L’artrite reumatoide (RA) è una malattia infiammatoria cronica autoimmune multisistemica che colpisce molti organi ma attacca prevalentemente i tessuti sinoviali e le articolazioni.

Epidemiologia

La prevalenza complessiva è dello 0,5-1% e la malattia è 2-3 volte più comune nelle donne 1.

L’inizio è generalmente in età adulta, con un picco nella quarta e quinta decade. La condizione pediatrica, l’artrite reumatoide giovanile, è discussa separatamente.

Fattori di rischio

• fumo (RA sieropositivo) 12
• obesità
• basso stato socioeconomico

Associazioni

• Sindrome di Felty: artrite reumatoide, splenomegalia e neutropenia
• Sindrome di Caplan 7: artrite reumatoide e pneumoconiosi

Presentazione clinica

L’inizio può essere insidioso o improvviso. Le prime caratteristiche includono comunemente stanchezza, malessere e dolori generalizzati. I sintomi dell’artrite si sviluppano tipicamente nelle mani e nei polsi in una distribuzione simmetrica e prossimale. Anche i piedi e le grandi articolazioni possono essere coinvolte.

Patologia

L’eziologia è sconosciuta ma è probabilmente multifattoriale. Si ritiene generalmente che una predisposizione genetica (HLA-DR B1 che è l’allele più comune dell’HLA-DR4 coinvolto nell’artrite reumatoide) e un trigger ambientale (virus di Epstein-Barr postulato come possibile antigene, ma non provato) portino a una risposta autoimmune che è diretta contro le strutture sinoviali e altri organi.

L’attivazione e l’accumulo di cellule T CD4 nella sinovia avviano una cascata di risposte infiammatorie che provocano:

• attivazione dei macrofagi e delle cellule sinoviali e produzione di citochine come IL4 e TNF, che a loro volta causano la proliferazione delle cellule sinoviali e aumentano la produzione di enzimi distruttivi come l’elastasi e la collagenasi da parte dei macrofagi
• attivazione dei linfociti delle cellule B per produrre vari anticorpi tra cui il fattore reumatoide (anticorpi RF-IgM contro la porzione Fc delle IgG) che creano immunocomplessi che si depositano in diversi tessuti e contribuiscono ad ulteriori lesioni
• attivazione diretta delle cellule endoteliali attraverso un aumento della produzione di VCAM1, che aumenta l’adesione e l’accumulo di cellule infiammatorie
• producendo RANKL che a sua volta attiva gli osteoclasti causando la distruzione dell’osso subcondrale

La risposta infiammatoria porta alla formazione del pannus. Il pannus è una sinovia iperplastica edematosa e ispessita infiltrata da linfociti T e B, plasmociti, macrofagi e osteoclasti. Il pannus erode gradualmente le aree nude inizialmente, seguite dalla cartilagine articolare. Causa anchilosi fibrosa che alla fine si ossifica 2,3.

Criteri diagnostici

La diagnosi si basa su una combinazione di criteri clinici, radiografici e sierologici. I criteri di classificazione ACR – EULAR 2010 per l’artrite reumatoide 4 hanno un punteggio massimo di 10 e richiedono un punteggio di >6 per fare una diagnosi di artrite reumatoide:

• coinvolgimento articolare
  • 0: 1 grande articolazione
  • 1: 2-10 grandi articolazioni
  • 2: 1-3 piccole articolazioni (con o senza il coinvolgimento delle grandi articolazioni)
  • 3: 4-10 piccole articolazioni (con o senza il coinvolgimento delle grandi articolazioni)
  • 5: >10 articolazioni (almeno 1 piccola articolazione)
• serologia
  • 0: RF negativo e anti-CCP negativo
  • 2: RF poco positivo o anti-CCP poco positivo
  • 3: RF alto-positivo o anti-CCP alto-positivo
• reagenti di fase acuta
  • 0: CRP normale e VES normale
  • 1: CRP anormale e VES anormale
• durata dei sintomi
  • 0: <6 settimane
  • 1: >6 settimane

Le caratteristiche non muscoloscheletriche dell’artrite reumatoide tendono a verificarsi tardi nella malattia e comprendono:

• coinvolgimento polmonare
  • la malattia può coinvolgere l’interstizio, le vie aeree e/o la pleura
• malattia cardiovascolare
  • accelerazione dell’aterosclerosi coronarica e cerebrovascolare 8 che contribuisce significativamente all’eccesso di mortalità della RA
  • pericardite
  • vasculite: si verifica più comunemente con grave malattia erosiva, noduli reumatoidi, alti titoli RF
• coinvolgimento cutaneo
  • i noduli reumatoidi sono di solito visti in aree di pressione: gomiti, occipite, lombosacrale 3
  • si verifica in pazienti RF-positivo 9
• coinvolgimento oculare
  • cheratocongiuntivite sicca
  • uveite
  • episclerite

Marcatori

Esistono diversi marcatori sierologici per l’artrite reumatoide:

• fattore reumatoide (RF): è un anticorpo IgM contro la porzione FC degli anticorpi IgG, ed è un marcatore tradizionale ma è aspecifico; associato a diverse malattie autoimmuni e infettive croniche
• anticorpo anti peptide citrullinato ciclico (anti-CCP)/anti-citrullinato plasmatico (ACPA): è più dell’80% sensibile e più del 95% specifico
• CRP o VES elevate

Caratteristiche radiografiche

Muscoloscheletrico

Le manifestazioni muscoloscheletriche sono le prime e dominanti caratteristiche dell’artrite reumatoide.

Per ulteriori dettagli, si prega di fare riferimento alle manifestazioni muscoloscheletriche dell’artrite reumatoide.

Respiratorio

La malattia reumatoide polmonare può coinvolgere le vie aeree, l’interstizio, e/o la pleura; una descrizione completa è disponibile nelle manifestazioni respiratorie dell’artrite reumatoide.

Abdominale

La plenomegalia può essere vista come parte della sindrome di Felty, di solito nell’artrite reumatoide di lunga durata.

Trattamento e prognosi

Il trattamento dell’artrite reumatoide mira a migliorare i sintomi e rallentare la progressione della malattia. La terapia è con una combinazione di corticosteroidi, farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS), farmaci antireumatici modificanti la malattia (DMARDs), e antagonisti del TNF (ad esempio etanercept) I trattamenti anti-TNF e le varianti, che sopprimono il sistema immunitario, sono noti collettivamente come terapie biologiche.

La malattia comporta un carico significativo di disabilità. C’è anche una riduzione dell’aspettativa di vita, con un eccesso di mortalità solitamente legato alle sue manifestazioni non articolari 5,6.

Storia ed etimologia

L’artrite reumatoide è un termine coniato per la prima volta dal medico britannico Sir Alfred Baring Garrod (1819-1907) nel 1859 11.

Diagnosi differenziale

• artrite psoriasica
  • distale, nuova formazione ossea, entesi
• osteoartrite erosiva
  • distale, erosioni centrali, e formazione di ‘ali di gabbiano’
• lupus eritematoso sistemico
  • sublussazione MCPJ non erosiva
• artrite reumatoide robusta