni si è aggiunta l’ecografia endoscopica, soprattutto quando si deve valutare un danno sfinterico specifico.

Trattamento non farmacologico

Ci sono misure generali per la stipsi funzionale, indipendentemente dalla sua causa.
Facilitazioni sul posto di lavoro per permettere loro di realizzare i loro bisogni biologici sono essenziali.
L’aumento dell’assunzione di liquidi è molto importante. In Cile, le persone hanno un basso apporto di liquidi, soprattutto le donne e soprattutto in inverno. La raccomandazione è per un apporto minimo di liquidi al giorno di due litri.
L’assunzione di fibre dovrebbe essere aumentata. A volte la stitichezza migliora solo con l’aumento dei liquidi e delle fibre. La raccomandazione giornaliera è di 30-40 grammi di fibra solubile o insolubile, e se si considera che 100 grammi di lattuga forniscono 1,8 grammi di fibra, e la porzione di solito contiene 70 grammi di lattuga, allora mangiare due porzioni giornaliere di lattuga, a pranzo e a cena, fornisce meno di 4 grammi di fibra, che è molto inferiore alla raccomandazione giornaliera.
Un cesto di frutta e verdura potrebbe essere fuorviante per quanto riguarda la quantità di fibra che fornisce se non si ha chiaro questo concetto. Su due menu diversi, piccoli cambiamenti possono significare una variazione di 15-46 grammi al giorno nell’assunzione di fibre alimentari.
Il ruolo dell’attività fisica è discusso, anche se non è un male incoraggiarla, poiché è importante per il paziente perdere peso.
I farmaci stitici dovrebbero essere sospesi, e alcune pubblicazioni raccomandano di insegnare al paziente a eseguire massaggi addominali in senso orario.

Trattamento farmacologico

Per quanto riguarda la terapia specifica, nei casi di transito lento, non basta aumentare l’assunzione di liquidi e fibre e bisogna aggiungere un lassativo. Nella prima linea, si usano lassativi bulk-forming come i semi di plantago ovata; nella seconda linea, lassativi iperosmotici come il lattulosio, lassativi salini (idrossido di magnesio), e nella terza linea sono lassativi emollienti (docuxanato di sodio) e lassativi stimolanti (fenolftaleina).
Nella scelta del lassativo si devono considerare fattori individuali: presenza di insufficienza renale, insufficienza cardiaca, melanosi coli, e si deve ricordare che, in alcuni pazienti, l’abuso di lassativi può causare gravi disturbi idroelettrolitici, quindi devono essere usati con cautela.
La vaselina liquida è poco costosa e facile da somministrare, ma non è più prescritta, soprattutto nei pazienti più anziani, a causa delle segnalazioni di polmonite da aspirazione, diminuzione dell’assorbimento delle vitamine liposolubili e disidratazione, e perché spesso causa naso che cola, soprattutto di notte.
Cisapride ed eritromicina sono stati usati come procinetici, e la colchicina a basso dosaggio è stata riportata in alcuni studi. Anche il misoprostolo è stato usato per un certo periodo, con tutti i suoi problemi specifici di prezzo e reazioni nocive.
Nei pazienti con transito lento, specialmente nell’inerzia colonica, che sono i casi più intensi e gravi, il trattamento chirurgico mediante anastomosi ileorettale può essere considerato in certi casi.
Nella disfunzione del pavimento pelvico, il trattamento di scelta è il biofeedback, una tecnica che, in generale, i gastroenterologi hanno poca esperienza, poiché è eseguita da kinesiologi e richiede una formazione. A Santiago ci sono solo cinque persone formate in questa tecnica all’estero. Si basa sulla rieducazione della muscolatura rettale per mezzo di elettrodi che vengono installati in quella zona per visualizzare la contrattilità per mezzo di uno schermo, luce o suono.
Le nuove terapie rispondono ai recenti risultati istopatologici, tra cui l’alterazione di alcuni neuropeptidi come la sostanza P e VIP, e l’architettura diminuita e alterata delle cellule di Cajal.
Sono stati sviluppati anche agonisti dei recettori della serotonina, soprattutto 5HT3, che aiutano soprattutto ad aumentare la motilità intestinale e la contrattilità del colon. Entro la fine di quest’anno, il tegaserol e il frugalopril saranno probabilmente in vendita.
Le neurotrofine sono proiettate come futuri procinetici, con effetto diretto sul sistema neuromuscolare del tratto gastrointestinale.
In futuro, potrebbero essere sviluppati speciali dispositivi collegati al computer, in modo che chi esce di corsa al mattino possa fare due cose contemporaneamente: fare la doccia e defecare.
È importante insistere che i bagni abbiano gli utensili giusti: nei posti di lavoro spesso non c’è carta igienica, e bisogna insegnare ai genitori che i bambini devono abituarsi al fatto che non è necessario soffrire ogni volta che vanno in bagno a defecare. A volte diventano disinibiti o imitano altri bambini quando lo fanno insieme.
Un vecchio anonimo italiano dice “mangia bene, fai la cacca forte, non aver paura della morte”.