Approccio semplificato per la correzione della curvatura congenita del pene

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ABSTRACT

INTRODUZIONE: Lo scopo del presente studio è stato quello di valutare i risultati a lungo termine della plicatura semplificata della tunica albuginea per la correzione della curvatura congenita del pene negli adulti.

METODI: Venti pazienti con curvatura congenita del pene hanno subito una correzione chirurgica. L’età media dei pazienti era di 27 anni (range, 16-48 anni). Diciannove pazienti avevano una curvatura peniena ventrale e 1 paziente aveva una curvatura ventrolaterale. L’angolo medio di curvatura ventrale era di circa 65° (range, 35°-90°). È stata presa un’anamnesi dettagliata e sono stati condotti esami fisici. L’erezione è stata indotta mediante iniezione intracavernosa di 15 µg di prostaglandina E1 per valutare tutte le direzioni della curvatura del pene e per determinare l’angolo di deviazione. Il corso dei fasci neurovascolari è stato determinato senza dissezione. Le suture plicanti in polipropilene tipo 2/0 sono state prese attraverso l’intero spessore della tunica albuginea. Da due a tre paia di suture di plicatura longitudinali poste in entrambi i lati dei fasci neurovascolari hanno evitato la lesione delle vene circonflesse. I punti di plicatura sono stati fatti parallelamente per assicurare una regolazione simmetrica della curvatura. I pazienti sono stati dimessi dopo 16-24 ore. Le valutazioni di follow-up sono state fatte settimanalmente per 8 settimane e in seguito annualmente. I pazienti sono stati seguiti per 2-5 anni.

RISULTATI: Il tempo operativo è stato da 60 a 100 minuti. L’esito positivo è stato raggiunto in 19 (95%) dei pazienti. Il pene è diventato diritto durante le erezioni piene e rigide e i pazienti erano soddisfatti della caratteristica estetica del pene e del rapporto sessuale. Nessun paziente ha lamentato un accorciamento significativo del pene eretto. La ricomparsa della curvatura si è verificata in 1 paziente a causa di erezioni eccessive e rigide nel primo periodo post-operatorio. Tre pazienti hanno lamentato una sensazione di disagio dovuta a nodi palpabili delle suture in polipropilene. Un paziente ha subito un intervento chirurgico correttivo a causa del disagio coitale causato dai nodi. I punti sono stati rimossi in anestesia locale senza recidiva della curvatura.

CONCLUSIONE: La presente tecnica di plicatura della tunica albuginea è semplice e non richiede tempo. Evita le complicazioni della dissezione e della mobilizzazione dei fasci neurovascolari. Un leggero accorciamento del pene è uno svantaggio della tecnica. Tuttavia, non interferisce con la soddisfazione sessuale.

PAROLE CHIAVE: Curvatura del pene; Congenito; Chordee; Tunica albuginea

CORRISPONDENZA: Dr. Tarek Salem, Rehab City, Modern Cairo, Group 94, Building 4, Flat 11, Cairo, Egypt ([email protected]).

CITAZIONE: UroToday Int J. 2009 Oct;2(5). doi:10.3834/uij.1944-5784.2009.10.03

INTRODUZIONE

La curvatura peniena congeniale (CPC) è una condizione relativamente rara che tende a manifestarsi in uomini postpuberi. Si verifica nello 0,037% della popolazione, con la direzione e la distribuzione delle curvature riportate come ventrale (50%), laterale (25%), combinazione di dorsale e laterale (20%), e dorsale (5%). Anche se la curvatura del pene non influenza la minzione o l’eiaculazione, può causare difficoltà nei rapporti sessuali o può essere abbastanza grave da precludere l’intromissione vaginale.

Diverse tecniche sono state descritte per la correzione della curvatura del pene. Nel 1966, Nesbitt, ha descritto la resezione di segmenti ellittici della tunica albuginea sull’aspetto convesso e la chiusura. Nel 1973, Saalfeld et al hanno descritto l’incisione longitudinale della tunica e la chiusura trasversale. Nel 1965, Nesbitt utilizzò la plicatura della tunica albuginea per 1 paziente, ma questa tecnica fu abbandonata a causa delle recidive. La plicatura della tunica albuginea è stata rivista da Ebbehoj e Metz nel 1987 e poi resa popolare da Essed e Shroeder nel 1990. Diversi metodi di plicatura della tunica albuginea sono stati utilizzati per la correzione della curvatura del pene. Nel presente studio, viene descritta una semplice procedura di plicatura e vengono valutati i risultati a lungo termine.

METODI

Partecipanti

Dal 2002 al 2007, 20 pazienti con curvatura congenita del pene sono stati sottoposti a correzione chirurgica da 2 chirurghi. L’età media dei pazienti era di 27 anni (range, 16-48 anni). La direzione della curvatura del pene era ventrale in 19 pazienti e ventrolaterale in 1 paziente. L’angolo medio di curvatura ventrale era di circa 65° (range, 35°-90°). I pazienti con ipospadia associata, curvatura peniena acquisita a causa di traumi o interventi chirurgici, e quelli < 15 anni sono stati esclusi dallo studio. Tutti i pazienti lamentavano una deviazione anormale del pene durante l’erezione e cercavano un aspetto normale del pene eretto. Tredici pazienti erano sposati; 11 di loro si lamentavano di problemi coitali.

Sono state fatte un’anamnesi dettagliata e un esame fisico. L’erezione è stata indotta in un ambulatorio mediante iniezione intracavernosa di 15 µg di prostaglandina E1 per valutare tutte le direzioni della curvatura del pene e per determinare l’angolo e la sede della deformità.

Tecniche chirurgiche

Sono state indotte anestesia generale o epidurale. L’incisione subcoronale circonferenziale è stata fatta sopra la cicatrice della circoncisione. La pelle del pene è stata sezionata; la tunica albuginea e il pene sono stati deglutiti. L’erezione artificiale completa è stata indotta mediante iniezione intracavernosa di soluzione fisiologica normale mentre un laccio emostatico veniva stretto intorno alla base del pene. Il segmento di massima curvatura è stato determinato. I fasci neurovascolari e le vene circonflesse sono stati visualizzati ma non sezionati. I punti di sutura sono stati segnati su entrambi i lati dei fasci neurovascolari a ore 10 e a ore 2. I punti hanno evitato le vene circonflesse (Figura 1; Figura 2). L’erezione artificiale è stata rilasciata e le suture plicanti in polipropilene 2/0 sono state prese attraverso l’intero spessore della tunica albuginea. Da due a tre paia di suture di plicatura longitudinali sono state poste in punti selezionati su entrambi i lati dei fasci neurovascolari. I punti di plicatura devono essere paralleli per assicurare una regolazione simmetrica della curvatura. L’erezione artificiale è stata ripetuta per valutare la correzione. Se si notava una sovracorrezione o una sottocorrezione, le suture venivano ripetute e riaggiustate fino a quando si raggiungeva una correzione ottimale e il pene diventava diritto durante l’erezione artificiale completa. I resti disponibili di tessuto connettivo attaccati alla tunica albuginea nelle vicinanze sono stati fissati con punti di plicatura approssimati sopra i nodi. Sono state utilizzate suture in catgut tipo 4/0 per ridurre al minimo il disagio dei punti palpabili. Il pene è stato guantato con la sua pelle. L’incisione subcoronale è stata chiusa utilizzando suture sottocutanee 5/0 catgut.

I pazienti sono stati istruiti ad evitare l’attività sessuale durante le prime 6 settimane post-operatorie. Il diazepam (compressa da 5 mg) è stato assunto ogni 12 ore e il dinitrato isosorbide (compressa sublinguale, 5 mg) è stato somministrato 3-4 volte al giorno per prevenire l’erezione. I pazienti sono stati dimessi dopo 16-24 ore. Sono stati valutati nell’ambulatorio settimanalmente per 8 settimane e in seguito annualmente.

RESULTATI

Il tempo operativo medio della procedura era di 70 minuti (range, 60-100 minuti).

I pazienti sono stati seguiti per una media di 2,6 anni (range, 2-5 anni). La correzione riuscita della curvatura del pene è stata ottenuta in 19 (95%) dei pazienti. Il pene è diventato dritto durante l’erezione. I pazienti erano soddisfatti dell’aspetto estetico del pene e del rapporto sessuale. L’accorciamento medio del pene era di 0,75 cm (range, 0,5-1,5 cm). Tuttavia, nessuno dei pazienti aveva un accorciamento clinicamente significativo del pene che potesse influire sulla funzione sessuale. La ricorrenza della curvatura si è verificata in un paziente adolescente a causa di erezioni eccessive e rigide durante le prime 4 settimane post-operatorie. L’angolo di deviazione della curvatura peniena ricorrente di questo paziente era molto inferiore all’angolo originale (35° contro 80°). Questo paziente è stato sottoposto a un secondo intervento e la curvatura è stata corretta.

Tre pazienti hanno lamentato una sensazione di disagio dovuta a nodi palpabili dalle suture in polipropilene. Tuttavia, i nodi non hanno interferito con il rapporto sessuale, tranne che in 1 paziente. Questo paziente ha fatto rimuovere i nodi in anestesia locale 1,5 anni dopo la chirurgia correttiva. Nessuna ricorrenza di curvatura si è verificata in quel paziente diversi anni dopo la rimozione dei punti di sutura in polipropilene palpabili.

In un paziente è stata notata una curvatura residua minima di 10° durante l’erezione completa. Tuttavia, il paziente era soddisfatto, il pene eretto era esteticamente buono, e non c’era alcun problema con il rapporto sessuale né per il paziente né per il suo partner.

DISCUSSIONE

La curvatura peniena congeniale è una malattia invalidante soprattutto se è così grave da interferire con il normale rapporto sessuale. Sono state descritte diverse tecniche per correggere la deformità. Tuttavia, nessuna di esse era senza complicazioni.

La plicatura dell’aspetto più lungo della tunica albuginea è una delle procedure chirurgiche comunemente usate. Gli autori hanno descritto diversi metodi per la plicatura della tunica albuginea; ogni metodo ha i suoi pro e contro. Nel presente studio, sono stati descritti i risultati a lungo termine della semplice plicatura dorsolaterale della tunica albuginea. Hsieh et al hanno anche studiato la tecnica modificata utilizzando suture doppie, interrotte, a forma di U e materiale di sutura assorbibile come metodo semplice ed efficace per il trattamento della CPC. Le complicazioni legate alla sutura si sono verificate raramente. Il risultato a lungo termine era soddisfacente e la maggior parte dei pazienti erano soddisfatti della procedura.

Toshihiko e i suoi colleghi hanno studiato una tecnica diversa. La tunica albuginea è stata esposta e un certo numero di incisioni verticali sono state fatte attraverso i suoi strati superficiali. Lo strato superficiale della tunica albuginea è stato poi resecato con delle forbici. Le suture di plicatura invertite sono state posizionate nella superficie grezza dei corpi cavernosi utilizzando nylon 2-0. Inoltre, suture in acido poliglattico 2-0 (Vicryl) sono state posizionate su entrambi i lati di ogni nodo di sutura in nylon. Tutti i 27 pazienti sono stati in grado di sostenere i rapporti sessuali. Non ci sono stati nuovi casi di disfunzione erettile, dolore al pene o accorciamento del pene e non ci sono state recidive di curvatura del pene.

Un successo simile è stato ottenuto in 19 pazienti su 20 (95%) nell’indagine attuale. Gli autori hanno esaminato i risultati di 14 indagini di plicatura della tunica albuginea per il trattamento della curvatura peniena congenita, coinvolgendo 299 pazienti. Nessuno dei pazienti aveva la malattia di Peyronie o altre cause secondarie di curvatura del pene. I risultati sono mostrati nella tabella 1. Il tasso medio di successo era dell’86% (range, 74%-100%). Questi dati verificano l’affidabilità e l’efficacia delle procedure di plicatura nel trattamento della curvatura peniena congenita.

I punti di plicatura sono stati fatti a ore 10 e a ore 2 su entrambi i lati dei fasci neurovascolari, evitando la dissezione e/o la lesione dei suoi rami. Diversi autori hanno riportato la plicatura agli aspetti dorsolaterali dei corpi cavernosi per evitare il trauma ai nervi dei fasci neurovascolari. C’è un consenso tra gli urologi sul fatto che è difficile proteggere tutte le fibre nervose del fascio neurovascolare quando viene sezionato ed elevato per la plicatura della tunica albuginea. Pertanto, i disturbi della sensazione glanulare possono essere inevitabili. La sensazione di formicolio è stata riportata dopo la dissezione del fascio neurovascolare per la plicatura della tunica albuginea. Baskin e Lue hanno sostenuto la plicatura della tunica albuginea a ore 12. I loro argomenti erano che lo spessore della tunica albuginea è maggiore a ore 12 e l’area è priva di nervi. Tuttavia, i punti di plicatura a ore 12 dovrebbero essere situati tra le vene dorsali profonde e le arterie, che sono soggette a traumi. Pertanto, Baskin e Lue raccomandano l’uso dell’ingrandimento ottico. La plicatura a ore 10 e a ore 2 evita la lesione dei fasci neurovascolari e delle vene circonflesse. Inoltre, non necessita di dissezione o di ingrandimento ottico.

L’erezione artificiale intraoperatoria è stata ottenuta mediante iniezione intracorporea di soluzione fisiologica mentre un laccio emostatico veniva applicato intorno alla base del pene. Questa tecnica è il modo più semplice per indurre l’erezione artificiale, che può essere rilasciata e ripetuta fino a raggiungere la correzione ottimale della curvatura. Permette e facilita la presa dell’intero spessore della tunica albuginea con i punti di plicatura. Baskin e Lue hanno riportato lo stesso metodo. Altri hanno indotto l’erezione artificiale durante la plicatura della tunica albuginea mediante iniezione intracavernosa di prostaglandina E1. L’erezione peniena persistente durante l’intervento può ridurre la ripetizione della sutura; tuttavia, la puntura dell’intero spessore della tunica all’interno dei punti di plicatura può diventare difficile. Inoltre, può indurre la lacerazione della tunica durante la legatura delle suture. La tunica è composta da 2 strati di fasci di collagene: lo strato longitudinale esterno e lo strato circolare interno. La forza dell’erezione rigida intraoperatoria prolungata può consentire alle suture non assorbibili di tagliare le fibre dello strato esterno e tirare via le fibre circolari interne. Tuttavia, l’induzione dell’erezione utilizzando l’iniezione intracavernosa di prostaglandina E1 può essere adatta a fini diagnostici in un ambulatorio per una stima accurata dell’angolo e del sito della deviazione massima.

L’accorciamento del pene è uno svantaggio della plicatura tunica che è stato riportato da diversi autori. Le procedure di plicatura tunica o di escissione comportano un accorciamento dell’aspetto più lungo dei corpi corporei. Tuttavia, il grado di accorciamento nel presente studio era minimo (0,5-1,5 cm). L’accorciamento non ha avuto alcun impatto sull’attività sessuale, come riferito dalla grande maggioranza dei pazienti, compresi quelli che erano sposati e che hanno ripreso i rapporti sessuali entro 6-8 settimane dall’intervento. L’accorciamento può causare un effetto psicologico temporaneo su pazienti giovani e non sposati. Pertanto, la consulenza sessuale preoperatoria e postoperatoria dovrebbe essere considerata.

I nodi sottocutanei palpabili delle suture non assorbibili a volte hanno causato disagio durante il rapporto sessuale e hanno richiesto la rimozione per 1 paziente. La rimozione dei punti di plicatura dopo la stabilizzazione della plicatura tunica non ha avuto alcun impatto sulla regolazione correttiva della tunica albuginea. Sembra che i punti di plicatura inducano una fibrosi tunica intrinseca e che l’accorciamento tunico diventi forte e stabile. Gli autori ritengono che questo sia il primo rapporto sulla rimozione di punti di plicatura non assorbibili utilizzati per la correzione della curvatura del pene. Alcuni autori hanno cercato di minimizzare il problema con l’inversione dei punti di plicatura e/o l’uso di suture morbide non assorbibili.

Quando la plicatura tunica viene eseguita con cura utilizzando suture non assorbibili, la recidiva è inaspettata a meno che il paziente non pratichi rapporti sessuali o abbia ripetute erezioni rigide durante le prime 6 settimane post-operatorie. Un paziente aveva una curvatura peniena ricorrente dovuta a erezioni rigide durante il periodo di astinenza, che può aver lacerato la tunica. Questo paziente ha avuto bisogno di una seconda chirurgia correttiva.

La plicatura della tunica albuginea dell’aspetto dorsolaterale dei corpi cavernosi per la correzione della curvatura peniena congenita è una tecnica semplice. Non richiede tempo. La regolazione e il riadattamento sono fattibili e la dissezione o la mobilizzazione dei fasci neurovascolari non è necessaria. Non c’è possibilità di lesione dei vasi dorsali del pene. Le complicazioni postoperatorie sono minime. Questa tecnica è raccomandata come prima scelta nella gestione della maggior parte dei casi di curvatura peniena congenita.

Conflitto d’interesse: Nessuno dichiarato

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