Catherine Vandepitte, Ana M. Lopez, Sam Van Boxstael, and Hassanin Jalil
FACTS
- Indicazioni: Chirurgia distale del piede e dell’alluce
- Posizione del trasduttore: circa la caviglia; dipende dal nervo da bloccare
- Obiettivo: diffusione dell’anestetico locale intorno ad ogni singolo nervo
- Anestetico locale: 3-5 mL per nervo
Considerazioni generali
L’utilizzo di una tecnica guidata dagli ultrasuoni (US) permette al medico di ridurre il volume di anestetico locale richiesto per il blocco della caviglia. Poiché i nervi coinvolti sono situati relativamente vicino alla superficie, i blocchi dei nervi della caviglia sono facili da eseguire; tuttavia, la conoscenza dell’anatomia della caviglia è essenziale per garantire il successo.
ANATOMIA A ULTRASUONI
Il blocco dei nervi della caviglia comporta l’anestetizzazione di cinque nervi separati: due nervi profondi e tre superficiali. I due nervi profondi sono il nervo tibiale e il nervo peroneo profondo, e i tre nervi superficiali sono i nervi peroneo superficiale, surale e safena. Tutti i nervi, tranne il safeno, sono rami terminali del nervo sciatico; il nervo safeno è un ramo sensitivo del nervo femorale.
Nevo tibiale
Il nervo tibiale è il più grande dei cinque nervi a livello della caviglia e fornisce innervazione al tallone e alla pianta del piede. Con il trasduttore lineare posto trasversalmente a (o appena prossimale a) livello del malleolo mediale, il nervo può essere visto immediatamente posteriore all’arteria tibiale posteriore (Figure 1, 2 e 3). Il Doppler a colori può essere molto utile per localizzare l’arteria tibiale posteriore quando non è immediatamente evidente. Il nervo appare tipicamente iperecoico con motivo a nido d’ape. Un utile mnemonico per le strutture rilevanti nelle vicinanze è Tom, Dick e Harry, che si riferisce, da anteriore a posteriore, il tendine tibiale posteriore, il tendine del flessore digitorum longus, arteria / nervo / vena, e il tendine del flessore hallucis longus. Questi tendini possono assomigliare al nervo nell’aspetto, il che può confondere. L’intima relazione del nervo con l’arteria deve essere tenuta presente per evitare un’errata identificazione. In caso di dubbio, seguire la struttura prossimalmente: i tendini si trasformeranno in ventri muscolari, mentre il nervo non cambierà di aspetto.
Nevo peroneo profondo
Questo ramo del nervo peroneo comune innerva i muscoli estensori della caviglia, l’articolazione della caviglia e lo spazio web tra il primo e il secondo dito. Quando si avvicina alla caviglia, il nervo attraversa l’arteria tibiale anteriore da una posizione mediale a una laterale. Un trasduttore posto in orientamento trasversale a livello del retinacolo dell’estensore mostrerà il nervo che giace immediatamente laterale all’arteria, sulla superficie della tibia (Figure 4, 5, e 6). In alcuni individui il nervo scorre lungo il lato mediale dell’arteria. Il nervo appare solitamente ipoecogeno con un bordo iperecogeno, ma è piccolo e spesso difficile da distinguere dal tessuto circostante.
(Riprodotto con il permesso di Hadzic A: Hadzic’s Peripheral Nerve Blocks and Anatomy for Ultrasound-Guided Regional Anesthesia, 2nd ed. New York: McGraw-Hill, 2011.)
NYSORA Tips
Quando il nervo peroneale profondo è difficile da identificare su US, un’iniezione intorno all’arteria può aiutare la visualizzazione.
Nervo Peroneale Superficiale
Il nervo peroneale superficiale innerva il dorso del piede. Emerge per giacere superficialmente alla fascia 10-20 cm sopra l’articolazione della caviglia sulla superficie anterolaterale della gamba e si divide in due o tre piccoli rami. Un trasduttore posto trasversalmente sulla gamba, circa 5-10 cm prossimalmente e anteriormente al malleolo laterale, identificherà i rami nervosi iperecogeni che giacciono nel tessuto sottocutaneo immediatamente superficiale alla fascia (Figure 7, 8 e 9). Per identificare il nervo prossimale alla sua divisione, il trasduttore può essere tracciato prossimalmente fino a quando, all’aspetto laterale, il muscolo extensor digitorum longus e il peroneus brevis possono essere visti con un solco prominente tra loro che porta al perone (Figura 10).
Il nervo peroneale superficiale si trova in questo solco, appena profondo alla fascia. Una volta identificato in questa posizione più prossimale, il nervo può essere tracciato distalmente fino alla caviglia o può essere bloccato a questo livello. Poiché i nervi superficiali sono piuttosto piccoli, la loro identificazione con gli US non è sempre possibile.
Suggerimenti di NYSORA
L’uso di un ago di piccolo calibro (25-gauge) è raccomandato per diminuire il disagio del paziente poiché l’inserimento dell’ago in questa zona può essere doloroso.
Nervo surale
Il nervo surale innerva il margine laterale del piede e della caviglia. Prossimalmente al malleolo laterale, il nervo surale può essere visualizzato come una piccola struttura iperecoica che è intimamente associata alla piccola safena superficiale alla fascia profonda.
Il nervo surale, può essere rintracciato lungo la faccia posteriore della gamba, correndo nella linea mediana superficiale al tendine di Achille e ai muscoli gastrocnemici (Figure 11, 12, e 13). Un laccio emostatico al polpaccio può essere utilizzato per aumentare le dimensioni della vena e facilitare l’imaging; il nervo si trova spesso nelle immediate vicinanze della vena.
Nevo safeno
Il nervo safeno innerva il malleolo mediale e una parte variabile dell’aspetto mediale della gamba sotto il ginocchio. Il nervo viaggia lungo la gamba mediale accanto alla grande vena safena. Poiché è un nervo piccolo, è meglio visualizzato 10-15 cm prossimalmente al malleolo mediale, usando la grande safena come punto di riferimento (Figure 14, 15 e 16). Un laccio emostatico prossimale del polpaccio può essere usato per aiutare ad aumentare la dimensione della vena.
Il nervo appare come una piccola struttura iperecoica, accanto alla vena. A questo livello il nervo ha spesso diversi rami.
Consigli di NYSORA
Quando si usano le vene come punti di riferimento, usare la minor pressione possibile sul trasduttore per permettere alle vene di riempirsi.
Per una revisione più completa della distribuzione di ogni nervo, vedere Anatomia funzionale dell’anestesia regionale.
DISTRIBUZIONE DELL’ANESTESIA
Un blocco del nervo della caviglia risulta nell’anestesia dell’intero piede.
MECCANICA
L’attrezzatura raccomandata per un blocco del nervo della caviglia è:
- Macchina a ultrasuoni con trasduttore lineare (8-18 MHz), manicotto sterile e gel
- Vassoio standard per il blocco nervoso
- Tre siringhe da 10 mL contenenti anestetico locale
- Uno strumento da 1.5-inch, 22- to 25-gauge needle with low-volume extension tubing
- Sterile gloves
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LANDMARKS AND PATIENT POSITIONING
This nerve block is usually performed with the patient in the supine position with a footrest underneath the calf to facilitate access to the ankle, especially for the tibial and sural nerve blocks. Un assistente è utile per mantenere la rotazione interna o esterna della gamba come necessario.
OBIETTIVO
L’obiettivo è quello di posizionare la punta dell’ago immediatamente adiacente a ciascuno dei cinque nervi e depositare anestetico locale fino alla diffusione intorno a ciascun nervo è compiuto.
TECNICO
Con il paziente nella posizione corretta, la pelle viene disinfettata. Per ciascuno dei blocchi nervosi, l’ago può essere inserito in piano o fuori piano. L’ergonomia spesso detta quale approccio è più efficace.
Un blocco nervoso di successo è previsto dalla diffusione dell’anestetico locale immediatamente adiacente al nervo. La ridirezione per ottenere una diffusione circonferenziale non è necessaria perché questi nervi sono piccoli e l’anestetico locale si diffonde rapidamente nel tessuto neurale. Un 3-5 mL di anestetico locale per nervo è in genere sufficiente per un blocco nervoso efficace.
TIPS
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- Se i nervi superficiali più piccoli (surale, safena e peroneo superficiale) non sono visti, questi nervi possono essere bloccati semplicemente iniettando anestetico locale nel tessuto sottocutaneo come un “wheal cutaneo”; per il nervo surale, iniettare dal tendine d’Achille al malleolo laterale; per il peroneo superficiale e il safeno, iniettare anteriormente da un malleolo all’altro, facendo attenzione a non ferire la grande safena.
- Il blocco del nervo safeno può essere omesso nella chirurgia dell’avampiede e delle dita dei piedi. Nel 97% dei pazienti, l’innervazione del nervo safeno non si estende oltre il mesopiede. Tuttavia, uno studio anatomico ha trovato rami del nervo safeno che raggiungono il primo metatarso nel 28% dei campioni.
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Ankle block
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