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Il termine “meningite” descrive l’infiammazione delle membrane (meningi) e/o del liquido cerebrospinale (CSF) che circonda e protegge il cervello e il midollo spinale. La meningite può derivare da molte cause, sia infettive che non infettive. La meningite batterica è una condizione pericolosa per la vita che richiede un rapido riconoscimento e trattamento. Oltre il periodo neonatale, le cause più comuni di meningite batterica sono Neisseria meningitidis, Streptococcus pneumoniae, e Haemophilus influenzae. Tutti e tre questi organismi sono patogeni respiratori. Si diffondono da persona a persona attraverso lo stretto contatto con le secrezioni respiratorie. Una volta acquisita, ogni specie può colonizzare la mucosa del rinofaringe e dell’orofaringe, il che è noto come trasporto faringeo. Da lì, possono attraversare la mucosa ed entrare nel sangue. Una volta nel sangue, possono raggiungere le meningi, causando la meningite, o altri siti del corpo causando altre sindromi. Si stima che ogni anno nel mondo si verifichino oltre 1,2 milioni di casi di meningite batterica (24). I tassi di incidenza e di mortalità per la meningite batterica variano a seconda della regione, del paese, dell’agente patogeno e del gruppo di età. Senza trattamento, il tasso di mortalità può raggiungere il 70%, e uno su cinque sopravvissuti alla meningite batterica può rimanere con sequele permanenti tra cui la perdita dell’udito, la disabilità neurologica o la perdita di un arto (18).

Neisseria meningitidis

N. meningitidis può essere incapsulato o non incapsulato. Tuttavia, quasi tutti gli organismi invasivi di N. meningitidis sono incapsulati, o circondati da una capsula di polisaccaridi. Questo polisaccaride capsulare è usato per classificare N. meningitidis in 12 sierogruppi. Sei di questi sierogruppi causano la grande maggioranza delle infezioni nelle persone: A, B, C, W135, X e Y (12). I tassi di incidenza della meningite da N. meningitidis sono generalmente più alti nei bambini con meno di cinque anni di età e negli adolescenti. N. meningitidis può anche causare una grave batteriemia, chiamata meningococcemia. La distribuzione mondiale dei sierogruppi di N. meningitidis è variabile. Nelle Americhe, in Europa e in Australia, i sierogruppi B e C sono i più comuni, mentre il sierogruppo A causa la maggior parte delle malattie in Africa e in Asia (7). A volte i sierogruppi possono emergere, aumentando di importanza in un paese o una regione specifica, come il sierogruppo C in Cina (20) o il sierogruppo Y in Nord America (15, 17, 23).

In tutto il mondo, l’incidenza della meningite dovuta a N. meningitidis è più alta in una regione dell’Africa sub-sahariana conosciuta come “cintura della meningite” (Figura 1). Questa regione iper-endemica si estende dal Senegal all’Etiopia, ed è caratterizzata da epidemie stagionali durante la stagione secca (tasso di incidenza: 10-100 casi per 100.000 abitanti), punteggiata da epidemie esplosive in cicli di 8-12 anni (i tassi di incidenza possono essere superiori a 1.000 casi per 100.000 abitanti). In tutta la fascia della meningite, almeno 350 milioni di persone sono a rischio di meningite durante queste epidemie annuali. Le epidemie di meningite sono generalmente causate dal sierogruppo A, sebbene focolai siano stati causati anche dai sierogruppi C, W135 e X (1-3, 7, 13, 21, 28). Focolai di diversi sierogruppi possono sovrapporsi, quindi la conferma di laboratorio è importante sia per riconoscere che per monitorare la progressione dei focolai (5-7).

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Haemophilus influenzae

H. influenzae, come N. meningitidis, può essere incapsulato o incapsulato con una capsula polisaccaridica. La composizione di questa capsula polisaccaridica permette agli isolati di H. influenzae incapsulati di essere classificati in sei sierotipi (a, b, c, d, e, ed f) e la causa più comune di malattia invasiva è H. influenzae tipo b (Hib). Sebbene la meningite da H. influenzae sia rara negli adolescenti e negli adulti, i tassi di meningite da Hib sono più alti nei bambini di età inferiore ai cinque anni, con un tasso di incidenza stimato di 31 casi su 100.000 (22). Nei bambini piccoli, il tasso di mortalità per la meningite dovuta a H. influenzae è generalmente superiore a quello della meningite dovuta a N. meningitidis. Oltre alla meningite, H. influenzae è anche una causa importante di polmonite e di epiglottite. Mentre il peso mondiale della malattia causata da H. influenzae non è completamente compreso, le reti di laboratorio che supportano i sistemi di sorveglianza come la meningite batterica pediatrica (PBM) e le malattie batteriche invasive (IBD) contribuiscono con dati standardizzati sul peso della malattia.

Streptococcus pneumoniae

S. pneumoniae, come N. meningitidis e H. influenzae, è un batterio incapsulato. La diversità dei tipi capsulari è grande, con più di 93 sierotipi riconosciuti in base alla composizione del polisaccaride capsulare. Molti sierotipi di S. pneumoniae sono in grado di causare malattie invasive, tra cui meningite, infezioni del flusso sanguigno e polmonite; tuttavia, la maggior parte delle malattie nel mondo è causata da un piccolo numero di sierotipi comuni (8). Il contributo relativo di ogni sierotipo al carico locale di malattia varia a livello globale, con i sierotipi 1 e 5 più importanti nei paesi in via di sviluppo. La malattia da S. pneumoniae e Hib può variare stagionalmente, e mentre non causano epidemie come N. meningitidis, le grandi epidemie si verificano raramente (4, 12). La meningite dovuta a S. pneumoniae si verifica più comunemente nei giovanissimi e negli anziani, con un tasso di incidenza stimato di 17 casi per 100.000 abitanti nei bambini di età inferiore ai cinque anni (14). Il tasso di mortalità per la meningite dovuta a S. pneumoniae nei bambini di età inferiore ai cinque anni supera il 73% in alcune parti del mondo.

Prevenzione e controllo

Il rischio di casi secondari di malattia meningococcica tra i contatti stretti di qualcuno con la malattia meningococcica (cioè, i membri della famiglia, i contatti del centro diurno, o chiunque direttamente esposto alle secrezioni orali del paziente) è alto. In contesti non epidemici, la chemioprofilassi antimicrobica è efficace nel prevenire i casi secondari tra i contatti stretti eliminando il trasporto nasofaringeo se somministrata rapidamente dopo l’identificazione del caso indice. Tale intervento potrebbe non essere fattibile in molti paesi. La chemioprofilassi di massa per prevenire/controllare le epidemie non è raccomandata. Casi secondari si verificano anche per la meningite da Hib, in particolare nei bambini non vaccinati di età inferiore ai 4 anni che sono esposti a qualcuno con la malattia da Hib. La rifampicina orale è raccomandata per eliminare il trasporto nasofaringeo e prevenire la malattia in questi bambini. I casi di meningite secondaria sono molto rari tra quelli esposti a un paziente con malattia da pneumococco.

I dati di sorveglianza di laboratorio sono fondamentali per tracciare la diffusione di ceppi meno suscettibili e per fornire indicazioni nella selezione empirica degli agenti antimicrobici. Per tutti e tre gli agenti patogeni della meningite batterica, è stata identificata una resistenza antimicrobica che influisce sul trattamento dei pazienti e sulla chemioprofilassi dei contatti stretti. Gli isolati di N. meningitidis resistenti ai sulfamidici sono comuni in molti paesi. Sono stati identificati anche isolati resistenti a rifampicina, penicillina, cloramfenicolo, cotrimoxazolo, ceftriaxone e ciprofloxacina (27). Un rapporto dagli Stati Uniti ha descritto 2 isolati resistenti alla rifampicina (16). La resistenza agli antimicrobici beta-lattamici è comune negli isolati di H. influenzae, la maggior parte dei quali produce beta-lattamasi. Sono stati riportati isolati di S. pneumoniae con resistenza ai beta-lattamici, macrolidi, tetraciclina e trimetoprim/sulfametossazolo. La crescente proporzione di pneumococchi resistenti alla penicillina e lo sviluppo di resistenza al ceftriaxone ha enormi implicazioni per il trattamento e rende la prevenzione attraverso la vaccinazione molto più importante. L’introduzione del vaccino negli Stati Uniti ha portato a una diminuzione della percentuale di isolati invasivi resistenti agli antibiotici, quindi il vaccino può avere un ruolo nel controllo della diffusione della resistenza agli antibiotici (10).

I vaccini sono la pietra miliare della prevenzione e del controllo della meningite batterica. I vaccini per N. meningitidis costituiti da polisaccaride capsulare sono disponibili e utilizzati dagli anni ’70. Questi includono un vaccino bivalente (sierogruppi A e C), un vaccino trivalente (A, C, Y), e un vaccino quadrivalente (A, C, W135, e Y). Le campagne di vaccinazione di massa tempestive che utilizzano vaccini polisaccaridici possono interrompere efficacemente il corso delle epidemie di meningite, ma sono meno efficaci nei bambini piccoli, non forniscono una lunga durata della protezione, non hanno un impatto sostenuto sul trasporto nasofaringeo, e quindi non interrompono la trasmissione da persona a persona. Per questo motivo, non determinano una “immunità di gregge”, cioè l’estensione della protezione alle persone non vaccinate nella comunità.

Nel 2010, un nuovo vaccino coniugato contro il meningococco di sierogruppo A è stato autorizzato, prequalificato dall’OMS e introdotto in Burkina Faso, Mali e Niger (11). I vaccini coniugati generalmente portano a livelli più alti di protezione, a una maggiore durata della protezione, alla protezione dei bambini con meno di 2 anni di età, e possono interrompere il trasporto e la trasmissione nasofaringea, con conseguente immunità di gregge. Quando viene implementato nei programmi nazionali di vaccinazione preventiva in tutta la fascia della meningite, si spera che il vaccino impedisca il verificarsi di epidemie di sierogruppo A. La sorveglianza batteriologica e di salute pubblica tradizionale, così come l’epidemiologia molecolare, giocheranno un ruolo cruciale nella valutazione dell’impatto a breve e lungo termine di questi programmi di vaccinazione. Per esempio, la necessità di vaccini per altri sierogruppi, il potenziale riemergere del sierogruppo A a causa del declino dell’immunità indotta dal vaccino, o l’emergere di nuovi sierogruppi diventerà evidente solo attraverso una sorveglianza continua e di alta qualità.

I vaccini polisaccaridi-proteici coniugati per l’Hib sono disponibili per i bambini piccoli. Nella maggior parte dei paesi industrializzati, questi vaccini hanno diminuito drasticamente il peso della meningite da Hib e l’hanno virtualmente eliminata come problema di salute pubblica attraverso effetti diretti e l’induzione dell’immunità di gregge senza una significativa sostituzione del ceppo. Più recentemente, molti paesi in via di sviluppo hanno introdotto, o prevedono di introdurre, i vaccini Hib attraverso varie iniziative globali, come la Hib Initiative e la GAVI Alliance, i cui obiettivi sono di accelerare l’introduzione dei vaccini Hib nei paesi a basso e medio reddito.

Un vaccino polisaccaridico 23-valente è disponibile per S. pneumoniae. Come altri vaccini polisaccaridici, non è efficace nei bambini di età inferiore ai due anni, il gruppo a più alto rischio di meningite da S. pneumoniae. I nuovi vaccini polisaccaridici-proteici coniugati sono stati introdotti in molti paesi industrializzati, portando a un drastico calo della meningite da pneumococco nei neonati e nei bambini piccoli e negli adulti attraverso l’induzione dell’immunità di gregge (9). Attualmente, sono stati sviluppati vaccini pneumococcici coniugati 7-valenti, 10-valenti e 13-valenti che hanno ricevuto la prequalifica dell’OMS. In alcuni contesti, i sierotipi non coperti dal vaccino coniugato 7-valente sono aumentati un po’ dopo l’introduzione del vaccino coniugato 7-valente (25). Come per il vaccino Hib, iniziative globali come PneumoADIP e la GAVI Alliance hanno contribuito ad accelerare l’introduzione di questi vaccini nei paesi a basso e medio reddito. Alla fine del 2010, 42 paesi stavano usando un vaccino pneumococcico coniugato per l’immunizzazione infantile di routine, compresi 3 paesi a basso reddito, e altri 15 paesi a basso reddito dovrebbero introdurre il vaccino nel 2011 (26).

Ruolo del laboratorio

I microbiologi svolgono un ruolo critico nella raccolta di dati sia per le decisioni cliniche che di salute pubblica. Una diagnosi microbiologica efficiente e accurata della meningite batterica guida la scelta degli antibiotici e altre opzioni di trattamento per il paziente. Collettivamente, i risultati del sierogruppo o del sierotipo dagli isolati di meningite batterica in una popolazione colpita guidano gli sforzi di risposta e determinano il vaccino appropriato da usare. Allo stesso modo, la sorveglianza microbiologica è fondamentale per guidare la terapia antibiotica appropriata attraverso l’identificazione dei profili di resistenza locali. Quindi, il ruolo del laboratorio di microbiologia è essenziale per prevenire la morbilità e la mortalità da meningite batterica.

L’infezione da N. meningitidis può essere acquisita lavorando con isolati batterici nel laboratorio di microbiologia se non si seguono le procedure di protezione appropriate (19). I microbiologi che lavorano abitualmente con questi isolati sono a maggior rischio di infezione. Questo rischio evidenzia l’importanza di una coerente aderenza alle procedure di biosicurezza. Inoltre, la vaccinazione contro la malattia meningococcica è raccomandata per i microbiologi che lavorano abitualmente con N. meningitidis, e la chemioprofilassi antimicrobica dovrebbe essere usata se le lacune nelle procedure di biosicurezza portano all’esposizione all’organismo.

Lettura consigliata

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• Progetto di vaccino contro la meningite icona esterna
• PATH icona esterna
• WHO IVB 6Dic2011 – MenAfriVac launchexternal icon
• WHO AFRO 6Dic2011 – Lancio di MenAfriVac
• Nuovo vaccino rivoluzionario per la meningite destinato ad eliminare le epidemie mortali in AfricaIcona esterna

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