Abstract

Obiettivi: Lo studio ha voluto indagare se possiamo predire la presenza e la gravità delle aderenze intra-addominali prima del parto cesareo utilizzando la storia del paziente, i sintomi e le caratteristiche della cicatrice cutanea addominale. Metodi: In questo studio prospettico, sono state incluse 143 donne incinte con storia di precedente chirurgia addominale che hanno partorito con cesareo. Le caratteristiche e i sintomi delle cicatrici addominali preoperatorie e le aderenze addominali intraoperatorie sono state valutate utilizzando rispettivamente la Manchester Scar Scale, un questionario sintomatologico e il More Comprehensive Adhesion Scoring Method. Risultati: I pazienti con aderenze (n = 98) e senza aderenze (n = 45) avevano caratteristiche di base simili. Nel gruppo con aderenze, i parametri di punteggio della cicatrice addominale erano significativamente aumentati. Tuttavia, non c’era una correlazione significativa tra il punteggio totale della cicatrice, il punteggio di adesione e il punteggio dei sintomi. Conclusioni: Nonostante la disponibilità di molti metodi proposti, la previsione accurata della gravità delle aderenze legate all’intervento chirurgico è al di là delle nostre attuali capacità. Pertanto, come operatori sanitari, gli ostetrici dovrebbero evitare l’uso non necessario dell’approccio cesareo. Questo approccio è più efficace, vantaggioso, realizzabile e ragionevole della previsione delle aderenze legate all’intervento chirurgico.

© 2016 S. Karger AG, Basilea

Introduzione

Il parto cesareo (CD) è l’intervento ostetrico più eseguito e il tasso di esecuzione del CD è in rapido aumento. Negli Stati Uniti, 1 donna su 3 ha partorito con il CD nel 2011; tassi più elevati di CD sono riportati nei paesi in via di sviluppo, con un’incidenza del 40% nel 2008. Anche se il CD è spesso eseguito secondo le indicazioni fetali, può anche portare a varie gravi complicazioni materne e fetali rispetto al parto vaginale, tra cui gravi emorragie, shock, arresto cardiaco, perdita fetale, infezioni gravi, tromboembolia venosa, rottura uterina e isterectomia. Inoltre, una delle complicazioni più importanti della CD sono le aderenze intra-addominali.

Le aderenze, che sono legami anomali tra le superfici delle strutture anatomiche, possono presentarsi con gravità variabile dopo ripetuti interventi chirurgici intra-addominali o pelvici. Le conseguenze di questi legami patologici includono l’ostruzione intestinale, il dolore addominale e pelvico cronico, la necessità di un nuovo intervento, la gravidanza ectopica, l’infertilità e la lesione o la perdita involontaria di un organo durante l’intervento.

Nonostante l’assenza di un metodo non invasivo affidabile per identificare le aderenze intra-addominali prima dell’intervento, diversi autori hanno proposto le caratteristiche della cicatrice addominale come un possibile predittore della presenza e della gravità delle aderenze.

Come conseguenza delle complicazioni potenzialmente gravi della CD e della morbilità associata, abbiamo voluto indagare se la presenza e la gravità delle aderenze intra-addominali possono essere previste preoperatoriamente utilizzando un processo di valutazione in 4 fasi basato sulle caratteristiche della cicatrice addominale e sui sintomi associati.

Materiali e metodi

Questo studio di coorte prospettico è stato condotto presso un centro di riferimento terziario dell’Ege University Hospital nel periodo da gennaio 2015 a giugno 2015. Un totale di 143 pazienti che avevano subito almeno un precedente intervento chirurgico addominale tra cui laparoscopia, laparotomia o CD sono stati programmati per il CD elettivo e inclusi nello studio. Sono stati esclusi i pazienti con malattie infiammatorie e vascolari sistemiche come le infezioni, comprese le infezioni della ferita (che possono alterare la formazione delle cicatrici), il diabete, l’endometriosi, il lupus eritematoso sistemico e altri tipi di vasculite che possono influenzare la natura della guarigione delle ferite. Dopo una spiegazione dettagliata degli obiettivi dello studio, il consenso informato è stato ottenuto da tutti i partecipanti. Il comitato etico dell’Ege University Hospital ha approvato lo studio (numero di riferimento 14-4/4).

Tutti i pazienti sono stati valutati con un algoritmo in 4 fasi. Ogni fase è stata eseguita da diversi ricercatori che non sono stati informati di altri punteggi di valutazione, al fine di evitare distorsioni.

La prima fase consisteva nell’anamnesi del paziente; sono stati valutati l’età, la parità, l’indice di massa corporea, il fumo e la storia delle operazioni precedenti (numero e tipo di operazioni e tempo trascorso dall’ultima operazione). Poiché tutti i pazienti erano caucasici, l’etnia è stata esclusa dai parametri dello studio. Inoltre, sono stati registrati i risultati dell’emocromo completo di tutti i pazienti. La seconda fase è stata eseguita da un altro membro del team di ricerca che ha interrogato i sintomi che potrebbero essere collegati alle aderenze addominali. A tutte le pazienti è stata chiesta la frequenza del dolore pelvico cronico o intermittente, dei sintomi urogenitali (dispareunia, pollachiuria, ritenzione urinaria, infezioni vaginali ricorrenti e malattie infiammatorie pelviche) e dei sintomi gastrointestinali (costipazione e gonfiore) dall’ultimo intervento chirurgico. I sintomi sono stati valutati numericamente da 0 a 3 in base alla gravità.

Come terzo passo del processo, la valutazione della cicatrice addominale è stata eseguita in sala operatoria mentre il paziente era anestetizzato, sdraiato in posizione supina sotto una fonte di luce operativa standard che era focalizzata sull’addome. Un altro membro del team ha valutato le cicatrici addominali di tutti i soggetti utilizzando la Manchester External Scar Scale e ha registrato prove fotografiche di tutte le cicatrici. Questo sistema di punteggio è stato applicato con successo per un’ampia scala di cicatrici e consiste di descrittori significativi, che sono stati correlati al punteggio istologico. Se c’erano più cicatrici addominali, il ricercatore ha incluso la cicatrice con il punteggio più alto per l’analisi statistica.

Nell’ultima fase, il chirurgo operativo, che non era informato sulle fasi precedenti, ha valutato tutti i pazienti per le aderenze intra-addominali utilizzando il More Comprehensive Adhesion Scoring Method (punteggio min-max: 0-138). Ventitré siti anatomici all’interno della cavità addominopelvica sono stati esaminati e valutati per la presenza, la gravità (0 = nessuno, 1 = filmato/vascolare, 2 = qualche vascolarizzazione e/o denso, e 3 = coesivo), e l’estensione (0 = nessuno, 1 = copertura <26%, 2 = copertura 26-50%, e 3 = copertura >50%) delle aderenze. Sulla base dei loro punteggi di adesione totale intraoperatorio, i pazienti sono stati classificati in 2 gruppi come con o senza aderenze, cioè 0 o ≤1, rispettivamente.

Infine, tutti i dati raccolti sono stati analizzati utilizzando il pacchetto software statistico SPSS versione 17.0 (Chicago, IL, USA). L’ipotesi di normalità per le risposte continue è stata controllata usando il test di Shapiro-Wilk, e l’omogeneità delle varianze è stata controllata con il test di Levene. Il test t di Student e il test U di Mann-Whitney sono stati utilizzati come test parametrici e non parametrici, rispettivamente, per confrontare le differenze tra 2 gruppi. Il test esatto di Fisher e il test chi-quadro sono stati utilizzati per valutare le differenze dei parametri categorici. Le correlazioni bivariate sono state analizzate mediante il test del coefficiente di correlazione di Pearson o il test di correlazione di rango di Spearman. Il metodo di simulazione Monte Carlo è stato utilizzato quando le frequenze attese erano inferiori al 20%. Abbiamo assunto un modello aberrante di cicatrici nel 60% delle donne con aderenze secondo lo studio pubblicato dopo la valutazione delle cicatrici dopo il parto cesareo da Salim et al. La nostra analisi di potenza è stata fatta con errori beta e alfa di 0,2 e 0,05, rispettivamente. Il tasso presunto di aderenze era del 35% in un basso punteggio di cicatrici, rispetto al 65% in quelli con un punteggio di cicatrici più alto. Sulla base di questi parametri, abbiamo calcolato che almeno 100 pazienti sarebbero stati inclusi nello studio. La significatività è stata fissata a p < 0,05 e i dati sono stati rappresentati come media ± SD.

Risultati

Le caratteristiche preoperatorie dei pazienti e i risultati dell’emocromo sono riportati nella tabella 1. Il tasso di fumo, il numero di operazioni precedenti e la frazione di neutrofili erano significativamente più alti nei pazienti con aderenze intra-addominali.

Il confronto della valutazione dei sintomi preoperatori dei pazienti con e senza aderenze intra-addominali è dimostrato nella Tabella 2. I sintomi più comuni erano infezioni vaginali ricorrenti (26,5 vs. 20%) e dolore pelvico (22,4 vs. 15,5%). Tuttavia, c’era una differenza significativa tra i 2 gruppi nell’espressione del dolore pelvico e della PID, che era più predominante nelle pazienti con aderenze.

Le caratteristiche della cicatrice addominale sono state valutate preoperativamente per tutte le pazienti usando la Manchester Scar Scale. Le registrazioni sono presentate nella tabella 3. I punteggi totali delle cicatrici con i parametri di colore, aspetto, contorno e distorsione erano significativamente aumentati nei pazienti con aderenze addominali. Inoltre, il colore era il parametro cicatriziale più significativamente aumentato nei pazienti con aderenze addominali (p < 0,01).

Nei pazienti con aderenze intra-addominali, il punteggio medio di adesione era 20,3 ± 13,1 (range 4-55). Le sedi più comuni per le aderenze sono state osservate per coinvolgere la vescica (76,5%), la superficie uterina anteriore (74,4%), l’omento (66,3%), e la parte caudale della parete addominale anteriore (65,3%). Il punteggio totale delle aderenze è risultato aumentare con il numero di operazioni precedenti; tuttavia, la gravità delle aderenze non ha mostrato una correlazione simile.

L’analisi delle correlazioni tra il punteggio dei sintomi preoperatori, il punteggio della cicatrice addominale e il punteggio delle aderenze addominali non ha mostrato alcuna correlazione statisticamente significativa né tra i sintomi e il punteggio delle aderenze né tra il punteggio della cicatrice e il punteggio delle aderenze (Tabella 4). Tuttavia, c’era una correlazione statisticamente significativa tra il punteggio dei sintomi e il punteggio della cicatrice con un basso tasso di importanza del 18,4% (p < 0,05).

Discussione

I tassi crescenti di CD, senza un concomitante miglioramento della mortalità e morbilità materna e fetale, è una preoccupazione globale. Ripetuti CD sono stati segnalati per aumentare progressivamente gravi complicazioni materne, tra cui tassi più elevati di emorragia, rottura uterina, lesioni chirurgiche, aderenze e isterectomia. La morbilità materna è notevolmente aumentata dal 15 all’83% a causa della presenza di placenta previa e placenta accreta, che è aumentata significativamente con CD ripetuti rispetto al parto vaginale. I CD multipli sono anche associati ad un aumento del rischio di cistotomia, lesioni ureterali, lesioni intestinali, ileo e ricovero in unità di terapia intensiva. Un numero crescente di CD non è solo associato alla morbilità materna, ma anche a complicazioni perinatali come il parto morto, la nascita pretermine e feti di piccole dimensioni per l’età gestazionale. Inoltre, l’aborto spontaneo e le gravidanze ectopiche con cicatrice cesarea sono preoccupazioni importanti che dovrebbero essere notate.

Diversi studi hanno dimostrato che la CD è associata ad un alto rischio di sviluppo di aderenze soprattutto tra l’utero e gli organi circostanti. La presenza e la gravità delle aderenze sono state segnalate per aumentare con l’aumento del numero di CD. Dopo il primo taglio cesareo e un terzo taglio cesareo, le incidenze di aderenze sono state riportate come 46 e 75%, rispettivamente. Anche se l’incidenza delle aderenze è inferiore al primo cesareo rispetto agli interventi ginecologici, la percentuale di donne con aderenze aumenta con ogni successivo cesareo. Oltre a molte complicazioni gravi causate dalle aderenze, le procedure di trattamento delle aderenze hanno rappresentato 1,3 miliardi di dollari di costi sanitari nel 1994 negli Stati Uniti.

Le aderenze addominali sono strutture patologiche a banda che si formano tra le superfici degli organi come risposta infiammatoria dopo un intervento chirurgico, un’infezione o un’irritazione chimica. Dopo un trauma chirurgico, il processo di guarigione delle ferite del tessuto peritoneale coinvolge un meccanismo molto complesso composto da cellule infiammatorie, citochine, molecole della coagulazione e deposito di fibrina. Uno squilibrio in questo complesso processo molecolare e cellulare provoca la formazione di aderenze a partire da subito dopo l’intervento. L’infezione, l’ischemia dei tessuti, l’essiccazione dei tessuti, il sangue intraperitoneale e i corpi estranei reattivi (come la polvere di talco dei guanti e delle suture) sono stati segnalati come fattori di rischio comuni. La tecnica chirurgica, i fattori genetici, i globuli bianchi e le attività dei fibroblasti sono anche proposti come fattori di rischio nello sviluppo delle aderenze.

Come conseguenza di molte preoccupazioni associate alle aderenze, i ricercatori stanno sondando le ragioni sottostanti e cercando di trovare metodi adeguati e disponibili per prevedere e ridurre le complicazioni legate alle aderenze. In questo studio, abbiamo voluto rivelare se potevamo prevedere la presenza e la gravità delle aderenze addominali prima della CD utilizzando metodi di valutazione semplici e pratici che possono essere facilmente eseguiti da ogni ostetrica piuttosto che tecniche difficili da raggiungere e sfuggenti.

Recentemente, alcuni autori hanno suggerito le caratteristiche della cicatrice addominale come un possibile predittore della gravità delle aderenze intra-addominali proponendo le somiglianze nella guarigione della pelle e del peritoneo. In 2 studi simili pubblicati da Salim et al. e Kahyaoglu et al. , le cicatrici addominali depresse sono state riportate come associate alle aderenze intra-addominali. Stocker et al., utilizzando metodi di punteggio più dettagliati, hanno suggerito che i pazienti con una cicatrice palpabile avevano più probabilità di avere aderenze pelviche.

Tuttavia, un punto importante da considerare è che la guarigione della ferita peritoneale avviene su tutta la superficie a differenza della pelle e di altri tessuti, che guarisce dai bordi dell’epitelio danneggiato. Questa differenza fondamentale del comportamento di guarigione rompe la somiglianza stimata nella risposta alla ferita. Abbiamo trovato punteggi di cicatrici addominali più alti nei pazienti con aderenze addominali, ma non c’era una correlazione statisticamente significativa tra il punteggio della cicatrice addominale e il punteggio dell’aderenza addominale. Anche così, ulteriori studi con numeri più grandi sono necessari per indagare questo problema.

La frazione preoperatoria dei neutrofili del sangue, che sono attori cellulari cruciali nella formazione delle aderenze, era significativamente aumentata nei pazienti con aderenze. Tuttavia, la stessa differenza non è stata rilevata per altri componenti cellulari.

Secondo la valutazione dei sintomi legati alle aderenze, il dolore pelvico è il disturbo più comunemente riportato. Oltre al dolore pelvico, considerando che le aderenze possono interrompere le funzioni degli organi pelvici, abbiamo anche studiato altri sintomi sospetti come costipazione, gonfiore, dispareunia, infezioni vaginali ricorrenti, PID, pollachiuria e ritenzione urinaria. Tuttavia, non c’era alcuna correlazione tra il punteggio dei sintomi preoperatori e il punteggio delle aderenze.

In conclusione, questo studio ha dimostrato che, nonostante i molti metodi proposti, prevedere accuratamente la gravità delle aderenze legate alla chirurgia rimane al di là delle nostre attuali capacità. Anche se alcuni metodi di imaging come l’ecografia transaddominale e transvaginale, il vetrino viscerale e la risonanza magnetica cine sono suggeriti come metodi fattibili per identificare le aderenze intra-addominali (con una precisione del 76-92%), tutti gli studi riportati non erano in cieco e nessuno di essi includeva pazienti incinte. Questo è importante perché le donne incinte hanno un’anatomia addominale alterata a causa dell’utero in crescita. Questi metodi sono anche comunemente applicati per l’imaging del segmento addominale superiore e della parete addominale, che sono lontani dagli spazi essenziali della cavità pelvica e del segmento addominale inferiore tipicamente operati durante la chirurgia ostetrica. Pertanto, come operatori sanitari, gli ostetrici dovrebbero mirare a prevenire la chirurgia CD non necessaria. Questo approccio è più efficace, benefico, realizzabile e ragionevole della previsione delle aderenze legate alla chirurgia.

Finanziamento

Nessun finanziamento speciale.

Dichiarazione di divulgazione

Tutti gli autori dichiarano che non c’è conflitto di interessi.

Riconoscimenti

Gli autori vogliono ringraziare il dott. L.J. Stocker dell’Università di Southampton nel Regno Unito, per aver fornito la scala del metodo di punteggio di adesione che è stato utilizzato nel nostro studio.

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