Significato clinico

Non c’è sostituto per un’attenta anamnesi del tipo, l’inizio, la posizione e la progressione del dolore addominale, poiché questi sintomi corrispondono strettamente alla patogenesi di ogni processo patologico all’interno dell’addome. Questo, insieme alla comprensione dell’innervazione splancnica e cerebrospinale dei visceri addominali, è essenziale per arrivare a una diagnosi accurata nei pazienti che presentano dolore addominale.

Le differenze nella localizzazione e nel tasso di progressione delle lesioni all’interno della cavità addominale possono essere riassunte come delineato da Smith (1961) in termini di cinque possibili componenti.

1. Il dolore viscerale da solo è un dolore simmetrico situato nella linea mediana anteriormente, con o senza fenomeni vasomotori associati.
2. A volte, quando il dolore viscerale è di rapida insorgenza e di grande gravità, al picco di intensità del dolore può “riversarsi” a livello del midollo spinale tramite riflessi viscerosensoriali e visceromotori nelle vie cerebrospinali corrispondenti, producendo reperti somatici senza coinvolgimento patologico dei recettori somatici.
3. Il dolore viscerale e somatico spesso si combinano quando la lesione causale progredisce dal viscere per coinvolgere i nervi somatici adiacenti. Il dolore viscerale può continuare, ma si aggiunge un dolore nuovo e diverso.
4. Il dolore somatico può essere così forte da mettere in ombra il dolore viscerale di origine nel viscere colpito, rendendo difficile una diagnosi accurata.
5. Il dolore riferito dovuto all’irritazione dei nervi frenico, otturatore e genitofemorale sono reperti unici e importanti dal punto di vista diagnostico lontani dall’addome che possono fornire indizi sull’origine del dolore addominale.

Il significato clinico delle vie e degli stimoli responsabili della produzione del dolore addominale può forse essere meglio apprezzato da un’analisi della patogenesi dell’appendicite acuta, in quanto tale processo patologico è correlato a sintomi e risultati fisici comuni a tale disturbo.

L’evento iniziale che avvia la patogenesi del tipo più comune di appendicite è l’ostruzione del lume dell’appendice da una concrezione calcificata di materiale fecale chiamata fecolite. Con l’ostruzione del lume appendicolare, la produzione continua di grandi quantità di muco dalla ricca concentrazione di cellule pidocchiose nelle cripte di Lieberkuhn distende l’appendice. In questa fase della patogenesi dell’appendicite, la diagnosi patologica è un mucocoele appendicolare acuto. Poiché lo stiramento e la distensione sono gli unici stimoli apprezzati dai nervi splancnici (viscerali), inizia il caratteristico dolore viscerale addominale superiore della distensione di un viscere cavo di origine embriologica dalla linea mediana, il classico dolore periombelicale della prima appendicite. Anche se l’appendice può essere situata quasi ovunque nella cavità addominale o pelvica a causa della sua lunghezza variabile e della rotazione dell’intestino medio, è importante riconoscere che il dolore viscerale epigastrico o periombelicale prodotto dalla distensione sarà sempre nella stessa posizione addominale superiore mediana.

Siccome la peristalsi nell’appendice è assente, o nel migliore dei casi inefficace, come dimostrato dalla presenza di un fecolito che altrimenti verrebbe estruso dal lume, il dolore viscerale della distensione dell’appendice è tipicamente un dolore costante, sordo, doloroso, senza onde intermittenti di intensità.

È di grande valore nella diagnosi del dolore addominale cercare di stabilire sia una diagnosi patologica che una anatomica. Per esempio, la diagnosi patologica di “appendicite acuta” non ha lo stesso significato di una diagnosi patologica e anatomica come “appendicite acuta suppurativa della fossa iliaca destra”. La comprensione delle vie del dolore e dei tipi di stimoli responsabili dell’inizio delle risposte al dolore dall’addome rende possibile una diagnosi patologica e anatomica precisa.

Il dolore viscerale addominale superiore dell’appendicite iniziale continua ad aumentare gradualmente di intensità man mano che la produzione costante di muco causa un’ulteriore distensione del lume appendicolare ostruito. La pressione intraluminale progredisce fino a quando le vene nella sottomucosa dell’appendice vengono occluse dall’intrappolamento tra la membrana mucosa e la lamina propria rigida e inflessibile della parete appendicolare. In questa fase della patogenesi, si verifica rapidamente un edema della parete secondaria all’occlusione del deflusso venoso. Questo gonfiore, oltre alla raccolta del liquido dell’edema, provoca un aumento piuttosto rapido e brusco dell’allungamento della parete appendicolare. Ciò si traduce in un marcato aumento dell’intensità del dolore viscerale. Questo punto nella progressione della malattia spinge spesso il paziente a cercare aiuto medico. Lo stadio patologico al momento del massimo rigonfiamento della parete passa da un mucocele acuto a quella che viene chiamata appendicite catarrale acuta. Poiché in questo momento non c’è nessun processo infiammatorio nell’appendice, è facile capire perché non c’è un aumento della conta dei globuli bianchi o un aumento della temperatura corporea.

Quando le pressioni all’interno del lume e nella parete dell’appendice continuano ad aumentare, si verifica un’interferenza con il flusso sanguigno arteriolare nella sottomucosa. A questo punto le cellule della parete dell’appendice, insieme al rivestimento mucoso del lume, cominciano a morire. A questo punto è il momento dell’invasione della parete dell’appendice da parte di organismi provenienti dal lume e l’inizio dell’appendicite acuta suppurativa.

Ovviamente, quando la parete dell’appendice con i corpuscoli paciniani sensibili allo stiramento muore, il dolore sordo, doloroso e intenso trasmesso da queste terminazioni nervose scompare.

Altri modelli di dolore dell’appendicite dipendono ora dalla sua posizione anatomica. Si è detto che non esiste una sintomatologia caratteristica dell’appendicite acuta. Non è così: I sintomi dell’appendicite sono caratteristici per ogni fase della progressione del processo patologico e per ognuno dei siti anatomici in cui l’appendice può essere situata.

Il prodromo, prodotto dai primi cambiamenti patologici nell’appendice e caratterizzato dal dolore viscerale della distensione, è lo stesso indipendentemente dalla sede dell’appendice, ma i sintomi della suppurazione e la continua progressione patologica che porta alla cancrena, alla rottura, alla formazione di ascessi e alla peritonite locale o generalizzata differiscono notevolmente a seconda della sede anatomica dell’appendice.

L’appendice, come parte dell’intestino medio che ruota al di fuori della cavità addominale durante lo sviluppo embriologico, può essere situata in almeno nove posizioni: fossa iliaca destra, retrocecale, paraileale, retroileale, interlacciata, pelvica, quadrante superiore destro, quadrante superiore sinistro e fossa iliaca sinistra.

La posizione più comune dell’appendice è nella fossa iliaca destra. In questa posizione il processo infiammatorio dell’appendice suppurante coinvolge il peritoneo parietale contiguo. È allora che inizia un nuovo dolore, completamente diverso dal dolore viscerale delle prime fasi e mediato da una via neurale completamente diversa. È il dolore somatico, acuto e ben localizzato, dell’irritazione del peritoneo parietale trasmesso alla radice dorsale attraverso i nervi intercostali. Il paziente indica con un dito la posizione del dolore, e qualsiasi altro stiramento (respiro profondo, produzione di tenerezza diretta o indiretta di rimbalzo) aumenta l’intensità locale del dolore.

Le caratteristiche patognomoniche addizionali dell’appendicite acuta nella fossa iliaca destra includono archi riflessi motori e sensoriali chiari che producono una guardia involontaria sul dermatomo irritato coinvolto, così come iperestesia distribuita in modo simile.

Anche se si dice spesso che il dolore periombelicale nell’appendicite si “sposta” nel quadrante inferiore destro, è istruttivo sottolineare che il dolore del quadrante inferiore destro è un dolore nuovo e completamente diverso. È iniziato dall’irritazione delle terminazioni nervose somatiche, trasmesso da vie neurali diverse, e produce sintomi e risultati nettamente localizzati, in netto contrasto con la natura diffusa del dolore viscerale.

L’esame dei sintomi e dei risultati dell’appendicite acuta suppurativa in una posizione retrocecale, un’altra posizione comune, serve a sottolineare ulteriormente l’importanza della comprensione non solo dell’anatomia e dell’innervazione della cavità peritoneale, ma anche del retroperitoneo e della pelvi.

Come è stato detto, il peritoneo viscerale non ha innervazione somatica. Quando l’appendice si trova in posizione retrocecale, per esempio, è essenziale ricordare che in questa posizione è retroperitoneale e, di conseguenza, non ha contiguità con la sierosa peritoneale viscerale o parietale.

Il dolore addominale precoce prodotto dallo stiramento è presente nella sua caratteristica sede addominale superiore, ma quando inizia la suppurazione, non c’è coinvolgimento infiammatorio delle superfici peritoneali parietali, come nell’appendicite della fossa iliaca, e di conseguenza non c’è dolore localizzato nel quadrante inferiore destro. La ragione dell’assenza di dolore somatico quando l’appendice è retrocecale è ovvia.

Quando il processo infiammatorio dell’appendicite retrocecale continua, può coinvolgere il muscolo psoas, i muscoli otturatori, l’uretere e il nervo genitofemorale. L’irritazione di queste strutture è responsabile della produzione di un segno positivo dello psoas o dell’otturatore, di globuli bianchi nelle urine e di un dolore riferito nella distribuzione dei rami del nervo genitofemorale. Quest’ultimo si manifesta con dolore al testicolo, all’asta del pene o alle labbra a destra.

Quando l’appendice si trova nella pelvi, bisogna ricordare che la pelvi non fa parte della cavità addominale e che il peritoneo pelvico parietale riceve la sua innervazione somatica dai nervi lombosacrali piuttosto che intercostali. Di conseguenza, l’irritazione del peritoneo parietale pelvico non è riconosciuta dal paziente in una distribuzione localizzata della parete addominale.

È utile ricordare che l’irritazione del peritoneo parietale pelvico di solito produce un dolore localizzato nella linea mediana sovrapubica, indipendentemente dalla posizione del processo infiammatorio.

La precedente discussione dettagliata di alcuni dei modelli caratteristici di dolore visti nell’appendicite e la patologia responsabile di essi serve ad illustrare l’importanza diagnostica di un’accurata interpretazione del dolore addominale basata sull’anatomia e la patologia.